多發(fā)肋骨骨折的法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定分析

作者簡(jiǎn)介：肖 文，男，本科，初級(jí)法醫(yī)師。

通信作者：曾凡林

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.19.002

【摘要】 目的 分析多發(fā)肋骨骨折的法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果。方法 擇取2021年1月—2022年12月在江西神州司法鑒定中心進(jìn)行傷情鑒定的60例多發(fā)肋骨骨折被鑒定人，回顧性分析被鑒定人的門(mén)診病歷和住院病歷，安排被鑒定人至少在傷后28 d進(jìn)行X射線胸片檢查以及多層螺旋CT檢查，統(tǒng)計(jì)檢查結(jié)果。結(jié)果 臨床原始診斷結(jié)果共檢出多發(fā)性肋骨骨折134處。復(fù)查結(jié)果顯示共計(jì)多發(fā)性肋骨骨折190處，新發(fā)現(xiàn)56處。結(jié)論 法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定能夠發(fā)現(xiàn)被鑒定人多發(fā)肋骨骨折的漏診情況，有助于法醫(yī)明確被鑒定人的損傷程度，給出更加準(zhǔn)確的鑒定結(jié)果。

【關(guān)鍵詞】 多發(fā)肋骨骨折；法醫(yī)；臨床醫(yī)學(xué)鑒定

文章編號(hào)：1672-1721（2024）19-0004-03" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)：R89

肋骨骨折一般是由外傷所致，如交通意外、跌倒墜落等[1]。多發(fā)肋骨骨折是指2個(gè)或以上的部位出現(xiàn)骨折，會(huì)破壞骨折的完整性。一般情況下，患者受傷后需要盡快前往醫(yī)院進(jìn)行影像學(xué)檢查，對(duì)骨折發(fā)生位置、嚴(yán)重程度、是否出現(xiàn)血?dú)庑亍?nèi)部臟器有無(wú)損傷等情況檢查[2]。因外傷所致的多發(fā)性肋骨骨折容易出現(xiàn)誤診、漏診情況，威脅到患者的生命健康，影響損傷程度、傷殘等級(jí)鑒定結(jié)果，進(jìn)而導(dǎo)致后續(xù)刑事量刑、民事賠償判決方面出現(xiàn)偏差[3]。根據(jù)多發(fā)性肋骨骨折的部位、數(shù)量等情況可對(duì)患者的傷情進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。需要法醫(yī)在鑒定階段對(duì)多發(fā)肋骨骨折進(jìn)行仔細(xì)分析，以得出客觀、公正的鑒定意見(jiàn)。本研究就法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定在多發(fā)肋骨骨折中所起到的效果展開(kāi)分析，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月在江西神州司法鑒定中心進(jìn)行傷情鑒定的60例多發(fā)肋骨骨折被鑒定人，其中男性38例，女性22例；年齡34～75歲，平均年齡（54.88±4.32）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：一般資料、病歷資料與影像學(xué)資料完整者；均確診為多發(fā)肋骨骨折；未合并其他嚴(yán)重疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：特殊人群（孕婦、精神病患者等）；病理性骨折患者；存在檢查禁忌證者。

1.2 方法

X射線胸片檢查：應(yīng)用德國(guó)自門(mén)子DR攝像系統(tǒng)，取站立位。管電流、管電壓分別設(shè)置為500 mAs、

63 kV。取胸部正位X射線片，必要時(shí)攝取斜位片。

針對(duì)X射線胸片檢查結(jié)果呈陽(yáng)性或陰性的肋骨骨折患者，在外傷發(fā)生后4周后進(jìn)行多層螺旋CT檢查。多層螺旋CT檢查：應(yīng)用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的64層螺旋CT機(jī)，設(shè)置掃描參數(shù)為管電壓130 kV、管電流100 mAs，掃描層厚為5 mm，層間距為2 mm，螺距1.0，視野36～40 cm，矩陣為512×512。指導(dǎo)被鑒定人取仰臥位，頭先進(jìn)，上臂上舉并超過(guò)頭頂，從胸廓掃描至肋弓下緣。完成常規(guī)平掃后，應(yīng)用高壓注射器注射碘海醇80 mL，進(jìn)行增強(qiáng)掃描。掃描期間叮囑被鑒定人注意正確呼吸屏氣。將所獲得的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像重建，重建層厚、層間距分別為1.5 mm、1.0 mm。應(yīng)用最大密度投影、曲面重建、多平面重建、容積再現(xiàn)等技術(shù)，利用切割以及旋轉(zhuǎn)中心技術(shù)，切除不必要的骨結(jié)構(gòu)，獲得立體圖像。通過(guò)調(diào)整窗寬、窗位等參數(shù)以促進(jìn)圖像獲得最佳的顯示效果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察診斷結(jié)果，以外傷后多發(fā)性肋骨骨折復(fù)查結(jié)果為最終結(jié)果，分析對(duì)鑒定意見(jiàn)的影響情況。

2 結(jié)果

2.1 被鑒定人臨床資料

60例被鑒定人均為多發(fā)性肋骨骨折，共計(jì)有134處。其中，第1—3肋、第4—10肋、第11—12肋分別有22處（16.42%）、94處（70.15%）、18處（13.43%）骨折；骨折部位，前肋骨折24處（17.91%），腋肋骨折74處（55.22%），后肋骨折36處（26.87%）。

2.2 診斷結(jié)果

X射線胸片檢查復(fù)查后新發(fā)現(xiàn)38處肋骨骨折，多層螺旋CT檢查的復(fù)查結(jié)果顯示新發(fā)現(xiàn)56處骨折。通過(guò)對(duì)復(fù)查前后的影像進(jìn)行多次對(duì)比，新發(fā)現(xiàn)肋骨骨折同臨床原始診斷結(jié)果均為同一外傷所致。

2.3 鑒定意見(jiàn)對(duì)比

以《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》《人體損傷致殘程度等級(jí)》中關(guān)于肋骨骨折的相關(guān)條款為依據(jù)，分析漏診情況是否對(duì)最終鑒定意見(jiàn)產(chǎn)生影響。結(jié)合表1、表2內(nèi)容分析可知，肋骨骨折漏診數(shù)會(huì)對(duì)最終鑒定意見(jiàn)產(chǎn)生影響。

3 討論

肋骨骨折是臨床常見(jiàn)的胸部損傷，可分為完全性、不完全性肋骨骨折，占比80%左右[4]。近年來(lái)隨著交通事業(yè)、建筑業(yè)的快速發(fā)展，交通事故、工傷事故所致多發(fā)性肋骨骨折情況持續(xù)增多，此類(lèi)患者通常合并周?chē)K器、骨骼損傷。多發(fā)性肋骨骨范圍較大會(huì)形成局部胸壁軟化，導(dǎo)致心肺功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，引起呼吸生理改變，患者在體位變化、咳嗽、深呼吸時(shí)，會(huì)出現(xiàn)癥狀加重的情況[5]。人體肋骨左右兩側(cè)各有12根，其中，前端第1—7對(duì)肋前端的軟骨、胸骨相連接，為真肋；第8—10對(duì)肋借助軟骨連接上一肋骨的軟骨，形成肋弓；第11—12對(duì)肋前端游離，且第8—12對(duì)肋稱(chēng)之為假肋。肋骨、胸椎以及胸骨所形成的橢圓環(huán)能夠起到保護(hù)胸腹腔的作用[6-7]。第4—7肋骨相對(duì)較長(zhǎng)且固定，骨折的風(fēng)險(xiǎn)較大。第8—10肋骨的前端和胸骨形成肋弓，具有較大的彈性，折斷風(fēng)險(xiǎn)較低。第11—12肋前端游離不固定，折斷風(fēng)險(xiǎn)不高[8]。

在診斷多發(fā)性肋骨骨折時(shí)應(yīng)注意以下要點(diǎn)。（1）存在明確的外傷史。（2）存在相應(yīng)的臨床癥狀。骨折部位壓痛、疼痛等癥狀會(huì)因咳嗽、呼吸、打噴嚏等動(dòng)作而加重，呼吸節(jié)律會(huì)出現(xiàn)變化，甚至出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、休克等情況。（3）相應(yīng)體征。肋骨骨折處的壓痛感明顯，能夠觸及到骨折斷端，出現(xiàn)局部凹陷情況，胸部擠壓后可聽(tīng)見(jiàn)骨擦音。（4）影像學(xué)檢查存在對(duì)應(yīng)相應(yīng)的骨折征象。

臨床診斷多發(fā)性肋骨骨折的影像學(xué)技術(shù)較多。其中，X射線檢查具有操作簡(jiǎn)捷、檢查耗時(shí)短等特點(diǎn)。應(yīng)用DR能夠生成數(shù)字影像進(jìn)行多方位攝影分析，在透視狀態(tài)下進(jìn)行診斷并直觀地分析骨折情況，但X射線檢查在檢出無(wú)明顯錯(cuò)位、不完全性肋骨骨折方面存在不足[9-10]。其原因?yàn)椋海?）胸部結(jié)構(gòu)存在特殊性且比較復(fù)雜，包括心臟、肺臟等臟器，圖像容易重疊，肋骨骨折線以影偏多，對(duì)閱片產(chǎn)生影響，導(dǎo)致難以診斷是否為骨折；（2）肋骨解剖結(jié)構(gòu)存在特殊性，攝片時(shí)無(wú)法將膠片靠近大面積肋骨；（3）腹部脹氣、軟組織會(huì)影響膈下肋骨的顯示，不利于檢查階段進(jìn)行仔細(xì)地觀察；（4）X射線檢查分辨率以及成像機(jī)制受限，在多發(fā)性肋骨骨折診斷時(shí)會(huì)出現(xiàn)漏診情況。

超聲能夠?qū)Χ喟l(fā)性肋骨骨折骨皮質(zhì)強(qiáng)回聲光帶回聲中斷情況進(jìn)行清楚顯示，且兩斷端之間存在錯(cuò)位。肥胖、皮下氣腫等因素會(huì)促使超聲遠(yuǎn)場(chǎng)衰減，導(dǎo)致顯示困難或不全面，亦不能顯示肩胛下肋骨。

核磁成像檢查在顯示骨質(zhì)方面存在不足，而對(duì)骨折斷端水分的增加方面具有較高的敏感性，可為臨床診斷提供一定的參考[11]。核磁檢查需要胸部呼吸門(mén)控，難以保證每次激勵(lì)、接收信號(hào)時(shí)各個(gè)部位位置的一致性，且骨折端水分增多、骨挫傷水腫均為高信號(hào)，鑒別難度大，臨床應(yīng)用率不高。

CT檢查包括CT平掃、增強(qiáng)CT、螺旋CT等模式，能解決胸部平片中圖像重疊的問(wèn)題，還能夠清楚判斷錯(cuò)誤不明顯、不完全性肋骨骨折[12]。螺旋CT通過(guò)三維重建圖像能夠精準(zhǔn)顯示肋骨骨折部位的具體位置、骨折數(shù)量，提高圖像成像質(zhì)量，有助于檢出細(xì)小骨折，從不同角度、不同方位對(duì)肋骨骨折部位進(jìn)行觀察[13]，應(yīng)用多種重建技術(shù)能夠促進(jìn)多發(fā)性肋骨骨折診斷準(zhǔn)確性的提高，減少漏診情況的發(fā)生，有助于法醫(yī)更好地鑒定傷情。其中，最大密度投影可顯示細(xì)微的密度變化，準(zhǔn)確區(qū)分新舊骨折；通過(guò)調(diào)節(jié)顯示亮度進(jìn)行對(duì)比，能夠?qū)⒐敲芏炔町惽宄@示出來(lái)。容積再現(xiàn)能夠通過(guò)骨折形態(tài)的變化對(duì)肋骨骨折進(jìn)行判斷。CT檢查無(wú)需進(jìn)行體位變化，能夠防止移動(dòng)過(guò)多造成的再損傷，一次性檢查可檢出其他部位的骨折情況，對(duì)各種并發(fā)癥進(jìn)行處理[14]。

肋骨骨折是法醫(yī)學(xué)鑒定中比較常見(jiàn)的一種損傷類(lèi)型，影像學(xué)檢查是該病的主要診斷方式。在各種事故傷殘、傷情的鑒定中需要對(duì)肋骨骨折的具體數(shù)量進(jìn)行明確[15]。嚴(yán)重骨折中粉碎性骨折、完全性骨折等類(lèi)型容易檢出，而多發(fā)性肋骨骨折存在隱匿性的特點(diǎn)，在影像學(xué)檢查時(shí)常存在漏診、誤診等情況，越早進(jìn)行診斷可能誤診率會(huì)越高。其原因?yàn)椋海?）在傷后早期，骨折線細(xì)微且無(wú)移位的骨折相對(duì)于不完全性骨折、斷端移位不明顯的骨折而言，漏診風(fēng)險(xiǎn)較高。在一段時(shí)間修復(fù)后，受傷部位骨痂生長(zhǎng)且骨痂開(kāi)始愈合，出現(xiàn)塑形改變，局部骨質(zhì)逐漸膨大，容易發(fā)現(xiàn)。受傷后的一段時(shí)間內(nèi)，傷者胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)引起骨折處出現(xiàn)移位情況，也可顯示出骨折。（2）肋骨骨折患者通常伴有肺挫傷、液氣胸等損傷，會(huì)對(duì)肋骨骨折的判定產(chǎn)生影響。（3）胸部結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，器官投影重疊可能導(dǎo)致誤判情況出現(xiàn)。傷后早期的影像學(xué)檢查存在漏診、誤診等風(fēng)險(xiǎn)。在法醫(yī)學(xué)鑒定中通常需要進(jìn)行后期復(fù)查，對(duì)最后的骨折根數(shù)進(jìn)行確認(rèn)。

肋骨骨折愈合分為3個(gè)階段，傷后6 h～14 d為血腫炎癥期，傷后14～21 d為原始骨痂期，傷后28 d之后為骨痂改造塑形期。在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定時(shí)需要對(duì)多發(fā)性肋骨骨折進(jìn)行多次檢查，對(duì)骨折位置、形態(tài)以及愈合狀況進(jìn)行分析，進(jìn)而明確骨折具體數(shù)量，而僅通過(guò)一次檢查對(duì)肋骨骨折根數(shù)進(jìn)行判斷的漏診風(fēng)險(xiǎn)高[16]。

法醫(yī)臨床學(xué)鑒定時(shí)，應(yīng)著重關(guān)注以下幾個(gè)方面。（1）選擇合適的鑒定時(shí)機(jī)。多發(fā)性肋骨骨折的鑒定時(shí)機(jī)必須在傷后28 d后，以傷后3個(gè)月左右為宜。此時(shí)進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定不容易出現(xiàn)漏診情況。（2）法醫(yī)在接受委托后，應(yīng)反復(fù)審核被鑒定人提供的病歷資料，明確是否存在胸部外傷史，確定病歷中有無(wú)肋骨骨折臨床癥狀體征的記錄，再結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果確定肋骨骨折的位置以及數(shù)量[17]。（3）在第1次鑒定時(shí)，CT檢查可檢出肋骨骨皮褶皺，未檢出明顯的骨折線，需要被鑒定人在傷后28 d后進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，通過(guò)反復(fù)對(duì)比復(fù)查前后檢查結(jié)果，以對(duì)最終的肋骨骨折根數(shù)進(jìn)行確定。（4）在鑒定時(shí)應(yīng)注意陳舊性骨折、新鮮骨折的鑒別區(qū)分，防止出現(xiàn)誤判情況。

本研究數(shù)據(jù)顯示，復(fù)查后的多發(fā)性肋骨骨折數(shù)量較首診時(shí)發(fā)現(xiàn)的骨折數(shù)量更多，說(shuō)明在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中影像學(xué)檢查復(fù)查十分重要。多發(fā)性肋骨骨折的損傷程度鑒定可為司法審理提供參考。法醫(yī)在實(shí)際工作中應(yīng)對(duì)被鑒定人的受傷史、病史、病歷資料進(jìn)行綜合分析，避免將新舊骨折都認(rèn)定為是此次外傷引起。法醫(yī)在鑒定過(guò)程中，還應(yīng)結(jié)合被鑒定人的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果、畸形愈合等情況，對(duì)傷后首診、復(fù)查時(shí)的多發(fā)性肋骨骨折影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，科學(xué)認(rèn)定外傷與多發(fā)性肋骨骨折之間的因果關(guān)系，給出客觀、準(zhǔn)確的鑒定意見(jiàn)，科學(xué)評(píng)估傷殘等級(jí)，保證當(dāng)事雙方的合法權(quán)益。

總而言之，影像學(xué)檢查對(duì)于多發(fā)性肋骨骨折的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定具有較好的輔助作用，有助于科學(xué)、客觀地評(píng)估傷情以及傷殘程度，有利于司法診斷公信力的提升。

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（編輯：許 琪）