住院醫師規范化培訓急診專業技能培訓中教師和學員的認知差異

【摘要】 背景 住院醫師規范化培訓是培養高素質臨床醫師隊伍的關鍵，急診醫學科是救治急危重癥患者的前沿陣地，更是培養優秀臨床住院醫師的重要訓練營。醫學技能培訓是住院醫師規范化培訓的重要內容，急診核心技能培訓涵蓋的項目較多，教師和學員對具體培訓項目的認知存在差異，會影響技能培訓的效率和質量。目的 調查分析河北省住院醫師規范化培訓急診專業技能培訓中教師和學員對培訓項目的認知差異。方法 2021年10月，選取來自河北省15家急診住院醫師規范化培訓基地，準備參加河北省住院醫師規范化培訓技能大賽的教師和學員共103名作為調查對象，其中教師37名、學員66名。依據《臨床技能操作細化流程及評分標準》，對13個急診核心技能培訓項目，按細化流程操作步驟制定電子調查問卷，進行“難易度”和“操作時遺漏情況”評分調查。結果 教師和學員在“難易度”方面，對7個項目（53.85%）：心電圖采集術、動脈穿刺術、腹腔穿刺術、單人心肺復蘇術、中心靜脈穿刺術、氣管插管術、三腔兩囊管置入術，25個步驟（16.45%）的認知存在差異，教師的“難易度”認知評分低于學員（Plt;0.05）。教師和學員在“操作時遺漏情況”方面，對9個項目（69.23%）：心電圖采集術、腹腔穿刺術、單人心肺復蘇術、中心靜脈穿刺術、氣管插管術、三腔兩囊管置入術、腰椎穿刺術、無創通氣術、胸腔穿刺術，和24個步驟（15.79%）認知存在差異，教師的“操作時遺漏情況”認知評分低于學員（Plt;0.05）；其余3個培訓項目（環甲膜穿刺術、同步電復律術、骨髓穿刺術）教師和學員在操作各步驟“難易度”“操作時遺漏情況”方面的認知比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 教師和學員對急診核心技能培訓“難易度”和“操作時遺漏情況”方面確實存在差異，一方面可促進臨床技能培訓課程設置的改進，提高培訓效率，為培養高層次、高水平、應用型的醫學人才提供方法學基礎；另一方面，提示在今后住院醫師規范化培訓的類似相關研究中，在涉及教師和學員兩個群體時，要考慮到二者之間可能存在差異，以期更客觀地反映和探究住院醫師規范化培訓相關問題。

【關鍵詞】 教育，專業，再培訓；住院醫師規范化培訓；急診；技能培訓；調查和問卷

【中圖分類號】 R 192 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0881

The Cognitive Differences between the Teachers and Students in the Emergency Professional Skills Training Program of Standardized Residency Training

LYU Baopu，LIU Liang，XIAO Hao，GONG Yu，MENG Qingbing，GAO Hengbo，TIAN Yingping，YAO Dongqi*

Department of" Emergency，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China

*Corresponding author：YAO Dongqi；E-mail：yaodq@163.com

【Abstract】 Background Standardized residency training in emergency medicine is crucial for a high-quality clinical physician workforce. As a frontline dedicated to the treatment of ill patients，the emergency medicine serves as a critical training ground for exemplary resident. Medical skills training is an integral component of residency education，and emergency medicine core skills training numerous modules. However，in the of specific training modules between the teachers and students can impact the training's efficacy and quality. Objective To investigate and analyze the cognitive differences between teachers and residents of emergency professional skills training in standardized resident training in Hebei Province. Methods On 18 October 2021，a total of 103 teachers and residents from 15 emergency bases in Hebei Province who were prepared to participate in the standardized training skills competition for residents were selected，including 37 teachers and 66 residents. According to the \"Clinical Skill Operation Refinement Process and Scoring Criteria\"，an electronic questionnaire was developed for 13 emergency core skill training projects according to the operation steps of the refinement process，and the scores were divided into \"difficulty degree\" and \"omission during operation\". Results In terms of \"difficulty\"，teachers and students exhibited differing of for seven gram（53.85%）：electrocardiography，arterial puncture，abdominal puncture，single-chamber cardiopulmonary（CPR），central venous puncture，tracheal intubation，and three-cavity-two-lung tube placemen，the cognitive differences were observed in 25 steps（16.45%），where teachers rated as less mark than students（Plt;0.05）. In terms of \"omissions during operation\"，teachers and students also differed in their cognitive of nine（69.23%）：electrocardiography，abdominal puncture，single-chamber CPR，central venous puncture，tracheal intubation，three-cavity-two-lung tube placement，lumbar puncture，noninvasive ventilation，and thoracic puncture，the cognitive differences were observed in 24 steps（15.79%）cognitive，with teachers generally a lower mark compared to students（Plt;0.05）. There are no differences were observed between teachers and students in terms of \"difficulty\" and \"omissions during operation\" for the remaining three：pericardium puncture，cardioversion，and bone marrow puncture（Pgt;0.05）. Conclusion This study confirmed that there are differences between teachers and trainees in the \"difficulty\" and \"omissions in operation\" of core skills training in emergency department. On the one hand，it can promote the improvement of clinical skills training curriculum，improve training efficiency，and provide methodological basis for training high-level，high-level and application-oriented medical talents. On the other hand，this study suggests that in the future similar studies on standardized training of residents，the possible differences between teachers and trainees should be taken into account in order to reflect and explore the problems related to residential training more objectively.

【Key words】 Education，professional，retraining；Resident standardized training；Emergency professional；Skill training；Surveys and questionnaires

住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培）是培養高素質臨床醫師隊伍的關鍵，急診醫學科是救治急危重癥患者的前沿陣地，更是培養優秀臨床住院醫師的重要訓練營，在急診科通過住培合格的急診專科人才是醫師隊伍的重要組成部分［1］。但在實施和推廣住培制度的過程中，仍存在一些認知不足或認知差異，需進一步完善。

醫學技能培訓是住培的重要內容，急診核心技能培訓涵蓋的項目較多，教師和學員對具體培訓項目的認知情況不同，會影響技能培訓的效率和質量。本團隊在醫學生住培技能培訓方面展開了一系列課題研究，調查分析顯示，以教師和學員為整體，在13項急診核心技能培訓中，有10項急診技能培訓步驟間“難易度”認知有差異，全部13項急診技能培訓步驟間“操作時遺漏情況”步驟間存在差異［2］。但教師和學員這兩個群體之間是否存在認知差異，有待進一步研究分析。

因此，本研究進一步運用統計學方法，比較教師和學員這兩個群體是否對各項急診核心技能培訓“難易度”及“操作時遺漏情況”存在認知差異，并對其進行分析，為改進臨床技能培訓課程設置，重新分配重難點，提高培訓效率，培養高層次、高水平、應用型的醫學人才提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

2021年10月，選取來自河北省15家急診住培基地，參加河北省住培技能大賽的教師和學員共103名作為調查對象，其中教師37名、學員66名。66名學員均由河北省住培技能大賽主辦方即河北省衛生健康委員會在各急診住培基地學員中隨機抽取。

1.2 調查方法

本研究依托人民衛生出版社《臨床技能操作細化流程及評分標準》［3］，同時咨詢專家并查閱相關文獻，自行設計調查問卷，采用網絡在線問卷調查的形式，于2021-10-18大賽結束后進行問卷調查。

依據《臨床技能操作細化流程及評分標準》對13項急診核心技能培訓項目（心電圖采集術、動脈穿刺術、環甲膜穿刺術、腹腔穿刺術、腰椎穿刺術、無創通氣術、同步電復律術、骨髓穿刺術、胸腔穿刺術、單人心肺復蘇術、中心靜脈穿刺術、氣管插管術、三腔二囊管置入術），按細化流程操作步驟制定電子調查問卷，分為“難易度”和“操作時遺漏情況”。調查前向調查對象說明本次調查的目的和意義。調查對象通過網絡實名填寫，保證高質量完成。

1.3 調查內容

（1）基本情況；（2）身份為教師、學員；（3）調查對象對急診核心技能培訓課程進行評價，“難易度”采取5分制形式：①非常難掌握1分，②較難掌握2分，③一般3分，④較容易4分，⑤非常容易5分；“操作時遺漏情況”采取3分制形式：①較易遺漏1分，②一般2分，③不易遺漏3分。

1.4 質量控制

調查者在設計調查問卷時，經咨詢專家并查閱相關文獻，根據反饋結果，對調查問卷進行修訂和完善，力求科學、嚴謹。在正式調查前，進行預調查，發放預調問卷37份，收回35份，量表的信度（Cronbach'sα系數為0.91）和效度（KMO=0.85）檢驗良好。

調查者采用網絡在線問卷調查平臺“問卷星”制作并生成調查問卷，由調查對象通過微信實名填寫、提交，完成調查，每個微信號僅能填寫1次。

無效問卷判定標準：（1）未實名填寫；（2）問卷項目填寫不完整；（3）所有項目評分選項一致。符合以上三項中的任何一項則判定問卷無效。

1.5 統計學方法

網絡在線問卷調查結果從數據庫直接導出，運用SPSS 26.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗。檢驗水準雙側α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況

本研究共發放問卷103份（教師37份，學員66份），回收有效問卷100份，因信息不全的無效問卷3份，回收率97.08%，其中教師36份（97.30%），學員64份（96.97%）。

2.2 教師和學員在各步驟“難易度”“操作時遺漏情況”方面的認知差異

（1）心電圖采集術：教師的“操作過程三（正確連接肢體導聯）”“操作過程四（正確連接V1～V6，其中先V4后V3）”“操作過程五（正確連接右室、后壁導聯）”環節難易度認知評分低于學員，差異有統計學意義（Plt;0.05）。

教師的“操作過程一（定標：25 mm/s，10 mm/mV）”“操作過程五（正確連接右室、后壁導聯）”環節“操作時遺漏情況”認知評分低于學員，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

（2）動脈穿刺術：教師的“操作前測試（Allen試驗）”環節“難易度”評分低于學員，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

（3）腹腔穿刺術：“定位（常規穿刺點為左下腹部臍與左髂前上棘連線中外1/3交點處；脾大穿刺點為取臍與恥骨聯合連線中點上方1.0 cm、偏左或偏右

1.5 cm）”“操作過程一（檢查穿刺針的通暢性和密閉性）”“操作過程二（左手固定皮膚，右手持穿刺針經麻醉路徑垂直腹壁緩慢刺入，大量放腹腔積液時移行進針）”“操作過程四（抽吸中囑助手協助固定穿刺針，抽滿后囑助手夾緊膠管近端）”環節，教師的“難易度”評分低于學員，差異有統計學意義（Plt;0.05）。

“操作過程一（檢查穿刺針的通暢性和密閉性）”“操作過程二［左手固定皮膚，右手持穿刺針經麻醉路徑垂直腹壁緩慢刺入（大量放腹腔積液時移行進針）］”環節，教師的“操作時遺漏情況”認知評分低于學員，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

（4）單人心肺復蘇術：“判斷（判斷意識，判斷頸動脈搏動手法）”“體位（平臥位，硬板床或地面，暴露胸壁，松解腰帶）”“操作過程十一（吹氣時觀察胸廓，見胸廓抬起后放松捏鼻翼的手指，觀察呼氣）”環節，教師的“難易度”認知評分低于學員，差異有統計學意義（Plt;0.05）。

“判斷（判斷意識，判斷頸動脈搏動手法）”“操作過程七（仰頭舉頦法開放氣道）”“操作過程八（將按壓前額手的拇指與示指捏緊患者鼻翼兩側，另一手托起下頜）”“操作過程十一（吹氣時觀察胸廓，見胸廓抬起后放松捏鼻翼的手指，觀察呼氣）”環節，教師的“操作時遺漏情況”認知評分低于學員，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

（5）中心靜脈穿刺術：“定位（①鎖骨下靜脈：鎖骨中點下緣下方約1 cm，再偏外側1 cm處；②頸內靜脈：胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭和鎖骨上緣組成的三角間隙頂點，此點應位于頸動脈搏動最強處外側旁開0.5～1.0 cm處；③股靜脈：腹股溝韌帶稍下方緊靠股動脈內側0.5 cm處）”“操作過程五（頸內靜脈：針尖指向同側乳頭，負壓進針；鎖骨下靜脈：針尖指向胸骨上窩，負壓進針；股靜脈：針尖指向臍，最好負壓進針）”“操作過程九（沿導絲推入中心靜脈導管，務必使導管末端露出部分導絲后再繼續操作；一手固定導絲，一手繼續推入導管）”環節，教師的“難易度”評分低于學員，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

“操作過程九（沿導絲推入中心靜脈導管（務必使導管末端露出部分導絲后再繼續操作；一手固定導絲，一手繼續推入導管）”環節，教師的“操作時遺漏情況”評分低于學員，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

（6）氣管插管術：“操作過程十四（聽診胃區及雙肺確認氣管導管位置）”環節，教師的“難易度”認知評分低于學員，差異有統計學意義（Plt;0.05）。

“操作過程六（選擇合適型號氣管導管，檢查氣囊有無漏氣）”“操作過程七（插入管芯，潤滑導管，塑形導管成 J 形）”“操作過程八（左手執喉鏡，右手將患者上下門齒分開，沿右側口角垂直進入口腔，將舌體推向左側，逐漸暴露腭、會厭）”“操作過程十四（聽診胃區及雙肺確認氣管導管位置）”環節，教師的“操作時遺漏情況”認知評分低于學員，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表6。

（7）三腔兩囊管置入術：“操作過程二［氣囊內注氣并在鹽水治療碗內浸泡，再次判斷是否漏氣，后測壓：胃囊為200～300 mL（40～50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），食管囊為100～150 mL（35～45 mmHg）］”

“操作過程五（用液體石蠟充分潤滑三腔二囊管）”“操作過程六（以三腔二囊管銜接處測量自劍突至發際長度并標記（左手固定于此以記憶位置），即自銜接處55 cm

（自起始端65 cm）”“操作過程八（插入12～15 cm處，壓舌板檢查三腔二囊管是否卷曲于口腔內）”“操作過程九（到達咽部后囑吞咽配合，注意誤插入氣道）”“操作過程十一［確定胃管內有胃內容物：①回抽胃管有胃內容物（首選），②快速注入氣體50 mL，用聽診器聽有氣過水聲，③置胃管口于水中，無氣泡逸出］”“操作過程十二（用50 mL注射器向胃囊內注入空氣250～300 mL，將開口處反折彎曲，止血鉗夾閉）”“操作過程十三（向外牽拉三腔二囊管，達中等阻力）”“操作過程十七（經觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內注入空氣100～150 mL，用血壓計測定食管囊內壓力（保持在35～45 mmHg），將開口處反折彎曲，止血鉗夾閉）”環節，教師的“難易度”認知評分低于學員，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表7。

“操作過程一（檢查氣囊是否漏氣（抽盡氣體后夾閉），三腔二囊管是否通暢，氣囊膠皮是否老化）”“操作過程二［氣囊內注氣并在鹽水治療碗內浸泡，再次判斷是否漏氣，后測壓：胃囊為200～

300 mL（40～50 mmHg），食管囊為100～150 mL（35～

45 mmHg）］”“操作過程八（插入12～15 cm處，壓舌板檢查三腔二囊管是否卷曲于口腔內）”“操作過程十一［確定胃管內有胃內容物：①回抽胃管有胃內容物（首選），②快速注入氣體50 mL，用聽診器聽有氣過水聲，③置胃管口于水中，無氣泡逸出］”“操作過程十二（用50 mL注射器向胃囊內注入空氣250～300 mL，

將開口處反折彎曲，止血鉗夾閉）”“操作過程十三（向外牽拉三腔二囊管，達中等阻力）”“操作過程十七（經觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內注入空氣100～150 mL，用血壓計測定食管囊內壓力（保持在35～45 mmHg），將開口處反折彎曲，止血鉗夾閉）”“操作過程十八（胃囊每隔12～24 h放氣15～30 min；食管囊每隔8～12 h放氣30～60 min）”環節，教師的“操作時遺漏情況”認知評分低于學員，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表7。

（8）腰椎穿刺術：“操作過程一（核對包內器械；檢查穿刺針是否通暢、干燥；連接好測壓管）”環節，教師的“操作時遺漏情況”認知評分低于學員，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表8。

（9）無創通氣術：“操作過程二（頭下放好頭帶，將兩個卡扣分別安在左右兩側頭帶上）”環節，教師的“操作時遺漏情況”認知評分低于學員，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表9。

（10）胸腔穿刺術：“操作過程一（檢查穿刺針的通暢性和密閉性）”環節，教師的“操作時遺漏情況”認知評分低于學員，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表10。

（11）其余3個培訓項目：環甲膜穿刺術、同步電復律術、骨髓穿刺術教師和學員在操作各步驟“難易度”“操作時遺漏情況”的認知評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表11～13。

2.3 教師和學員對各項目整體“難易度”方面的認知比較

“心電圖采集術”和“三腔二囊管置入術”項目，教師對這兩個項目整體“難易度”認知評分低于學員，差異有統計學意義（Plt;0.05），見圖1。

2.4 教師和學員對各項目整體“操作時遺漏情況”方面的認知比較

“心電圖采集術”“單人心肺復蘇術”“三腔兩囊管置入術”，教師對這三個項目整體“操作時遺漏情況”認知評分低于學員，差異有統計學意義（Plt;0.05），見圖2。

2.5 教師和學員在“難易度”和“操作時遺漏情況”方面的認知差異

教師和學員在“難易度”方面的認知差異比較，有7個項目（53.85%）和25個步驟（16.45%）的認知存在差異（圖3～4）；教師和學員在“操作時遺漏情況”方面的認知差異比較，有9個項目（69.23%）和24個步驟（15.79%）認知存在差異（圖5～6）。

3 討論

3.1 針對教師和學員在“難易度”方面認知有差異的環節

教師和學員在多個環節的“難易度”方面存在認知差異：教師比學員認為較難掌握的7個項目和24個步驟，應加以關注，以教師的認知狀況為主，同時加強教師與學員之間的溝通，優化這些環節的訓練和時間分配，可以嘗試摸索多種教學模式參與的技能培訓方法，比如“問題導向教學（PBL）和多媒體教學模式相結合”及“以病例為基礎的教學（CBL）”［4-6］、“以臨床應用為導向”［7］、“批判性思維教學法”［8］等技能培訓教學方法，以及加強師資培訓［9］等。在有限的時間內，既能保證培訓質量，又能提高培訓效率。

3.2 針對教師和學員在“操作時遺漏情況”方面認知有差異的環節

教師和學員在多個環節的“操作時遺漏情況”方面存在認知差異：（1）教師認為不易遺漏的環節，學員認為容易遺漏，應加以關注，加強這些環節的訓練和時間分配，可以通過“順口溜”“分類記憶”“聯想記憶”“思維導圖”等方法［10］減少遺漏。（2）教師比學員認為較易遺漏的環節，可以適當減少這些環節的時間分配。研究表明，繁重的臨床工作常會擠壓住院醫師參加培訓的時間［11］，因此減少這些環節的時間分配，可以在有限的時間內，既能保證培訓質量，又能提高培訓效率。

3.3 針對教師和學員對各項目整體“難易度”方面的認識差異

對于“心電圖采集術”和“三腔兩囊管置入術”這兩個項目，教師比學員認為這兩個項目較難掌握，可能的原因為，往屆培訓學員普遍認為這兩個項目較難掌握，所以教師在培訓過程中投入了較多精力，改進教學方法，反復講解，演示，強化訓練，所以培訓后學員認為較容易掌握，教師應總結這兩個項目的培訓經驗，以便今后在較難掌握的技能培訓項目中推廣應用。

3.4 針對教師和學員對各項目整體“操作時遺漏情況”方面的認知差異

對于“心電圖采集術”和“三腔兩囊管置入術”這兩個項目，教師比學員認為這兩個項目容易遺漏，可能的原因為往屆培訓學員普遍認為這兩個項目容易遺漏，所以教師在培訓過程中投入了較多精力和改進教學方法強化訓練，所以本屆學員認為較容易掌握，教師應總結這兩個項目的培訓經驗，以便今后在較難掌握的技能培訓項目中推廣應用。對于“單人心肺復蘇術”這兩個項目，教師比學員認為這兩個項目較易遺漏，可能的原因為，單人心肺復蘇術作為醫學生最核心的技能之一，常采用情景模擬教學法［12］，在規范化培訓過程中反復訓練，考核，重復次數較多，所以培訓學員認為本項目操作時不易遺漏。可以適當減少此項目的時間分配。

急診醫師工作時間緊迫性強，專業能力要求較高，日常工作強度大，新型冠狀病毒感染疫情以來，急診醫師緊缺的現狀凸顯。創建優秀的國家住院醫師規范化培訓急診醫學專業基地，培養合格的急診醫學住培醫師及掌握急診醫學專業知識和技能的住院醫師尤為重要。本研究表明，在不同項目和具體項目細化流程步驟上，教師和學員這兩個群體的認知存在差異，提示在今后的住培技能培訓中，教師對教學目標的制定、教學模式的選擇、課程設置、時間分配等方面，要重視教師和學員客觀存在的認知差異，與學員開展全方位的溝通、多調查研究、建立反饋機制［13-15］。因此本研究將在今后的教學實踐中，對住培的專業技能培訓提供參考，以提高培訓效率和培訓質量。

4 小結

本研究證實了教師和學員兩個群體對急診核心技能培訓“難易度”和“操作時遺漏情況”方面確實存在差異，一方面可促進臨床技能培訓課程設置的改進，提高培訓效率，為培養高層次、高水平、應用型的醫學人才提供方法學基礎；另一方面，本研究提示在今后住院醫師規范化培訓的類似相關研究中，在涉及教師和學員兩個群體時，要考慮到二者之間可能存在差異，以期更客觀地反映和探究住培相關問題。

作者貢獻：姚冬奇提出主要研究目標，負責研究的構思與設計，制定調查問卷，負責研究的具體實施；呂寶譜負責統計學處理，圖、表的繪制，論文撰寫；劉亮、肖浩負責數據的收集與整理；宮玉、孟慶冰、高恒波進行論文的修訂；田英平負責文章的質量控制與審查，監督管理，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-01-19；修回日期：2024-08-26）

（本文編輯：崔莎）