慢性阻塞性肺疾病病人心肺耐力研究進(jìn)展

Research progress of cardiorespiratory fitness in patients with chronic obstructive pulmonary disease

CHEN Hongxin1，2， CHENG Xirong1*， CHEN Lixia1， XU Jing1，2， CHANG Mengting1，2

1.The Second Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu 210017 China；2.School of Nursing， Nanjing University of Chinese Medicine

*Corresponding Author" CHENG Xirong， E?mail： 1343471603@qq.com

Keywords" chronic obstructive pulmonary disease； cardiorespiratory fitness； pulmonary rehabilitation； nursing； review

摘要" 綜述慢性阻塞性肺疾病病人心肺耐力的概念、評(píng)估方式、影響因素和干預(yù)措施，為構(gòu)建適合我國(guó)慢性阻塞性肺疾病病人心肺耐力的干預(yù)方案提供參考依據(jù)，提高其生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞" 慢性阻塞性肺疾病；心肺耐力；肺康復(fù)；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.24.024

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）作為一種高發(fā)病率、高死亡率的異質(zhì)性肺部狀態(tài)[1]，受到全球公共衛(wèi)生事業(yè)重點(diǎn)關(guān)注。據(jù)調(diào)查，預(yù)計(jì)至2050年，全球COPD病人將達(dá)到6億人，我國(guó)現(xiàn)有近1億例COPD病人，40歲以上人群占13.6%，提示我國(guó)面臨嚴(yán)峻的疾病挑戰(zhàn)[2?3]。COPD會(huì)導(dǎo)致心肺功能受損、骨骼肌功能障礙、運(yùn)動(dòng)不耐受等情況[4]，使病人心肺耐力受損，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。已有研究證實(shí)，COPD病人心肺耐力的好轉(zhuǎn)可以有效改善上述問(wèn)題[5]。本研究旨在通過(guò)對(duì)COPD病人心肺耐力的概念、評(píng)估方法、影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期增進(jìn)對(duì)COPD病人心肺耐力的理解及尋找干預(yù)靶點(diǎn)，采取針對(duì)性干預(yù)方案提升其心肺耐力水平，最終改善病人生活質(zhì)量。

1" 心肺耐力的概念

20世紀(jì)50年代，心肺耐力作為體適能的重要組成部分，已受到研究者重點(diǎn)關(guān)注，被認(rèn)為是反映人體健康素質(zhì)的核心要素[6]。心肺耐力是指身體長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)而不感到疲勞的能力，可綜合反映機(jī)體攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用氧做功的能力，作為全因和疾病特異性并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，與糖尿病、吸煙等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素相比具有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用，2016年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦其作為常規(guī)監(jiān)測(cè)的第五大生命體征[7?8]。心肺耐力最初用于心血管疾病的評(píng)估及干預(yù)，后經(jīng)證實(shí)其在COPD中的重要性，逐步成為該疾病的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。心肺耐力不僅可以預(yù)測(cè)COPD遠(yuǎn)期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，還能夠反映病人心肺功能及運(yùn)動(dòng)能力，并可作為運(yùn)動(dòng)處方制訂依據(jù)，為病人康復(fù)鍛煉提供個(gè)性化指導(dǎo)[9]。此外，心肺耐力還可預(yù)測(cè)COPD病人預(yù)后情況，便于醫(yī)務(wù)人員采取措施改善其結(jié)局轉(zhuǎn)歸，提升生活質(zhì)量[9]。因此，心肺耐力作為COPD病人重要影響因素需受到臨床重視，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)制定方案幫助病人改善心肺耐力。

2" 心肺耐力的評(píng)估方式

2.1 直接測(cè)量法

直接測(cè)量法是要求受試者在功率自行車或跑步機(jī)等專業(yè)設(shè)備上佩戴測(cè)試儀器，選用遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)方案進(jìn)行測(cè)試，通過(guò)測(cè)量最大攝氧量（VO2max）、峰值攝氧量（VO2peak）、無(wú)氧閾（AT）、峰值功率（WRpeak）等指標(biāo)[10]，從機(jī)體心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐量及疾病預(yù)后方面綜合評(píng)價(jià)心肺耐力的方法，臨床常用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）進(jìn)行檢測(cè)，因其強(qiáng)調(diào)人體在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的反應(yīng)，并能夠全面、綜合評(píng)價(jià)心肺、神經(jīng)骨骼肌肉在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下的功能情況，故成為評(píng)估心肺耐力的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。此外，CPET測(cè)量結(jié)果可作為COPD病人個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方制訂的依據(jù)[11]，幫助病人針對(duì)性進(jìn)行疾病康復(fù)治療，提升生活質(zhì)量。直接測(cè)量法準(zhǔn)確性高，能夠明確反映病人心肺耐力水平，但因其需要專業(yè)設(shè)備、專業(yè)人員且存在較高運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)而不利于常規(guī)、大規(guī)模開(kāi)展，且與日?；顒?dòng)能力有一定差異性，無(wú)法完全代表病人日常活動(dòng)中的心肺耐力水平。

2.2 間接測(cè)量法

2.2.1 6 min步行試驗(yàn)（6MWT）

6MWT是臨床應(yīng)用最廣泛的功能性行走試驗(yàn)之一，是Balke根據(jù)Cooper的12 min走跑測(cè)試簡(jiǎn)化而來(lái)，評(píng)估COPD慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人運(yùn)動(dòng)耐量和功能狀態(tài)[12]。有研究測(cè)量36例中重度COPD病人的6MWT、CPET發(fā)現(xiàn)，二者具有相關(guān)性，即步行距離越長(zhǎng)，病人心肺耐力越好[13]。Vonbank等[14]在此基礎(chǔ)上對(duì)不同嚴(yán)重程度的COPD病人進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)此關(guān)系適用于中至重度COPD病人，而在輕度病人中應(yīng)用效果尚不明確。此外，吳波等[15]對(duì)30例穩(wěn)定期COPD病人行6MWT、CPET測(cè)試，比較二者對(duì)運(yùn)動(dòng)低氧的敏感性，通過(guò)測(cè)量病人低氧發(fā)生率和時(shí)間，發(fā)現(xiàn)6MWT能更早反映運(yùn)動(dòng)低氧的發(fā)生，提示其對(duì)機(jī)體AT閾值的反應(yīng)更靈敏。6MWT可通過(guò)評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)能力間接反映心肺耐力水平，且簡(jiǎn)便易行，便于臨床普及應(yīng)用，但需注意結(jié)果可能會(huì)受疾病嚴(yán)重程度、個(gè)體意愿等生理或心理影響。

2.2.2 遞增往返步行試驗(yàn)（ISWT）

ISWT是一種運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度遞增的步行測(cè)試，由Singh等[16]于1992年針對(duì)COPD病人開(kāi)發(fā)，主要評(píng)估其運(yùn)動(dòng)功能。ISWT要求病人在10 m的跑道來(lái)回行走，并根據(jù)錄音提示調(diào)整速度，直到病人因呼吸困難而無(wú)法保持所需速度或未能在規(guī)定時(shí)間完成往返任務(wù)或達(dá)到85%最大心率[16]。一項(xiàng)Meta分析顯示，ISWT和6MWT均可顯性預(yù)測(cè)COPD病人VO2peak水平，但經(jīng)亞組分析發(fā)現(xiàn)ISWT與VO2peak關(guān)聯(lián)更強(qiáng)，提示其能更好反映心肺耐力[17]。ISWT具有良好的可重復(fù)性，但臨床應(yīng)用不及6MWT，這可能與其對(duì)病人步行速度要求較高、易誘發(fā)心血管等風(fēng)險(xiǎn)事件有關(guān)。此外，目前尚未明確不同疾病分期或嚴(yán)重程度下COPD病人ISWT和心肺耐力的關(guān)聯(lián)，還需深入探討。

2.3 量表評(píng)估

目前暫未檢索到心肺耐力測(cè)評(píng)專用量表，但已有學(xué)者對(duì)COPD常用生活質(zhì)量評(píng)估量表與心肺耐力相關(guān)性進(jìn)行探索，發(fā)現(xiàn)其可輔助評(píng)估病人的心肺耐力。如Hajiro等[18]發(fā)現(xiàn)圣喬治呼吸問(wèn)卷得分能夠負(fù)向預(yù)測(cè)輕度COPD病人VO2max水平，Pisi等[19]發(fā)現(xiàn)COPD評(píng)估測(cè)試得分與VO2peak呈負(fù)相關(guān)?？梢?jiàn)，COPD常用量表可輔助評(píng)估病人的心肺耐力，但準(zhǔn)確性可能會(huì)受疾病嚴(yán)重程度、性別因素等影響，需配合直接法、間接法使用。另外，還可進(jìn)一步開(kāi)發(fā)針對(duì)性量表，便于簡(jiǎn)化臨床COPD病人心肺耐力的評(píng)估。

3" COPD病人心肺耐力的影響因素

3.1 人口學(xué)因素

年齡、性別是COPD病人心肺耐力的影響因素。隨年齡增長(zhǎng)，心肺耐力受損更為常見(jiàn)，呈非線性下降趨勢(shì)[20]。分析原因與機(jī)體衰老有關(guān)，心肺功能、骨骼肌功能逐漸下降，機(jī)體難以維持正常心肺耐力。此外，COPD還會(huì)加速機(jī)體衰老[21]，致使病人心肺耐力水平較健康老年人更低。性別是影響COPD病人心肺耐力的又一因素，研究指出女性更易出現(xiàn)VO2peak降低[22]。一方面可能受生理結(jié)構(gòu)影響，健康女性VO2peak低于男性；另一方面，女性受疾病影響后VO2peak下降速度快于男性[22]。因此，在臨床護(hù)理中，需關(guān)注老年女性COPD病人心肺耐力的評(píng)估，為制訂鍛煉計(jì)劃、評(píng)估隨著年齡增長(zhǎng)而致殘和死亡的風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。

3.2 疾病相關(guān)因素

3.2.1 疾病分期及嚴(yán)重程度

目前，臨床多探討疾病分期對(duì)COPD病人肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力的直接影響，對(duì)不同分期下COPD病人的心肺耐力水平及特征報(bào)道較少，且研究多關(guān)注穩(wěn)定期COPD病人群體，這可能與急性期多為暫時(shí)性、穩(wěn)定期為常態(tài)，后者更能代表病人心肺耐力有關(guān)。疾病嚴(yán)重程度能負(fù)向預(yù)測(cè)COPD病人心肺耐力。任紅巖等[23]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病人COPD全球倡議疾病分期越高時(shí)，VO2max、AT水平越低。張艷新等[24]分析穩(wěn)定期COPD病人不同證型的心肺耐力也得到類似結(jié)論，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為COPD從肺、脾及腎是一個(gè)臟腑虛損不斷加重的過(guò)程，也是疾病逐漸加重的表現(xiàn)。提示醫(yī)務(wù)人員需重視預(yù)防COPD病人疾病急性加重，并在穩(wěn)定期及時(shí)采取措施維持病人心肺耐力。

3.2.2 其他因素

研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、合并癥亦能影響COPD病人的心肺耐力。吸煙會(huì)降低肺、肌肉組織氣體交換效率和氧承載能力[25]，影響機(jī)體心肺功能和肌肉氧合能力，致使機(jī)體維持心肺耐力能力下降。據(jù)調(diào)查，89.2% COPD病人伴有合并癥[26]，而多病共存使機(jī)體遭受更重的疾病負(fù)擔(dān)，加重機(jī)體通氣功能受損及降低肌肉氧合能力，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)一步受限。提示臨床護(hù)理應(yīng)聚焦吸煙、多發(fā)共病的病人，以針對(duì)性提高其心肺耐力水平。

3.3 營(yíng)養(yǎng)狀況

體質(zhì)指數(shù)（BMI）是評(píng)估COPD病人營(yíng)養(yǎng)狀況重要指標(biāo)，可作為心肺耐力水平的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。王瑞萍等[27]通過(guò)比較有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)老年穩(wěn)定期COPD病人間的CPET指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，相較于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的VO2peak、代謝當(dāng)量（MET）、AT等水平較低（Plt;0.05），提示營(yíng)養(yǎng)不良可能影響機(jī)體氧代謝和運(yùn)動(dòng)耐量，從而降低機(jī)體心肺耐力水平，但該研究?jī)H針對(duì)老年病人，中青年間營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的差異性尚不明確。此外，Deutz等[28]進(jìn)一步指出，營(yíng)養(yǎng)不良還會(huì)導(dǎo)致COPD病人肌肉能量代謝下降，造成運(yùn)動(dòng)能力降低，進(jìn)而影響心肺耐力的維持。因此，建議醫(yī)護(hù)人員定期評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況，采取相應(yīng)護(hù)理措施降低其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，維持良好心肺耐力。

3.4 身體活動(dòng)水平

身體活動(dòng)在疾病預(yù)防與健康促進(jìn)中發(fā)揮重要作用，可通過(guò)改善運(yùn)動(dòng)耐量、肌肉質(zhì)量和心肺功能，提升機(jī)體心肺耐力。但因疾病、心理狀況等影響，COPD病人身體活動(dòng)普遍呈下降趨勢(shì)，研究發(fā)現(xiàn)，68.24%的COPD病人多有久坐行為[29]，這通常會(huì)加重機(jī)體肌肉萎縮和功能障礙，增加呼吸困難、疲勞程度[30]，造成身體活動(dòng)進(jìn)一步受限，導(dǎo)致病人運(yùn)動(dòng)能力下降而難以維持心肺耐力。此外，身體活動(dòng)水平的高低亦會(huì)造成COPD病人心肺耐力的差異，Alcazar等[31]指出，處于高水平身體活動(dòng)的COPD病人比低水平病人呈現(xiàn)出更高的VO2peak水平，且展現(xiàn)出更優(yōu)的肌肉質(zhì)量和功能，提示擁有高水平身體活動(dòng)的COPD病人心肺耐力水平維持更佳。但臨床暫未形成對(duì)COPD病人高、低水平身體活動(dòng)運(yùn)動(dòng)量的統(tǒng)一界定。因此，建議今后醫(yī)護(hù)人員可循證建立COPD病人身體活動(dòng)水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并關(guān)注COPD病人身體活動(dòng)水平，及時(shí)采取方案促進(jìn)其身體活動(dòng)。

4" 提高COPD病人心肺耐力的干預(yù)措施

4.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是促進(jìn)COPD病人肺康復(fù)的首選非藥物療法[1]，多以有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合運(yùn)動(dòng)模式等方式幫助病人提升心肺耐力水平。

4.1.1 有氧運(yùn)動(dòng)

有氧運(yùn)動(dòng)指機(jī)體在有氧情況下進(jìn)行鍛煉，已被證實(shí)在增強(qiáng)心肺功能、提高運(yùn)動(dòng)耐力方面具有顯著療效。Lan等[32]對(duì)穩(wěn)定期COPD病人實(shí)施為期3個(gè)月的以下肢訓(xùn)練為主的肺康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人在干預(yù)1個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)，2個(gè)月時(shí)VO2max、WR和呼吸肌肌力均得到顯著改善。Ward等[33]研究也證實(shí)，下肢有氧運(yùn)動(dòng)在改善COPD病人VO2peak方面具有顯著優(yōu)越性，并且經(jīng)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度亦會(huì)對(duì)V?O2peak產(chǎn)生影響，中高等強(qiáng)度訓(xùn)練的病人V?O2peak水平較前明顯提升，其中高強(qiáng)度訓(xùn)練組提升最為明顯。但由于COPD病人受疾病限制，無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，現(xiàn)臨床多選取高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練模式，該模式在保證訓(xùn)練安全的同時(shí)，也同樣達(dá)到了傳統(tǒng)高強(qiáng)度訓(xùn)練提升心肺耐力的效果[34]。開(kāi)展下肢為主、高強(qiáng)度間歇性有氧訓(xùn)練對(duì)病人心肺耐力提升具有明顯效果，但目前臨床針對(duì)間歇訓(xùn)練的最佳間歇時(shí)長(zhǎng)、適宜訓(xùn)練頻率以發(fā)揮最大療效的探索較少，建議開(kāi)展更多高質(zhì)量、多中心的橫向?qū)Ρ妊芯俊?/p>

4.1.2 抗阻運(yùn)動(dòng)

抗阻運(yùn)動(dòng)是通過(guò)增加上下肢負(fù)荷來(lái)鍛煉局部肌肉群的一種運(yùn)動(dòng)方式，包括體重訓(xùn)練、啞鈴、彈力帶和彈力管等，可有效增加機(jī)體肌肉力量和體積，提升和維持個(gè)體心肺耐力[35]。其中彈力帶等彈性抗阻運(yùn)動(dòng)因輕便價(jià)廉、場(chǎng)地限制少等優(yōu)勢(shì)，在臨床廣泛應(yīng)用。邵茜茜等[36]對(duì)42例穩(wěn)定期COPD病人進(jìn)行彈力帶訓(xùn)練，干預(yù)12周結(jié)束后，接受彈力帶訓(xùn)練的病人在軀體功能、運(yùn)動(dòng)耐力和上肢耐力方面均有明顯優(yōu)化。蔡倩等[37]對(duì)納入的11篇關(guān)于彈性抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)COPD康復(fù)療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，也證實(shí)了彈性抗阻運(yùn)動(dòng)在改善COPD病人運(yùn)動(dòng)耐力、肌肉力量、生活質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。此外，運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)作為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的重要因素，也會(huì)影響病人的訓(xùn)練效果。根據(jù)歐洲呼吸學(xué)會(huì)和康復(fù)指南推薦[38]，COPD病人抗阻運(yùn)動(dòng)的最佳療程為每周2次或3次，每次30 min，穩(wěn)定期病人至少堅(jiān)持6～8周，但對(duì)急性期病人運(yùn)動(dòng)介入時(shí)機(jī)及運(yùn)動(dòng)療程還有待探索。彈性抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)于提升COPD病人心肺耐力具有良好作用，但會(huì)受到運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度、疾病分期等因素影響。因此，探尋運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度的最佳組合對(duì)提升病人訓(xùn)練效果尤為必要，并且還應(yīng)制定不同分期狀態(tài)下病人個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案，探尋運(yùn)動(dòng)最佳介入時(shí)機(jī)。

4.1.3 聯(lián)合運(yùn)動(dòng)模式

聯(lián)合運(yùn)動(dòng)比單一運(yùn)動(dòng)更能發(fā)揮運(yùn)動(dòng)的治療效果，COPD病人多采取有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)這一方案。蔣偉平等[39?40]指出，較單一運(yùn)動(dòng)相比，穩(wěn)定期COPD病人進(jìn)行長(zhǎng)期有氧聯(lián)合抗阻訓(xùn)練后，機(jī)體氧代謝能力和肌肉功能改善更突出。提示聯(lián)合運(yùn)動(dòng)能更好地提升心肺耐力，促進(jìn)病人日?；顒?dòng)以提升生活質(zhì)量，這可能與有氧運(yùn)動(dòng)提升機(jī)體氧供量使肌肉氧合代謝能力增強(qiáng)，抗阻運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)肌力功能輔助機(jī)體更好進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，二者發(fā)揮協(xié)同增效作用有關(guān)。但目前聯(lián)合運(yùn)動(dòng)形式單一，且運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，建議今后循證探索個(gè)性化的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)方案。

4.2 呼吸康復(fù)訓(xùn)練

呼吸康復(fù)訓(xùn)練包括縮唇呼吸、腹式呼吸等，通過(guò)鍛煉呼吸肌功能、提高肺通氣儲(chǔ)備容量，以改善心肺耐力。劉東輝等[41]采用負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)穩(wěn)定期COPD病人，干預(yù)3個(gè)月后病人VO2max、AT、6MWT水平較干預(yù)前明顯提高，表明此法能降低病人呼吸功耗，提高呼吸肌耐力及肺順應(yīng)性，進(jìn)而改善其心肺耐力。但值得注意的是，呼吸訓(xùn)練強(qiáng)度過(guò)高可能誘發(fā)呼吸肌疲勞，目前對(duì)于呼吸肌訓(xùn)練強(qiáng)度的安全閾值尚缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)。李斌等[42]對(duì)穩(wěn)定期COPD病人采用呼吸機(jī)輔助的漸進(jìn)式抗阻呼吸訓(xùn)練，使病人逐步適應(yīng)呼吸訓(xùn)練強(qiáng)度，在緩解呼吸肌疲勞的同時(shí)，還有效鍛煉呼吸肌功能，提升肺儲(chǔ)氣功能。由此可見(jiàn)，醫(yī)護(hù)人員在指導(dǎo)病人行呼吸功能鍛煉時(shí)，還應(yīng)及時(shí)評(píng)估病人呼吸肌疲勞程度，并開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床研究，總結(jié)呼吸肌訓(xùn)練的適宜強(qiáng)度，避免引發(fā)呼吸肌疲勞。

4.3 營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)支持是維持機(jī)體生理機(jī)能的重要方式，通過(guò)提升機(jī)體肌肉質(zhì)量及功能、調(diào)整身體成分，最終達(dá)到增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)功能以維持心肺耐力的目的[8]。王麗等[43]給予老年COPD病人持續(xù)靜滴脂肪乳、氨基酸加口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液3周，發(fā)現(xiàn)病人6MWD、VO2max、前總蛋白、白蛋白明顯優(yōu)于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組，提示營(yíng)養(yǎng)支持可補(bǔ)充肌肉營(yíng)養(yǎng)以增強(qiáng)呼吸肌功能，進(jìn)而改善肺順應(yīng)性和肺泡彌散能力，提高機(jī)體氧攝量，使心肺耐力好轉(zhuǎn)。Brauwers等[44]認(rèn)為，單純營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)肌肉質(zhì)量的改善有限，仍需聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。此外，Beijers等[45]發(fā)現(xiàn)以紅肉、飽和脂肪和甜食為主的西式飲食模式會(huì)提高COPD病人發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而以果蔬、油性魚類和全谷物為主的地中海飲食模式，可有效保護(hù)病人肺功能，維持機(jī)體氧供。但目前臨床對(duì)COPD病人健康的飲食攝入方案探索較少，今后還需開(kāi)展更多高質(zhì)量研究，為COPD病人飲食提供參考方案。并且，病人對(duì)自身膳食結(jié)構(gòu)的認(rèn)知及重視程度較低，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取措施改善病人認(rèn)知水平，增強(qiáng)病人對(duì)健康飲食攝入的依從性。

4.4 中醫(yī)干預(yù)

4.4.1 中醫(yī)傳統(tǒng)功法

Liu等[46]探討了六字訣對(duì)穩(wěn)定期COPD病人心肺耐力和生活質(zhì)量的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較常規(guī)護(hù)理組，地上六字訣組和水中六字訣組病人的心肺耐力和生活質(zhì)量均顯著改善，其中水中六字訣組的改善效果最為明顯，這可能與水中訓(xùn)練可減少肺殘余氣體體積使吸氣量增加，提高肌肉力量、耐力使呼吸肌增強(qiáng)有關(guān)。錢鈞等[47]采用八段錦聯(lián)合功率自行車對(duì)中重度穩(wěn)定期COPD病人進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)此法能明顯提升病人的心肺耐力，同時(shí)通過(guò)發(fā)揮八段錦調(diào)攝精神功效，緩解病人抑郁和焦慮情緒，繼而整體提升病人生活質(zhì)量。由此可見(jiàn)，傳統(tǒng)功法對(duì)穩(wěn)定期COPD病人心肺耐力具有確切改良作用，但缺乏其在急性期病人中的證據(jù)，并且對(duì)于鍛煉頻率、時(shí)間等尚未形成循證總結(jié)，今后可在此方向開(kāi)展研究。

4.4.2 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，用針灸、拔罐等方式幫助疾病治療的特色療法。童娟等[48]首次探索了針刺法對(duì)改善穩(wěn)定期COPD病人心肺耐力的作用，選取膻中、乳根、關(guān)元、中脘、天樞等穴，頻率為每周2次或3次，每次30 min，經(jīng)5周治療后，試驗(yàn)組6MWT和VO2max水平較常規(guī)組提升更明顯（Plt;0.05），提示針刺法可有效促進(jìn)心肺耐力的改善。何穎等[49]在此基礎(chǔ)上采取電針?lè)ǎl(fā)現(xiàn)其能增加METs、每分通氣量（VE）、氧通氣當(dāng)量（VE/VO2）、二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2）等水平，提示電針?lè)▽?duì)心肺耐力改善更具綜合優(yōu)勢(shì)。耿艷娜等[5]對(duì)老年急性期COPD病人實(shí)施雷火灸聯(lián)合呼吸訓(xùn)練，經(jīng)4周治療后發(fā)現(xiàn)，病人的運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量獲得顯著提升。由此可見(jiàn)，中醫(yī)外治法對(duì)于急性期、穩(wěn)定期COPD病人心肺耐力均有一定改善效果，但相關(guān)研究尚處于起步階段，建議今后繼續(xù)探索各種療法單獨(dú)及聯(lián)合療效，通過(guò)橫向?qū)Ρ瓤偨Y(jié)優(yōu)勢(shì)療法。

5" 小結(jié)

心肺耐力是COPD病人需關(guān)注的綜合評(píng)估指標(biāo)。結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)還存在一些局限性：1）COPD病人心肺耐力的評(píng)估方式多以客觀測(cè)量為主，具有場(chǎng)地、設(shè)備等較多限制，今后可開(kāi)發(fā)方便、高效的測(cè)量工具。此外，缺乏對(duì)COPD病人心肺耐力的針對(duì)性評(píng)估量表，建議可根據(jù)COPD病人實(shí)際情況開(kāi)發(fā)本土化量表。2）目前雖已開(kāi)展COPD病人心肺耐力影響因素的初步探討，但疾病急性期與穩(wěn)定期兩種狀態(tài)在其中的影響尚不明確，仍需進(jìn)一步對(duì)COPD急性期、穩(wěn)定期病人的心肺耐力現(xiàn)狀及特征展開(kāi)研究。3）對(duì)于運(yùn)動(dòng)量的把控、個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方的制定、運(yùn)動(dòng)依從性仍需展開(kāi)研究，以確保運(yùn)動(dòng)的安全性及有效性。此外，探索COPD病人多模式聯(lián)合運(yùn)動(dòng)方案也是今后需要關(guān)注的重要方向之一。4）建議循證探索并構(gòu)建針對(duì)COPD病人的包含運(yùn)動(dòng)康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)支持等的多維一體綜合干預(yù)方案，以發(fā)揮提升心肺耐力的高效聯(lián)合效應(yīng)。5）中醫(yī)傳統(tǒng)功法及中醫(yī)外治法在改善COPD病人心肺耐力中也有優(yōu)勢(shì)，建議今后深入挖掘其在COPD病人心肺耐力的作用及機(jī)制，在應(yīng)用西醫(yī)治療的同時(shí)，發(fā)揮中醫(yī)治法簡(jiǎn)便廉驗(yàn)等優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)療效和生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-12-19；修回日期：2024-12-05）

（本文編輯 蘇琳）