我國農村家庭醫生簽約服務老年人健康管理實踐影響因素：一項范圍綜述

【摘要】 背景 以家庭醫生簽約服務為載體的健康管理服務是我國農村老年人實現健康老齡化的必要途徑，而該項服務在實踐中受到多種因素影響。目的 對影響我國農村家庭醫生簽約服務老年人健康管理實踐的因素進行范圍綜述，為提高該項服務的可及性和有效性提供參考依據。方法 于2023年1—4月，遵循范圍綜述報告規范清單，于Web of Science、PubMed、Embase、Medline、CINAHL、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網和中國生物醫學文獻數據庫檢索有關家庭醫生簽約服務老年人健康管理的文獻，檢索時限為建庫至2022-12-31。根據納入和排除標準，基于社會生態學模型審查、總結和分析影響農村家庭醫生簽約服務老年人健康管理實踐的因素。結果 共納入27篇文獻，提取了與農村家庭醫生簽約服務老年人健康管理相關的個人、人際、組織、社區及政策5個層面的影響因素。結論 農村家庭醫生簽約服務老年人健康管理實踐受到多層面、多因素影響，推動農村地區簽約服務老年人健康管理發展需綜合考慮其影響因素，明確各責任部門、主體的權利和義務，合力促進以家庭醫生簽約服務為載體的健康管理服務提質增效。

【關鍵詞】 全科醫生；家庭醫生簽約服務；鄉村衛生服務；老年人；人口健康管理

【中圖分類號】 R 192.3 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0521

Influencing Factors of Health Management Practices for Older Adults Contracted by Family Doctors in Rural Areas of China：a Scoping Review

LIU Haiyan，NING Yanhua*，KONG Weijuan，GUO Yahong，SHI Jing，LIU Lingna，LYU Xiongxiong，LI Meiman

School of Nursing，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China

*Corresponding author：NING Yanhua，Professor；E-mail：nyhl_ning@126.com

【Abstract】 Background Health management based on family doctors' contract service is an essential approach for promoting healthy aging for rural older adults in China，yet its implementation is influenced by various factors. Objective To summarize influencing factors of health management for older adults contracted by rural family doctors in China，providing the basis of reference for the accessibility and effectiveness. Methods From January to April 2023，the PRISMA-ScR checklist was used. Studies on health management by family doctor contract service were searched from databases of Web of Science，PubMed，Embase，Medline，CINAHL，CNKI，Wanfang Data，VIP，and CBM from inception to December 2022，and enrolled according to the inclusion and exclusion criteria. Relevant data were extracted，collected，summarized and reported guided by the Social Ecological Model. Results A total of 27 articles were included. We extracted 5 levels of influencing factors related to health management for older adults by family doctors contracted service in rural areas，including individual，interpersonal，organizational，community and policy. Conclusion The implementation of health management for older adults contracted by rural family doctors is influenced by multiple factors. To promote the development of health management for older adults in rural areas，it is necessary to comprehensively consider these influencing factors，clarify the rights and responsibilities of relevant departments and parties，and jointly promote the improvement of the quality and efficiency of health management services based on family doctor contract services.

【Key words】 General practitioners；Contracted family doctor services；Rural health services；Aged；Population health management

家庭醫生簽約服務是以家庭醫生團隊為核心，向簽約居民提供綜合、連續的基本醫療服務、公共衛生服務和健康管理服務的新型契約式醫療衛生服務模式，旨在合理、有效利用基層醫療衛生資源，優化醫療服務供給模式，重視人民群眾健康管理，解決醫療服務供給資源不均的難題［1］。推行家庭醫生簽約服務是深化醫藥衛生體制改革、推進分級診療體系建設的重要舉措［2］。老年人健康管理服務是國家根據經濟社會發展狀況，在人口老齡化態勢下針對老年人健康需求特點設計服務內容并提供實施的一項基本公共服務，是維護老年人健康的第一道屏障［3］。國家衛生健康委員會在2018年發布的《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》［4］中明確提出對簽約居民開展健康狀況評估，在評估的基礎上制定健康管理計劃，以家庭醫生簽約服務為載體的健康管理成為發展醫療衛生事業的重要依托。農村人口老齡化程度嚴峻，醫療衛生服務已由疾病治療轉向健康管理［5-6］。雖然家庭醫生簽約服務在提供基本醫療服務、控制醫療費用及緩解醫療機構負荷等方面的成效初步凸顯［7］，但由于長期衛生資源配置薄弱，居民健康意識缺乏［8］，農村地區依然面臨著簽約利用失衡等政策落實和推進中的問題［9］，基于家庭醫生團隊的農村老年人健康管理實踐受到多重阻礙。社會生態學模型可用于解釋多層次的社會因素與健康之間的復雜聯系［10］，本文遵循范圍綜述報告規范清單（PRISMA-ScR）［11］進行范圍綜述，通過社會生態學模型的個人、人際、組織、社區和政策5個層面分析農村家庭醫生簽約服務老年人健康管理實踐的影響因素，為滿足農村老年人健康管理需求、提高農村家庭醫生簽約服務政策的可及性和有效性提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 確立研究問題

根據PCC原則：研究對象（population）、概念（concept）、情境（context）確立研究問題［12］。（1）研究對象：老年人。（2）概念：包括“家庭醫生簽約服務”和“健康管理”。其中“健康管理”是指在縣級醫院和鄉鎮衛生院指導下，以鄉村醫生為主體的家庭醫生團隊向老年人提供融合基本醫療、基本公共衛生服務和個性化服務為一體的健康管理與服務［13］。（3）情境：家庭醫生工作地點為鄉鎮衛生院或村衛生室，老年人居住在農村。具體研究問題如下：（1）農村家庭醫生簽約服務及健康管理現狀？（2）可能影響農村家庭醫生簽約服務老年人健康管理實踐的因素？

1.2 文獻納入與排除標準

在明確研究問題基礎上設定納入標準：（1）研究主題包括“家庭醫生簽約服務”和“健康管理”概念；（2）研究對象為充分發現可能影響農村家庭醫生簽約服務老年人健康管理的因素，根據本研究的PCC原則，研究包含農村老年人均被納入；（3）語種為中文或英文，研究類型不限。排除標準：（1）不符合PCC原則的文獻；（2）文獻類型為個案、綜述、系統評價、會議摘要的文獻；（3）無法獲取全文的文獻；（4）重復發表的文獻。

1.3 文獻檢索

于2023年1—4月，系統檢索Web of Science、PubMed、Embase、Medline、CINAHL、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網和中國生物醫學文獻數據庫自建庫至2022-12-31發表的文獻。預檢索后制定檢索策略并追蹤納入研究的參考文獻以保證文獻查全率。英文數據庫以Web of Science為例，檢索式為（（（TS=（rural）） AND TS=（family doctor OR family physician OR general practice OR general practitioner OR family practice）） AND TS=（aged OR elderly OR elderly people OR old people OR elder OR elders OR older adults OR aged people）） AND TS=（health management），“國家/地區”精煉為“PEOPLES REPUBLIC CHINA”。中文數據庫以中國知網為例，檢索式為SU=農村*SU=（'家庭醫生'＋'鄉村醫生'＋'全科醫生'）*SU=（'老年人'＋'老年'＋'老人'）*SU=健康管理。

1.4 文獻篩選及數據提取

采用EndNote X9軟件管理文獻，去除重復題錄。由2名研究生根據納入和排除標準獨立對文獻進行初步篩選，而后通讀全文進行文獻二次篩選并注明排除原因，意見分歧時經課題組討論后決定是否納入。最終納入的文獻由2名研究生分別使用課題組自制的文獻信息表獨立提取與研究問題相關的信息，內容包括第一作者，發文時間，研究設計，研究對象，影響農村家庭醫生簽約服務老年人健康管理的個人、人際、組織、社區及政策層面的因素。最后對文獻信息表進行交叉核對，內容存在分歧時與研究生導師討論以獲得一致結果。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

共檢索到1 461篇文獻，去除重復文獻后剩余1 451篇，閱讀題目和摘要初步篩選后剩余90篇，閱讀全文后排除不符合納入標準的文獻67篇，最終納入27篇文獻［9，14-39］，其中中文文獻24篇，英文文獻3篇。文獻篩選流程如圖1所示。文獻發表于2015—2022年，納入文獻基本信息見表1。

2.2 農村家庭醫生簽約服務老年人健康管理現狀

我國基于家庭醫生團隊實施健康管理服務的關注對象普遍聚焦于社區老年人［18-21，25，28-31，33-35，37］，面向農村老年人群體的相關研究相對較少［9，14-15，22-24，26-27，32，36，38］，高血壓、糖尿病等慢性病人群的健康管理是家庭醫生簽約服務的重點管理人群［15-16，20，24，28，30，38］，大部分留守家庭（尤其是空巢、隔代家庭）的簽約服務內容和頻次實現存在困難［26］。納入文獻從供方［22，35-36］、需方［9，14-21，24-25，27-28，31-32，34，37-39］和供需雙方［23，26，29-30］視角對家庭醫生簽約服務政策實施情況進行了調研和分析，服務模式包括鄉村醫生個人服務形式、村衛生室服務形式及鄉鎮衛生院和村衛生室所組建的服務團隊3種模式［36］。簽約服務存在“唯數量”“人情簽約”［22］、“軟簽約”“簽而不約”［23］、工作浮于表面［15］等現象，對簽約效果并沒有實際干預措施［15］，因此導致的簽約問題影響著健康管理實踐發展。個性化服務、家庭病床服務和上門服務是家庭醫生健康管理服務的主要內容［18］，但老年人對簽約服務質量認知和期望之間存在差距［38］，很多健康需求尚未滿足［34］，健康管理供需錯配問題突出［17］。

2.3 農村家庭醫生簽約服務老年人健康管理實踐的影響因素

2.3.1 個人層面的因素

2.3.1.1 農村老年人的個人特征影響健康管理服務：農村老年人視角下，家庭醫生簽約服務的健康管理常受到個體年齡［9，14，18-19，22-23，27，30，34，36，38］、認知［9，15，17，21-22，24-27，29-33］等因素影響。

第一，年齡因素。研究表明，年齡越大的老年人對健康需求越高，家庭醫生簽約服務需求意愿高［18-19，21，23，26］，高齡老年人的健康管理需求率是低齡老年人的1.36倍［18］，通過家庭醫生服務進行健康體檢的依從性和利用度也更高［14］。老年人隨著年齡增加導致身體功能下降，患病風險隨之增加［18］，影響健康狀況。患有疾病的村民簽約家庭醫生服務的主要目的在于慢性病管理，其健康狀況與家庭醫生利用情況呈負相關［9，23，33，38-39］。慢性病患者就醫意識強，能夠更好地利用家庭醫生服務進行健康體檢［14］，失能程度越高越能更大程度地利用簽約服務使其健康狀況獲益［18］。然而也有學者指出，年齡增加導致農村居民對簽約制度的認知程度下降，影響簽約意愿［27］。鄉村醫生作為農村家庭醫生團隊的主力［32］，服務能力尚不能滿足村民健康管理需求，年齡越大的老年人對其服務質量的滿意度低［22，38］，是否采用家庭醫生服務進行健康管理也易被質疑。

第二，認知因素。在政策認知上，大多數村民對健康管理的知悉程度停留在“聽說過，具體不清楚”的狀態，影響健康管理的可接受度和實施難度［31］。41%的村民不了解家庭醫生服務政策，已簽約村民中有50%受訪者“簽而不知”，甚至在接受過該服務后仍不了解服務內容［9］。失能、留守家庭的村民由于行動受限或醫療衛生機構可及性不高阻礙了政策認知，而對家庭醫生服務的認知程度是影響服務利用的首要因素［25-26］。在自身健康認知上，老年人的疾病認知程度影響家庭醫生實施健康管理［24，30］。例如，高血壓患者對疾病嚴重性和簽約后的健康管理服務質量認知影響續簽意愿［24］。

除上述因素外，健康管理態度和主動性［17，22，26］、個人或家庭經濟收入［18，22-23，26-27，37-39］、學歷［23，33，37，39］、體育活動［14，27］等也不同程度地影響著農村家庭醫生簽約服務開展，影響老年人健康管理。農村居民健康管理態度較為消極，常作為政策被動接受者接受單項服務，主體意識不強，影響其健康管理的主動性，留守家庭村民甚至認為納入家庭醫生簽約服務重點管理人群“無所謂或不需要”［17，22，26］。收入差異造成農村居民健康管理服務利用的不平衡［37］，因而負向影響居民對家庭醫生簽約服務的滿意度，或通過了解程度的中介效應影響簽約意愿［27］。收入越高，健康管理服務需求越高，對于家庭醫生簽約服務的接受度和滿意度也越高［18，22-23，26，39］，低收入人群（尤其是留守家庭）由于勞動力和健康能力缺乏易陷入“貧病循環”。此外，學歷是造成居民健康服務利用不平等的關鍵因素［37］，影響家庭醫生服務簽約和支付意愿［23，33，38-39］，從而影響個性化健康管理實踐。農村居民對簽約服務個性服務包的利用需求低，小學及以下學歷者偏好費用低的基礎包［23］。還有研究顯示，平時參加體育活動的農村老年人簽約意愿強［27］，健康體檢利用度好［14］。

2.3.1.2 家庭醫生服務團隊影響健康管理服務：家庭醫生的專業素質［9，17，22，28，30，32，36，38］、服務質量［9，17，22，24-25，27，30，35-38］、醫生數量［9，17，20，22-23，26，29-30，33-37］和工作負擔［30，32-33，35，37］等因素影響農村居民簽約意愿，健康管理服務無法充分落實。

第一，團隊專業素質偏低。在農村，家庭醫生團隊包括鄉村醫生、鄉鎮衛生院醫務人員和縣級醫院醫

生［33］。一項農村家庭醫生實效調研顯示，受訪村民對于醫生的專業水平持懷疑態度，與服務態度和便利程度相比，村民對醫生專業水平的滿意度最差［9］。鄉村醫生是農村提供簽約服務的直接責任主體，既包括有行醫資格的鄉村醫生，也有未取得行醫資格的衛生員，整體學歷較低，很多由赤腳醫生轉變而來，并未接受過正規的醫學教育，僅有 11.8% 的鄉村醫生滿足大專學歷，醫生隊伍專業素質較低，全科醫生及優秀人力資源匱乏［17，22，32，36］。與此同時，農村家庭醫生的主要工作是提供公共衛生服務或在醫療服務中開藥，在一定程度上沒有反映診療技術水平，且鄉村醫生老齡化嚴重，依托短時間的在職培訓效果也并不理想，使其專業素質提升陷入不良循環［22，38］。

第二，團隊醫生數量不足。由于農村工作環境艱苦、部分鄉村醫生取得了執業（助理）醫師或取得城市戶籍在數據統計時被剔除等原因，鄉村醫生人力資源配置不足且流失嚴重，更具工作勝任力的全科醫生數量短缺甚至缺失，鄉鎮衛生院醫師和護士的作用未能有效體現。來自衛生健康統計年鑒的數據顯示，2011—2019年平均每村衛生室鄉村醫生和衛生院數量逐年下降，基層人力資源不足直接影響了農村居民獲得公平的健康管理服務，勢必影響簽約服務實踐效果［22］。

第三，服務質量不盡如人意。研究表明，2020年家庭醫生簽約服務質量均未能達到簽約居民期望水平［24］。

雖然部分村民享受到了家庭醫生服務帶來的健康管理便利，但綜合服務質量有待加強，供需匹配差異是現存最大問題。由于政策宣傳和認知不足等原因，村民接受家庭醫生簽約服務的頻率也比較低，導致簽約服務提質增效難以順利推進［9］。

第四，醫生工作負擔繁重。94.8%的家庭醫生表示實施家庭醫生制度后，工作量增加，58.5%表示要完成現有工作量有點困難，30.1%表示現有的工作量不能承受［33］。因為簽約服務與基本公共衛生服務信息平臺不統一，鄉村醫生重復性工作增加［36］，再加上待遇較差，醫生會有敷衍了事的態度［32］，影響健康管理服務實施效果。

年齡［22，30，36］、地域［36，38］、待遇［32-33］等因素也使家庭醫生團隊開展健康管理服務受到限制。鄉村醫生隊伍中，46～65歲者占57.9%［36］，老齡化趨勢明顯，60歲及以上的比例達27.2%，嚴重威脅農村健康服務網底安全［22］。慢性病管理服務人員年齡雖趨于年輕化，但暴露出臨床工作經驗上的不足［30］。另外，當前我國鄉村醫生按服務人口或行政村配置，忽視了不同地區行政區劃分的地域范圍和地理環境［40］，導致西部地區醫生服務半徑大，形成了西部地區鄉村醫生數量相對缺乏、東部地區相對過剩的不均衡狀態［36］。其次，由于地域差異，經濟發展和地理位置優勢薄弱的地區其衛生醫療資源配置可能也較為薄弱，家庭醫生培訓和初級保健建設發展因此受限［32，38］。此外，鄉村醫生經濟權益保障不足導致工作動力缺乏，而收入對工作積極性影響最大［22，32］。

2.3.2 人際層面的因素：家庭結構［15，26］、家庭功能［19，24-26］、家庭支持［19，26，30］等因素是影響農村家庭醫生簽約服務健康管理實踐的人際因素。首先，家庭結構通過影響家庭功能和家庭支持影響簽約服務，最終影響健康管理。農村空巢、隔代家庭較多，不完整的家庭結構和不健全的家庭功能將對老年人的治療依從性產生影響［15］，家庭功能中度障礙或不足的老年人對簽約服務需求更高［19］。留守家庭的子女、父母、夫妻等家庭核心角色缺失，缺損的家庭結構進一步影響家庭功能，家庭所承載的溝通、情感、問題解決、行為等家庭功能因此開始弱化，健康管理的依從性受到顯著影響［15，19，26］。其次，在中國特有的“人情—面子”等熟人社會結構使居民能夠較快地簽訂服務協議，但隨著熟人社會逐漸向陌生人社會轉變，社區對居民履約的約束力減弱［17］，影響健康管理實施效果。

2.3.3 組織層面的因素：在組織水平上，農村家庭醫生簽約服務健康管理的影響因素集中體現在簽約服務多元主體間的信息阻滯［25-26，30-31，33，36，38］和協作不暢［22，28，30，38］。其一，信息阻滯。調查顯示，51.8%的家庭醫生認為當前的信息系統不完善［33］。農村交通和信息化相對較差，信息化建設緩慢，各部門之間相對孤立，老年人的健康檔案缺乏有效的社區和社區組織間的共享機制。健康檔案作為健康管理的重要依據，不能有效共享，導致社區和衛生服務中心的交流不足，使得家庭醫生簽約和服務利用困難，也無法以此為載體實施健康管理［26，31，33］。其二，協作不暢。按照家庭醫生簽約服務政策設計，縣級醫院、鄉鎮衛生院有責任幫扶村衛生室提高簽約服務能力，而實踐中各機構間存在著利益沖突的競爭關系，并非不同等級醫院間的分工協作關系［22］，因此多元主體參與意識不強［30］，沒有建立有效協作途徑，雙向轉診服務實施困難［28，38］。

2.3.4 社區層面的因素：影響農村家庭醫生簽約服務健康管理實踐的社區因素有社區政策宣傳落實不到位［22，24-27，31，33］、衛生資源配置措施缺失［9，17，24，26，28，38］和責任部門設置及服務監督缺失［9，31，32］等。

政策宣傳落實不到位是影響家庭醫生簽約服務開展健康管理的首要因素。第一，政策宣傳不到位。有58.27%的農村居民的所在村沒有宣傳過家庭醫生簽約服務，有宣傳過簽約政策的所在村有59.63%的村民有簽約意愿，而未宣傳過相關政策愿意簽約的村民僅占43.78%［27］，76.7%的家庭醫生認為政策宣傳力度不夠［33］。與此同時，健康管理宣傳也不到位。良好的健康管理文化氛圍有利于健康管理的推行。社區常開展文娛表演或便民類老年群體照料服務，專門針對健康管理的宣傳相對較少，遠不能滿足老年人日益增長的健康管理需求，營造更好的老年人健康管理文化氛圍十分必要［31］。第二，政策落實不到位。社區在預約服務、轉診服務及健康管理項目實施等各方面的作用都有待加強［24，31］。政策早期推廣時過分強調簽約率，長期以來會出現“被動簽約”“人情簽約”“任務簽約”等問題，家庭醫生難以保質保量完成服務內容，農村居民健康權利實現則不充分［22］，一旦出現服務感知和期望之間的偏差時則易產生醫患矛盾，“簽而不約”的情況也隨之而來［25］。

當前社區衛生資源配置緊缺，難以滿足居民日益增加的健康管理需求［17］，主要表現為藥品供應不全和醫療設備不足［23-24］，這可能是農村簽約服務質量不佳的重要因素［38］。研究指出，2020年用藥方案來源為家庭醫生的患者比例比2019年降低了5.6%，33.7%的患者有自購藥品行為，藥品供應種類和數量需進一步增加并推行慢性病長處方服務［24］。體檢服務是吸引村民簽約的亮點，但胃鏡、CT等設備尚未配備到位可能影響部分簽約服務供給質量和效率，血氣分析、CR影像和心電檢測等項目在部分鄉鎮衛生院也并未開展［26］，一些老舊器械無法使用，上門服務的便攜設備儀器配置不齊全導致上門服務相當有限，服務質量難以提升［28］。

在社區層面責任部門設置上，缺乏專門針對健康檔案管理、健康信息數據更新及整理的責任部門［31］。檔案管理越全面、健康知識教育力度越大、合理用藥指導越普及，村民健康管理落實越好［9］。家庭醫生簽約服務由社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院督導實施和管理，實際工作中鄉鎮衛生院契約責任模糊，上級部門對家庭醫生管理松散，重在關注工作任務完成度，缺少對醫療服務質量的監管［22，32］。

另外，社區提供的健康管理服務項目的數量對老年人參與基本醫療的情況有較大影響［18］，但社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的工作量較為飽和，新增家庭醫生服務的工作增加基層的工作負擔［29］，任務量、工作強度、壓力程度是家庭醫生職業倦怠的主要原因［41］，然而鄉鎮衛生院等管理機構在實際工作調動中并未充分考慮鄉村醫生的工作時間［36］。

2.3.5 政策層面的因素：影響農村家庭醫生健康管理服務的因素主要見于政策頂層設計方面的因素［9，16-17，22-23，25-26，28，35，37-38］、政策管理機制方面的因素［22，25，37］、人才培養和激勵機制方面的因素［17，22，25，31，33，37］和政府衛生財政投入方面的因素［22，25，31，35，37］等。

2.3.5.1 政策頂層設計方面的因素：一是家庭醫生簽約服務現行政策對簽約服務具體內容的可操作性不足。現行政策大多以指導性、綱領性的意見為主，未對簽約服務職能定位、服務性質、服務內容、籌資及付費方式等進行明確規定，普遍缺乏地方特色及操作性強的配套方案，且由于現行政策及相關規范性文件缺乏法律載體，運行模式無法滿足實踐需求［22］。此外，政策內容供需匹配度不佳。家庭醫生服務利用度不高的很大一部分原因體現在簽約服務并非“剛需”［9］，欠缺社區居家養老思維［25］，農村居民自身認知和健康需求不同的因素導致老年人基層首診意愿低［17］，政策制度有效供給與老年人現實需求不匹配，履約后續監管政策缺失，因此在實踐中出現了較多老年人履約不佳、合約內服務未能執行到位的現象［25］。

二是政策質量目標并非因地制宜。政策目標具有可行性是政策順利執行的前提。實踐證明，當前過于理想化的家庭醫生簽約政策目標超出了大多數地方基層衛生機構的能力范疇。從早期的“簽約覆蓋率”要求到如今的“提質增效”目標，基層有限的服務能力導致非重點人群簽約服務后的獲得感不足，沒有探索出有效的服務供給方式并落實，實現全人群的健康管理服務面臨諸多挑戰，政策目標的可行性較低。另外，家庭醫生簽約政策的政策目標首先依據上海、北京等經濟發達的試點地區制定，經濟發展相對遲緩的農村地區并不適配既定目標，政策執行阻力也更大［17］。

三是政策對于居民的權利和義務保障不足。從我國農村家庭醫生簽約服務相關政策及各地簽約服務協議看，居民享有的權利和承擔的義務規定較為簡略，一定程度上影響了實施效果。一方面，政策層面未對簽約居民享有的契約權利如健康參與權利、獲得健康管理服務權利、質量監督權利等進行詳細的界定，簽約居民和醫生沒有建立實質性的服務關系，健康管理隨訪真實性不高，簽約服務供給嚴重不足，居民的健康需求不能有效傳達至政府決策者，其享有的健康契約權利常流于形式；另一方面，政策層面對簽約居民承擔的義務強調不足，如生病時尋求家庭醫生進行治療或轉診、主動配合家庭醫生進行自我健康管理、主動提升健康素養等義務在我國農村家庭醫生簽約服務相關政策及各地簽約服務協議中很少涉及，而義務的缺失不利于簽約服務發揮整體效能［22］。

四是配套政策不完善。有受訪者表示，相關配套政策缺乏是家庭醫生居家護理服務開展的主要障礙之一，沒有統一規范的居家護理服務與流程使得家庭醫生上門服務承擔的風險較大［28］。雖然我國家庭醫生簽約政策執行具有良好的政治、社會環境基礎，對老年人簽約服務高度重視，但是在經濟環境和法律環境方面支持力度不足。經濟環境方面，家庭醫生簽約服務的資金保障不足，法律環境方面缺乏針對家庭醫生簽約服務的法律法規［17］，家庭醫生及簽約居民契約雙方權益的落實得不到法律保障［22］。與此同時，配套的醫療保險政策不夠完善。全民醫療保險在農村地區衛生服務的有效利用上發揮了重要作用［42］。有研究指出，雖然97.07%的居民已購買醫療保險，但其中仍有52.09%的居民不愿簽約家庭醫生服務［27］。醫療保險尚未全面覆蓋居家護理服務，居民礙于無法報銷的經濟負擔對簽約服務的接受意愿不高［28］。此外，家庭醫生中仍有不少鄉村醫生沒有參加城鎮職工基本養老保險，養老處于尷尬境地，基于簽約制度的健康管理服務也因此受到影響［22］。

2.3.5.2 政策管理機制方面的因素：第一，多元主體責任模糊。政府、鄉鎮衛生院、家庭醫生、農村居民四方的權責不明確，各部門都存在本位主義思想，缺乏監督與問責機制以及合作理念。雖然《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》（國衛基層發〔2022〕10號）和《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》（國衛基層發〔2018〕35號）對各部門責任做出原則性規定，但未清晰界定如何履職、合作以及配置醫療資源。從我國農村家庭醫生簽約服務相關政策及各地簽約服務協議看，居民享有的權利和承擔的義務的規定也較為簡略。一方面未對簽約居民享有的契約權利進行詳細地界定，另一方面對簽約居民承擔的義務強調不足，以致簽約服務運行困難［22，28］。

第二，簽約服務績效評價體系偏誤，主要有以下幾方面因素：一是考核評價主體缺乏公正性，沒有獨立、客觀的第三方考核，服務需方的居民簽約服務體驗常被忽略，供方的家庭醫生的收入與服務脫節，經費補助標準、用途、撥付進展等方面的清晰度、透明度不夠；二是考核指標設置缺乏科學性，考核指標較少且缺乏統一標準，考核內容重數量輕質量，依據家庭醫生填寫健康檔案等評價方式浮于表面，對健康管理的實施效果幾乎未做考核，且縣級衛生行政部門、鄉鎮衛生院及其他檢查組到村衛生室檢查時各有其標準，考核指標層層加碼，家庭醫生疲于應付，健康管理效率和質量不高［22］；三是激勵機制不健全，基層醫生學歷提升渠道狹窄且學習合作機制不成熟，考核體系中懲罰條款較多又導致服務激勵性不足，不利于提高家庭醫生工作積極性與服務質量［22，25］。

第三，財政投入缺乏。很多學者認為，目前家庭醫生簽約服務制度未達到預期效果，簽約服務籌資不足是根源之一［22］。財政經費不足導致簽約吸引力不足，農村地區資源投入和分配不均，全科醫生注冊數不達標，醫療服務質量不高［25，38］。雖然有不同數額的專項資金撥付用于農村居民健康管理，但由于農村服務半徑大，上門服務成本高，用以激勵醫生上門服務的專項資金支持相對缺乏，影響簽約政策的可持續性［29，32，34］。

3 討論

3.1 農村家庭醫生簽約服務老年人健康管理實踐受多層面、多因素影響

基于社會生態學模型分析發現，農村家庭醫生簽約服務老年人健康管理受到多層面、多因素影響，且部分因素與層面之間存在交互關系，共同影響著農村老年人健康管理服務。相較于城鎮居民，農村老年人受教育水平低，健康素養差別大，“重治療輕預防”“諱疾忌醫”等傳統觀念依舊存在，因此自我管理的主動性低，影響家庭醫生簽約服務接受度［17，33］。年齡因素在農村老年人家庭醫生簽約服務意愿上的相關研究結果并不一致。一方面，年齡增加導致的慢性病患病率上升問題增加了老年人對于健康管理服務的需求，增強簽約意愿；另一方面，年齡增加又影響著老年人對政策的認知，導致簽約及履約受阻。但有研究表明，農村老年人從村醫、村干部和社區醫務人員處獲得了更多相關資訊［9，25，28，30］，

隨著政策逐步推進，家庭醫生簽約服務質量在可及性、連續性等維度的評分有所上升［37］，可見年齡導致的簽約意愿差異可通過改善認知來消除。

完整的家庭結構不僅有利于獲取經濟收入以保證家庭健康平衡，也有利于家庭成員互相照顧扶持［26］。家庭支持是有效開展慢性病管理的前提，慢性病患者的長期照護壓力使照護者的身心壓力增加，導致照護者給予的可持續支持力度不足［30］，對家庭醫生簽約服務的需求更高［19］。農村留守家庭尤其空巢老人是健康脆弱群體，需要家庭醫生簽約服務彌補健康管理［26，39］，家庭支持應為家庭醫生簽約服務老年人健康管理保駕護航。因此，多措并舉進行政策宣傳和健康教育來改變農村老年人的固有認知，切實考慮年齡、收入、家庭支持等個人及人際層面的困境和利益，使簽約服務方便、有效且連續是農村老年人健康管理服務順利開展的前提。

農村家庭醫生團隊構成有其特殊性，以鄉村醫生為主要的“健康守門人”，其數量不足和專業素質水平偏低的現狀影響了農村老年人服務感知，阻礙健康管理服務發展。護理專業技術人員相較于醫生團隊更為充裕，可作為鄉村醫生配備不足的補充，在家庭醫生簽約團隊中也更愿意承擔疾病健康管理責任［22，43］，應合理制定工作方案，將護理人員納入家庭醫生團隊，充分發揮護士角色在健康管理中的作用。

3.2 農村家庭醫生簽約服務老年人健康管理發展需多元主體協同發力

農村醫療衛生資源有限，為全面覆蓋重點人群，社區及組織層面需優化各項資源配置，集中資源優先向具有現實需求的農村重點人群提供簽約服務［26］。信息化手段實現了數據的互聯互通，有助于通過醫療機構聯合服務提高居民對社區醫療的認可度［30］，然而農村簽約服務系統和健康管理系統非一體化，健康檔案無法互聯互通，無論在基層首診還是上級轉診中，服務的供需雙方對“互聯網+醫療”的便利性體驗不足，且各部門之間責任劃分模糊，缺乏良性合作，甚至存在利益沖突引發的不良競爭，上級部門的幫扶作用也未能積極發揮，導致基層醫療衛生機構勢孤力薄。鑒于此，責任部門須打破信息阻滯，厘清多元主體間復雜的契約關系，建立有效的利益分配機制，調動各級醫療機構積極性，強化基層首診質量，貫通雙向轉診通道，促進資源縱向流動，合力提升家庭醫生簽約服務質量［38］。

3.3 農村家庭醫生簽約服務老年人健康管理服務仍需優化政策頂層設計

為建成農村家庭醫生簽約服務長效發展機制，政策在頂層設計時必須統籌兼顧以求標本兼治。現有政策缺乏基于供需雙方簽約意愿與偏好的微觀實踐指導［23］，政策宣傳、推廣、實施及監管等較為粗放。例如，對重點人群的健康管理不夠精細，有償簽約服務對象尚未接受實質性服務，臨終患者的個性化服務也完全沒有開展，醫療服務整體效率較低［22］。因此，改善家庭醫生簽約服務運行的政策環境應重視供需雙方意見，從微觀層面制定相應指導及規范，設立適宜的工作目標，從關注“量變”轉向關注“質變”。政策宣傳上應突出簽約服務政策內涵，以促進農村老年人健康為導向強化其簽約服務和健康管理認知。政策配套上，明確家庭醫生和農村老年人供需雙方的權利和義務，保證鄉村醫生接受系統化培訓以提升團隊專業素質及服務能力，落實大學生鄉村醫生專項計劃［44］，同時完善服務考核評價體系，落實家庭醫生簽約服務的法律保障，并穩定財政補助保障農村家庭醫生勞動的經濟回報，增強基層醫療衛生機構就業吸引力，提高農村家庭醫生簽約服務在經濟、技術和效率等方面的可及性和連續性，營造良性循環的老年人健康管理的社會生態環境。

4 總結與展望

依托家庭醫生簽約制度實施農村老年人健康管理，有助于促進基層醫療衛生服務模式轉變，強化農村老年人群健康屏障。本研究基于社會生態學模型對農村家庭醫生簽約服務老年人健康管理的影響因素進行審查、匯總及分析，在個人、人際、組織、社區及政策5個層面揭示了影響農村簽約服務實踐的常見因素，簽約制度逐步走向成熟還應深刻理解“以居民健康為導向”的政策實質，綜合考慮各個層面的影響因素，采取多元主體通力合作不斷完善和優化政策制定、運行及管理，增強農村老年人通過家庭醫生簽約服務保障健康的獲得感。為充分發現影響農村家庭醫生簽約服務老年人健康管理的相關因素，本研究將包括農村老年人的相關文獻一并納入，可能在一定程度上擴大了研究主題范圍。今后應進一步聚焦農村地區老年人家庭醫生簽約制度各項服務的深入研究，探索更具針對性的簽約服務質量提升策略，推動農村老年人健康管理實踐向高質量、精細化發展。

作者貢獻：劉海燕負責本文構思與設計、研究資料的收集與整理、論文撰寫；寧艷花負責本文構思、質量控制及審核，對文章整體負責；孔維娟、郭亞紅負責本文資料的收集與整理；史晶、柳玲娜負責圖、表的繪制；呂兄兄、李美曼負責本文內容和格式的修訂。

本文無利益沖突。

劉海燕https：//orcid.org/0000-0003-1286-7149

寧艷花https：//orcid.org/0000-0002-4674-7543

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（收稿日期：2023-10-28；修回日期：2024-04-16）

（本文編輯：王世越）