基層全科醫(yī)生常見病診療能力現(xiàn)狀與能力提升需求調(diào)查

【摘要】 背景 建立基層衛(wèi)生“守門人”制度，實(shí)現(xiàn)基層首診、有序分流是落實(shí)分級(jí)診療制度的關(guān)鍵，而實(shí)施基層首診的關(guān)鍵在于基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍能力建設(shè)。目的 了解湖南省基層全科醫(yī)生的常見病診療能力、轉(zhuǎn)診和循證實(shí)踐能力現(xiàn)狀，并了解其能力提升培訓(xùn)的需求，為開展以需求為導(dǎo)向的培訓(xùn)提供依據(jù)。方法 2023年4—5月采用便利抽樣的方法，選取近5年在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院參加過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的基層全科醫(yī)生為調(diào)查對(duì)象，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，包括基本信息、常見病診療能力的自我評(píng)價(jià)、循證實(shí)踐能力的自我評(píng)價(jià)、能力提升的需求四個(gè)部分，利用“問(wèn)卷星”平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，采用描述性分析方法對(duì)結(jié)果進(jìn)行呈現(xiàn)和描述。結(jié)果 共收集到來(lái)自湖南省各個(gè)地級(jí)市、自治州的337份有效問(wèn)卷，其中128份來(lái)自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，209份來(lái)自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的性別、年齡、職稱、基層工作年限、編制情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。調(diào)查結(jié)果顯示，75.1%（253 /337）的基層全科醫(yī)生認(rèn)為自己具備基層常見病的診療能力；16.6%（56/337）的醫(yī)生表示對(duì)某些疾病能力欠缺，這些疾病的前六位為抑郁［89.3%（50/56）］、壓力性尿失禁［69.6%（39/56）］、癡呆［66.1%（37/56）］、腦卒中［53.6%（30/56）］、共病［51.8%（29/56）］、結(jié)核［46.4%（26/56）］，結(jié)果在社區(qū)全科醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生中相似。71.8%（242/337）的基層全科醫(yī)生表示對(duì)轉(zhuǎn)診規(guī)范和流程不夠熟悉。73.0%（246/337）的醫(yī)生表示對(duì)循證醫(yī)學(xué)不夠了解，85.8%（247/288）的基層全科醫(yī)生表示循證醫(yī)學(xué)在日常診療中的應(yīng)用有限。77.2%（260/337）的醫(yī)生對(duì)基層常見病的診療指南不夠了解；90.8%（306/337）的醫(yī)生在決策困難時(shí)一般不會(huì)選擇查找指南，其原因主要是認(rèn)為指南不能解決復(fù)雜的病情［50.0%（153/306）］、不清楚獲取指南的操作［43.1%（132/306）］和來(lái)源［34.3%（105 /306）］等；目前獲取診療指南的渠道主要是微信公眾號(hào)平臺(tái)［72.5%（237/327）］、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)［50.2%（164/327）］。97.0%（327/337）的基層全科醫(yī)生對(duì)能力提升的培訓(xùn)有需求，并提出應(yīng)根據(jù)基層需求個(gè)性化開展培訓(xùn)［60.8%（205/337）］；期望的途徑主要是上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修［71.3%（233/327）］和高診療能力的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培訓(xùn)［56.3%（184/327）］；期望的培訓(xùn)項(xiàng)目主要是常見疾病［78.0%（263/337）］和多病共存［69.4%（234/337）］的規(guī)范診療和轉(zhuǎn)診。結(jié)論 湖南省基層全科醫(yī)生中大多數(shù)認(rèn)為自己具備基層常見病的診療能力，但對(duì)抑郁、壓力性尿失禁、癡呆、腦卒中、共病、結(jié)核等疾病的診療能力相對(duì)欠缺；大多數(shù)醫(yī)生規(guī)范轉(zhuǎn)診、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐、指南檢索和應(yīng)用等能力有待提高，提示這些可作為能力提升培訓(xùn)的側(cè)重項(xiàng)目。基層全科醫(yī)生對(duì)培訓(xùn)的需求較高，主要希望通過(guò)去高診療能力的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)，對(duì)基層常見疾病和多病共存的規(guī)范診療、轉(zhuǎn)診培訓(xùn)有較高需求，具體的培訓(xùn)方式和內(nèi)容可在廣泛了解基層需求后根據(jù)實(shí)際情況制定。

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)學(xué)；基層衛(wèi)生服務(wù)；全科醫(yī)生；診療能力；培訓(xùn)需求

【中圖分類號(hào)】 R 197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0621

Survey on the Status and Training Demands of Capabilities for Diagnosing and Treating Common Diseases of Primary Care General Practitioners in Hunan Province

LI Lingqi1，GAO Yinyan1，ZHANG Yuqin2，SUN Dingkui1，WU Xinyin1，ZHANG Weiru2*

1.Xiangya School of Public Health，Central South University，Changsha 410000，China

2.Department of General Practice，Xiangya Hospital，Central South University，Changsha 410000，China

*Corresponding author：ZHANG Weiru，Professor/Chief physician；E-mail：zhangwr@csu.edu.cn

【Abstract】 Background First contact in the primary care setting and the development of a gatekeeping system are crucial for the implementation of a hierarchical medical system. Additionally，the implementation of first contact in the primary care setting depends on the serving capacities of primary care practitioners. Objective This study aims to assess the capabilities of primary care general practitioners in diagnosing and managing common diseases，referral practices，and evidence-based practice；and to explore their training needs to inform demand-driven training programs in Hunan Province. Methods From April to May 2023，a convenience sampling method was used to recruit primary care general practitioners who participated in the residency training or general practitioner transfer training at Xiangya Hospital，Central South University. A self-developed questionnaire consisting of four sections was used，covering basic characteristics，self-assessment of the capabilities for common diseases diagnosis and treatment，and evidence-based practice，and demands for capabilities improvement. Questionnaire Star platform was used to collect data，and descriptive analysis was used to present the results. Results A total of 337 valid questionnaires were collected from each prefecture-level city and autonomous prefecture in Hunan Province，with 128 coming from community health service centers and 209 from township health institutions. The differences in gender，age，professional title，years of service at the grassroots level，and staffing status between general practitioners in township health institutions and community health service centers are all statistically significant（Plt;0.05）. The results show that 75.1%（253/337）of participants consider themselves competent in the diagnosis and treatment of common diseases；16.6%（56/337）of participants reported a lack of competence in certain diseases，with the top six including depression［89.3%（50/56）］，stress incontinence"［69.6%（39/56）］，dementia［66.1%（37/56）］，stroke［53.6%（30/56）］，co-morbidities［51.8%（29/56）］and tuberculosis［46.4%（26/56）］. These findings consistent between community and township respondents. Furthermore，71.8%（242/337）of participants reported being unfamiliar with referral practices. 73.0%（246/337）of participants indicated limited knowledge of evidence-based practice，and 85.8%（247/288）of participants have limited use of evidence-based practice. Additionally，77.2%（260/337） of participants lacked sufficient knowledge of clinical practice guidelines；90.8%（306/337）of participants rarely consulted guidelines when facing decision-making difficulties，mainly because they felt guidelines could not address complex cases［50.0%（153/306）］，were unclear on how to search for guidelines［43.1%（132/306）］and the resources available for retrieving guidelines［34.3%（105 /306）］；participants mainly obtain the guidelines through the WeChat official account［72.5%（237/327）］ and databases such as the China National Knowledge Infrastructure ［50.2%（164/327）］. 97.0%（327/337）of participants expressed a demand for training to improve their capabilities，suggesting that training should be tailored to the specific needs of primary care institutions［60.8%（205/337）］；the preferred approaches are advanced training in higher-level hospitals［71.3%（233/327）］and primary care institutions with high diagnostic and treatment capabilities［56.3%（184/327）］；the preferred training programs are on standardized treatment of common diseases［78.0%（263/337）］and multiple coexisting diseases［69.4%（234/337）］. Conclusion The majority of primary care general practitioners in Hunan Province consider themselves competent in the treatment of common diseases，but some are relatively incompetent in diseases such as depression，stress urinary incontinence，dementia，stroke，co-morbidities and tuberculosis；the majority of participants need to improve their capabilities in standardized referral，evidence-based practice，retrieval and application of clinical practice guidelines，suggesting that these items could be focus of training. The primary care general practitioners have a high demand for training，they prefer to engage in advanced training in high level institutions，and training in standardized treatment of common diseases and multiple coexisting diseases is needed. The training programs should be individualized based on the demands of primary care institutions.

【Key words】 General practice；Primary health service；General practitioners；Capabilities of diagnosis and treatment；Training demands

全科醫(yī)生是居民健康的“守門人”，是提供基層醫(yī)療服務(wù)的核心力量。隨著我國(guó)人口老齡化形勢(shì)日益嚴(yán)峻、慢性病時(shí)代的到來(lái)以及居民對(duì)健康的需求趨于多樣化，對(duì)基層全科醫(yī)生數(shù)目的需求及其能力的要求均在增加。2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》，指出應(yīng)通過(guò)多種途徑加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)［1］。近年來(lái)，全科醫(yī)生隊(duì)伍快速壯大，2020年我國(guó)全科醫(yī)生總數(shù)為408 820人，較2016年增長(zhǎng)了95.53%［2］。但由于我國(guó)全科醫(yī)學(xué)起步較晚、人才培養(yǎng)體系和制度不完善，目前基層全科醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)和診療能力還有待提高，亟待加強(qiáng)基層全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)［3］。因此，本研究通過(guò)調(diào)查湖南省基層全科醫(yī)生的常見病診療能力和循證實(shí)踐能力現(xiàn)狀，并了解其關(guān)于開展全科培訓(xùn)提升其能力的需求，為進(jìn)一步開展以需求為導(dǎo)向、符合基層實(shí)際診療情況、有效提高全科醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的培訓(xùn)項(xiàng)目提供依據(jù)，以期促進(jìn)分級(jí)診療制度的落實(shí)和“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的實(shí)施。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究目標(biāo)人群是湖南省各個(gè)市、縣、鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生。2023年4—5月采用便利抽樣法選取近5年在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院參加過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)生為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）執(zhí)業(yè)范圍為全科；（2）在基層從事全科臨床工作≥1年；（3）同意參加本調(diào)查。根據(jù)公式［μα/22×p（1-p）］/δ2計(jì)算樣本量，參考遼寧省全科醫(yī)生能力提升需求率（p）為72.3%［4］，α=0.05，μα/2=1.96，δ為容許誤差取5%，計(jì)算得所需樣本量為302，考慮10%的無(wú)應(yīng)答率，最終確定樣本量為332。研究對(duì)象均知情同意，本研究已通過(guò)中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院倫理委員會(huì)審批（倫理審批號(hào)：XYGW-2022-108）。

1.2 調(diào)查工具及方法

本研究采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，采用“問(wèn)卷星”平臺(tái)進(jìn)行發(fā)放，將調(diào)查問(wèn)卷的鏈接發(fā)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的微信交流群中，由調(diào)查對(duì)象自行填寫完成。問(wèn)卷包括四個(gè)部分：（1）基本信息，包括性別、年齡、文化程度、職稱、工作年限、編制；（2）常見病診療能力的自我評(píng)價(jià)，包括是否具備基層常見疾病診療能力、尚不具備診療能力的疾病以及轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀；（3）循證實(shí)踐能力的自我評(píng)價(jià)，包括對(duì)循證醫(yī)學(xué)和診療指南的了解和應(yīng)用情況；（4）能力提升的需求，包括期望的培訓(xùn)途徑和項(xiàng)目，以及相關(guān)的其他開放性建議。

1.3 資料收集及質(zhì)量控制

本研究通過(guò)線上調(diào)查進(jìn)行，參與者根據(jù)指引自行完成填寫。填寫前，調(diào)查員在微信群中詳細(xì)說(shuō)明調(diào)查目的及填寫注意事項(xiàng)，并對(duì)參與者在填寫過(guò)程中出現(xiàn)的疑問(wèn)給予及時(shí)解釋和指導(dǎo)。問(wèn)卷回收后，調(diào)查員對(duì)收集到的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行數(shù)據(jù)核查，剔除了有明顯錯(cuò)誤、選項(xiàng)一致性過(guò)高，以及填寫時(shí)間lt;100 s的無(wú)效問(wèn)卷，以確保數(shù)據(jù)的有效性和準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)比較不同類型衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的研究對(duì)象基本情況之間的差異。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查共收集到來(lái)自湖南省的各個(gè)地級(jí)市、自治州的337份問(wèn)卷，有效率為100.0%。其中128份來(lái)自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，209份來(lái)自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的性別、年齡、職稱、基層工作年限、編制情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 常見病的診療能力情況

75.1%（253 /337）的基層全科醫(yī)生認(rèn)為自己具備常見疾病的診療能力；16.6%（56/337）的醫(yī)生表示對(duì)某些疾病診療能力欠缺，前六位為抑郁、壓力性尿失禁、癡呆、腦卒中、共病、結(jié)核。僅有28.2%（95/337）的基層全科醫(yī)生表示熟悉各種轉(zhuǎn)診流程和規(guī)范，大多數(shù)醫(yī)生表示在轉(zhuǎn)診過(guò)程中遇到困難，最常見的困難是不清楚何種疾病情形應(yīng)該轉(zhuǎn)診［71.8%（242/337）］，見表2。

2.3 循證決策能力情況

73.0%（246/337）的基層全科醫(yī)生表示對(duì)循證醫(yī)學(xué)的了解程度有限；85.8%（247/288）的基層全科醫(yī)生表示循證醫(yī)學(xué)的知識(shí)在日常診療中的應(yīng)用有限。77.2%（260/337）的基層全科醫(yī)生表示對(duì)基層常見病的臨床指南不夠了解；相關(guān)指南主要來(lái)自公眾號(hào)平臺(tái)［72.5%（237/327）］；74.3%（243/327）的基層全科醫(yī)生認(rèn)為現(xiàn)有指南存在不好理解的情況；59.0%（193/327）的基層全科醫(yī)生基本遵循指南進(jìn)行臨床診療，30.3%（99/327）的基層全科醫(yī)生主要根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)診療。在決策困難時(shí)，90.8%（306/337）的基層全科醫(yī)生表示不會(huì)選擇查找診療指南，其中，有半數(shù)基層全科醫(yī)生［50.0%（153/306）］認(rèn)為指南不能解決復(fù)雜的病情，其次是不清楚獲取指南的來(lái)源［34.3%（105 /306）］和操作［43.1%（132/306）］。具體情況見表3。

2.4 提升診療能力的需求情況

97.0%（327/337）的基層全科醫(yī)生有診療能力提升的需求。主要是希望外出進(jìn)修，71.3%（233/327）的基層全科醫(yī)生希望去上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，56.3%（184/327）的基層全科醫(yī)生希望去具備高診療能力的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；選擇在線課程的［46.5%（152/327）］多于線下課程［39.1%（128/327）］。基層全科醫(yī)生認(rèn)為最需要的是基層常見疾病［78.0%（263/337）］和多病共存［69.4%（234/337）］的規(guī)范診療和轉(zhuǎn)診培訓(xùn)；60.8%（205/337）的基層全科醫(yī)生認(rèn)為可由專業(yè)的培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)實(shí)地了解基層情況后，制定符合實(shí)際需求的培訓(xùn)內(nèi)容。具體情況見表4。

2.5 調(diào)查對(duì)象關(guān)于提升診療能力培訓(xùn)的建議

將調(diào)查對(duì)象在開放框中自由提出的關(guān)于培訓(xùn)的建議整理為四個(gè)方面：培訓(xùn)形式、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間和其他建議，具體情況見圖1。

3 討論

3.1 增加基層全科醫(yī)生儲(chǔ)備量

本研究顯示湖南省基層全科醫(yī)生以31～50歲為主，整體來(lái)說(shuō)鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生更年輕化，且社區(qū)中有10年以上基層工作年限的人員比例明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)，提示現(xiàn)在有更多的年輕醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)，這可能與國(guó)家開展的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)項(xiàng)目有關(guān)［5］。文化程度以大學(xué)本科為主，研究生水平的人才匱乏，這和山西省［6］和重慶市［7］的基層情況相似，說(shuō)明目前仍較難吸引高學(xué)歷人才到基層服務(wù)。而有研究指出，學(xué)歷是影響基層全科醫(yī)生崗位勝任力的重要因素［7］。為提升基層全科醫(yī)生整體學(xué)歷水平和服務(wù)水平，一方面可提高基層醫(yī)生的各項(xiàng)待遇來(lái)引導(dǎo)優(yōu)秀人才到基層工作，另一方面可建立學(xué)歷提升激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)在崗基層醫(yī)生通過(guò)各種形式提升自身學(xué)歷，并注重拓寬鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生的晉升渠道［8］。

3.2 提高基層全科醫(yī)生常見病診療能力和循證實(shí)踐能力

本次調(diào)查結(jié)果顯示，七成以上的基層全科醫(yī)生自我評(píng)價(jià)對(duì)基層常見疾病診療能力尚可，而對(duì)于抑郁、壓力性尿失禁、癡呆等疾病的識(shí)別、防控能力，以及腦卒中等急重癥、多病共存、結(jié)核等傳染性疾病的處理能力有待提高，并且社區(qū)醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的反饋相似，這不利于基層首診服務(wù)的實(shí)施。針對(duì)這一現(xiàn)狀，首先可考慮“人才下沉”措施；其次應(yīng)加大基層衛(wèi)生人才培訓(xùn)力

度，針對(duì)基層診療的薄弱環(huán)節(jié)，采取在崗培訓(xùn)、專項(xiàng)培訓(xùn)等有效措施進(jìn)一步提升規(guī)范診療能力。其次，要注重建立全科醫(yī)學(xué)理念，全專聯(lián)合培養(yǎng)提升診療能力。全科醫(yī)生在實(shí)際臨床工作中常需要面臨比專科醫(yī)生更為復(fù)雜的情況，而目前全科醫(yī)生培養(yǎng)的專科輪轉(zhuǎn)過(guò)程中通常僅依賴專科師資帶教，接受的知識(shí)相對(duì)零散、不系統(tǒng)，不能滿足臨床復(fù)雜情境中提供綜合性醫(yī)療服務(wù)的需求。為此，可采用“專科-全科”聯(lián)合教學(xué)的方式，通過(guò)理論授課、聯(lián)合教學(xué)查房、病例討論等形式，全面提高全科醫(yī)生的專科知識(shí)和綜合技能，同時(shí)拓寬視野，培養(yǎng)全科思維［9］。此外，可加強(qiáng)綜合醫(yī)院醫(yī)生和基層全科醫(yī)生之間的交流合作，建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療共識(shí)，以期促進(jìn)相關(guān)制度的落實(shí)［10］。

另外，由于目前設(shè)備、藥品、能力、經(jīng)驗(yàn)等欠缺，基層全科醫(yī)生對(duì)復(fù)雜疾病和急重癥的獨(dú)立處置能力不足，除提升診療能力之外，應(yīng)在診斷識(shí)別、緊急處置的基礎(chǔ)上及時(shí)做出轉(zhuǎn)診的決策，但調(diào)查結(jié)果顯示基層全科醫(yī)生規(guī)范轉(zhuǎn)診的情況不夠理想。針對(duì)這一現(xiàn)狀，政府部門應(yīng)持續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施，促進(jìn)二、三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成縱向合作，利用醫(yī)聯(lián)體等平臺(tái)進(jìn)行醫(yī)療資源的整合、共享，同時(shí)完善雙向轉(zhuǎn)診的考核、監(jiān)管、激勵(lì)機(jī)制［11］。針對(duì)分級(jí)診療實(shí)施過(guò)程中存在的數(shù)據(jù)“孤島”、轉(zhuǎn)診無(wú)序、聯(lián)動(dòng)脫節(jié)等問(wèn)題，可考慮利用基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)的互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療信息系統(tǒng)，促進(jìn)居民健康檔案的建立和使用，推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的落地；同時(shí)采用全專聯(lián)合診療模式，將二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專科醫(yī)生納入全科門診的工作中，做到在基層首診環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)分流，從而建立患者就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、康復(fù)和后續(xù)基層健康管理的一體化閉環(huán)道［12］。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，湖南省基層全科醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的了解不夠，這和趙雪雪等［13］對(duì)北京市的社區(qū)全科醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果相似。有研究指出，對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度越高，循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐情況越好［14］，而臨床循證實(shí)踐中最常見的則是臨床實(shí)踐指南的應(yīng)用。因此，開展循證能力培訓(xùn)來(lái)促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐非常必要。但目前基層全科醫(yī)生了解和利用指南的情況不理想，七成以上的基層全科醫(yī)生對(duì)指南不夠了解，僅一成左右的基層全科醫(yī)生會(huì)在決策困難時(shí)查找指南。鑒于目前我國(guó)的基層醫(yī)生自身知識(shí)和診療能力水平相對(duì)不高、基層的醫(yī)療資源相對(duì)缺乏、臨床工作與科研脫節(jié)、知識(shí)更新不夠及時(shí)等情況，參考臨床實(shí)踐指南進(jìn)行診療決策對(duì)減少不恰當(dāng)?shù)呐R床決策、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義［15］。

目前基層全科醫(yī)生更多的是通過(guò)公眾號(hào)推送來(lái)獲取指南，而由衛(wèi)生部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接下發(fā)指南的情況還不夠普及，雖然公眾號(hào)在一定程度上拓寬了獲取信息的渠道，但同時(shí)要求基層醫(yī)生對(duì)此類來(lái)源的信息有一定的鑒別能力。鑒于目前指南的方法學(xué)質(zhì)量參差不齊［16］，為確保指南具有較好的參考價(jià)值和基層適用性，由上級(jí)部門對(duì)指南進(jìn)行篩選后下發(fā)是提高基層工作效率的途徑之一，同時(shí)在培訓(xùn)中也應(yīng)該注重提高基層醫(yī)生的循證證據(jù)和指南質(zhì)量的鑒別能力。

3.3 為基層全科醫(yī)生開展符合實(shí)際需求的培訓(xùn)

本次調(diào)查結(jié)果顯示，基層全科醫(yī)生對(duì)能力提升培訓(xùn)的呼聲很高，對(duì)常見病、多病共存、復(fù)雜疾病的規(guī)范診療和轉(zhuǎn)診培訓(xùn)有較大的需求。同時(shí)由于各基層單位的實(shí)際情況不同，全科醫(yī)生呼吁培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)避免模式化、流程化。因此在培訓(xùn)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)之初，可以考慮分地區(qū)、單位廣泛征求意見，并且在培訓(xùn)過(guò)程中保持交流，根據(jù)學(xué)員反饋及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)側(cè)重點(diǎn)［17］。同時(shí)，應(yīng)注重提高培訓(xùn)內(nèi)容的實(shí)用性，重視社區(qū)實(shí)踐。培訓(xùn)應(yīng)以問(wèn)題驅(qū)動(dòng)，通過(guò)豐富的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)形式，傳授理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，提高全科醫(yī)生在病史收集、居民健康檔案管理、基層常見病的規(guī)范化診療、健康教育等工作能力。并且教學(xué)工作也應(yīng)注重與時(shí)俱進(jìn)，與最新科研成果相銜接［18］。通過(guò)社區(qū)實(shí)踐，可以讓帶教老師全程觀察基層診療過(guò)程，發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正錯(cuò)誤，使基層全科醫(yī)生將理論知識(shí)有效運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，提高解決問(wèn)題的能力。此外，可考慮在培訓(xùn)過(guò)程中納入對(duì)帶教師資和培訓(xùn)效果的全過(guò)程考核機(jī)制，力求培訓(xùn)效果的最大化。基層全科醫(yī)生也對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式提供了指導(dǎo)性的建議。例如有的醫(yī)生指出利用業(yè)余時(shí)間參加線下或在線培訓(xùn)的方式可能更符合部分基層醫(yī)生的工作情況，因此需考慮在保證培訓(xùn)質(zhì)量的前提下，靈活采取多種培訓(xùn)模式，提倡自學(xué)和集中培訓(xùn)相結(jié)合，提高培訓(xùn)效率［19］。再者，建立上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生和基層醫(yī)生之間的互助群也是提升業(yè)務(wù)水平和工作效率的經(jīng)濟(jì)有效的方式。

4 小結(jié)

湖南省基層全科醫(yī)生自我評(píng)價(jià)的疾病診療能力有待提高；對(duì)轉(zhuǎn)診流程和規(guī)范不夠熟悉；循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)和實(shí)踐能力有欠缺，提示這些可作為基層全科醫(yī)生能力提升培訓(xùn)的側(cè)重項(xiàng)目。并且，基層全科醫(yī)生對(duì)能力提升的培訓(xùn)有很高的需求，同時(shí)對(duì)培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、方式等提出了意見，為開展以實(shí)際需求為導(dǎo)向的培訓(xùn)項(xiàng)目提供了依據(jù)。既往研究對(duì)山西省［6］、遼寧省［4］、重慶市［7］、河南省［20］等地區(qū)的基層全科醫(yī)生的診療服務(wù)能力或培訓(xùn)現(xiàn)狀進(jìn)行了描述，但由于各地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、分級(jí)診療制度的實(shí)施情況、基層醫(yī)療水平等不同，本研究調(diào)查了湖南省基層全科醫(yī)生的常見病診療能力及能力提升需求情況，為在本省開展以需求為導(dǎo)向的全科培訓(xùn)提供依據(jù)。

但本次研究尚存在以下不足之處。首先，本文的樣本量計(jì)算參考的是遼寧省基層全科醫(yī)生調(diào)查［4］，其中并未明確全科醫(yī)生的概念，但由于目前我國(guó)使用的這一定義較為統(tǒng)一［21］，根據(jù)文獻(xiàn)中對(duì)調(diào)查對(duì)象的描述以及全文內(nèi)容的推斷，研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為與本研究中全科醫(yī)生的內(nèi)涵相似，且計(jì)算的樣本量與既往研究接近［7］；其次，本次調(diào)查采用的是便利抽樣的方法，可能存在選擇偏倚，但是這次調(diào)查廣泛收集到了來(lái)自湖南省各個(gè)地級(jí)市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生的反饋，并且樣本量達(dá)到要求，一定程度上可以反映湖南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的診療現(xiàn)狀。最后，由于缺乏經(jīng)過(guò)良好開發(fā)和驗(yàn)證過(guò)程的相關(guān)量表可供使用，本研究采用的是自擬量表，缺乏驗(yàn)證過(guò)程和信效度信息，在后續(xù)的研究中，可以考慮根據(jù)本次主觀的評(píng)價(jià)結(jié)果，采用具有量化指標(biāo)和客觀標(biāo)準(zhǔn)的量表并進(jìn)行驗(yàn)證，探討基層全科醫(yī)生主觀評(píng)價(jià)的個(gè)人能力和客觀測(cè)試結(jié)果的一致程度，從而更好地指導(dǎo)全科培訓(xùn)的開展，切實(shí)提高基層全科醫(yī)生的能力。

作者貢獻(xiàn)：李玲琦負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理分析，論文撰寫；高銀燕、張玉琴負(fù)責(zé)問(wèn)卷制定，數(shù)據(jù)收集整理；孫鼎奎參與研究實(shí)施；吳心音提出研究思路，負(fù)責(zé)文章修改；張衛(wèi)茹負(fù)責(zé)研究構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章質(zhì)量控制與審查，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

李玲琦https：//orcid.org/ 0000-0003-1839-4151

張衛(wèi)茹https：//orcid.org/ 0000-0001-6977-0183

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（收稿日期：2024-03-10；修回日期：2024-10-16）

（本文編輯：王世越）