基于Fitch理論的營(yíng)養(yǎng)管理健康教育方案在胃癌術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度中的應(yīng)用

Application of nutrition management health education program based on Fitch theory in readiness for hospital discharge of patients with gastric cancer after surgery

ZENG Ying， CHEN Shuyu， XIE Jinyi， WEN Lijing， GAO Yuan， YU Jiren， LU Fangyan*

The First Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine， Zhejiang 310003 China

*Corresponding Author" LU Fangyan， E?mail： 2196032@zju.edu.cn

Keywords" supportive care theory； Fitch theory； gastric cancer； nutrition management； readiness for hospital discharge； nursing

摘要" 目的：探討基于Fitch理論的胃癌術(shù)后病人營(yíng)養(yǎng)管理健康教育方案對(duì)出院準(zhǔn)備度的影響。方法：基于文獻(xiàn)分析、專家小組會(huì)議法形成胃癌術(shù)后病人營(yíng)養(yǎng)管理健康教育方案，采用非同期前后對(duì)照研究方法，選取2023年1月—5月在浙江省某三級(jí)甲等醫(yī)院行胃切除手術(shù)的病人73例作為對(duì)照組，6月—10月的病人76例作為試驗(yàn)組。對(duì)照組采用常規(guī)疾病護(hù)理和健康教育，試驗(yàn)組采用基于Fitch理論構(gòu)建的胃癌術(shù)后病人營(yíng)養(yǎng)管理健康教育方案干預(yù)策略。在預(yù)出院時(shí)調(diào)查兩組病人出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況。結(jié)果：干預(yù)后試驗(yàn)組的出院準(zhǔn)備度得分、出院指導(dǎo)質(zhì)量總分、指導(dǎo)技巧及效果得分均高于對(duì)照組，試驗(yàn)組干預(yù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）。結(jié)論：基于Fitch理論的胃癌術(shù)后病人營(yíng)養(yǎng)管理健康教育方案能夠提高出院準(zhǔn)備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量，改善病人出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況結(jié)局，有助于疾病康復(fù)。

關(guān)鍵詞" 支持性照護(hù)理論；Fitch理論；胃癌；營(yíng)養(yǎng)管理；出院準(zhǔn)備度；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.24.010

我國(guó)胃癌病人占全球的40%，其發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤第3位[1?2]。約80%的胃癌病人術(shù)后存在營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)在術(shù)后呈進(jìn)行性下降[3?4]，術(shù)后30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院率為6.5%～28.8%，其中與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的非計(jì)劃再入院比例約占1/3[5?6]。因此，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理健康教育尤為重要。Fitch理論源自癌癥支持性護(hù)理框架（the supportive care framework for cancer care），包括生理需求、康復(fù)與日常照護(hù)、照護(hù)信息、精神/情感、社會(huì)心理5個(gè)維度，從解決臨床問(wèn)題、滿足病人需求出發(fā)，指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員制定科學(xué)有效的服務(wù)方案[7?9]。目前，針對(duì)胃癌術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度的研究主要聚焦在現(xiàn)狀和影響因素分析[10?11]。本研究基于Fitch理論構(gòu)建胃癌術(shù)后病人營(yíng)養(yǎng)管理健康教育方案，觀察實(shí)踐效果，為胃癌術(shù)后病人的教育和營(yíng)養(yǎng)管理提供理論基礎(chǔ)和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

1" 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用非同期前后對(duì)照研究的方法，選取2023年1月—10月在浙江省某三級(jí)甲等醫(yī)院行胃切除手術(shù)的胃癌病人作為研究對(duì)象，將2023年1月—5月住院的73例病人作為對(duì)照組，2023年6月—10月住院的76例病人作為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；術(shù)后組織病理學(xué)證實(shí)為胃癌，手術(shù)方式為胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)；術(shù)后住院時(shí)間≥3 d；對(duì)本研究知情同意且自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：因意識(shí)、精神、心理等原因?qū)е聹贤ㄕ系K不能配合完成問(wèn)卷調(diào)查者；因各種原因無(wú)法通過(guò)操作相關(guān)社交軟件進(jìn)行移動(dòng)健康教育及問(wèn)卷回答者；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：自然脫落，即因各種原因所導(dǎo)致的相關(guān)數(shù)據(jù)收集不完整或數(shù)據(jù)錯(cuò)誤；病人因各種原因主動(dòng)要求退出本研究。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理批號(hào)：2023研第0907號(hào)），所有病人均對(duì)本研究知情同意。兩組病人性別、年齡、病程等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組接受常規(guī)疾病護(hù)理和健康教育。1）健康知識(shí)：包括胃癌的手術(shù)方式、飲食指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理以及危急處理等；2）日常處理指導(dǎo)：包括居家環(huán)境、運(yùn)動(dòng)、飲食、用藥指導(dǎo)、自我病情監(jiān)測(cè)等；3）出院指導(dǎo)：發(fā)放出院注意事項(xiàng)手冊(cè)，告知復(fù)診時(shí)間并強(qiáng)調(diào)居家護(hù)理注意事項(xiàng)；4）隨訪：出院后1周電話隨訪，1個(gè)月門(mén)診隨訪。在預(yù)出院時(shí)指導(dǎo)病人填寫(xiě)出院指導(dǎo)質(zhì)量量表問(wèn)卷和出院準(zhǔn)備度量表問(wèn)卷，并在出院后通過(guò)電話隨訪、隨訪平臺(tái)發(fā)送問(wèn)卷的形式對(duì)其完成營(yíng)養(yǎng)管理隨訪數(shù)據(jù)的采集。

1.2.2 試驗(yàn)組

在常規(guī)疾病護(hù)理的基礎(chǔ)上引入基于Fitch理論的胃切除術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理健康教育方案策略。1）成立干預(yù)小組：形成以護(hù)士長(zhǎng)主導(dǎo)的由8名組員組成的團(tuán)隊(duì)，其成員包括胃腸外科病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)1人、胃腸外科病區(qū)主管護(hù)師4人、胃腸外科主任醫(yī)師1人、營(yíng)養(yǎng)治療師1人、康復(fù)治療師1人。2）健康教育方案的構(gòu)建：以“胃切除術(shù)/胃大部切除術(shù)/全胃切除術(shù)”“營(yíng)養(yǎng)/飲食/膳食”“健康教育/護(hù)理/管理”為中文關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)指南網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)等網(wǎng)站或數(shù)據(jù)庫(kù)，以“gastrectomy/gastrectomy/total gastrectomy”“nutrition/diet/diet”“health education/nursing care/management”為英文關(guān)鍵詞，檢索UpToDate、BMJ Best Practice、EMbase、Springer Link、the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)、國(guó)際指南網(wǎng)等網(wǎng)站或數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2023年3月31日。通過(guò)文獻(xiàn)回顧、小組討論，基于Fitch理論的5個(gè)需求維度，擬定健康教育的目標(biāo)、時(shí)機(jī)和措施，構(gòu)建胃癌術(shù)后病人營(yíng)養(yǎng)管理健康教育方案，見(jiàn)表2。3）干預(yù)實(shí)施：錄制《胃切除術(shù)后病人營(yíng)養(yǎng)管理健康教育》視頻，病人入院時(shí)、手術(shù)當(dāng)天、手術(shù)后恢復(fù)期、出院前1 d、出院時(shí)在課題組團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下觀看視頻，并對(duì)病人的疑問(wèn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)解答。在預(yù)出院時(shí)指導(dǎo)病人填寫(xiě)出院指導(dǎo)質(zhì)量量表和出院準(zhǔn)備度量表，并在出院后通過(guò)電話隨訪、隨訪平臺(tái)發(fā)送問(wèn)卷的形式對(duì)其完成營(yíng)養(yǎng)管理隨訪數(shù)據(jù)的采集。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表

人口學(xué)資料采用自制問(wèn)卷，包括性別、年齡、文化程度、居住地等，其疾病相關(guān)資料包括基礎(chǔ)疾病、入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、體質(zhì)指數(shù)、住院天數(shù)。

1.3.2 出院準(zhǔn)備度量表

該量表由Weiss等[29]編制而成，Lin等[30]進(jìn)行文化調(diào)試，包括個(gè)人狀態(tài)、知識(shí)狀態(tài)、適應(yīng)能力及預(yù)期性支持4個(gè)維度，得分越高表示準(zhǔn)備度越好。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.93。

1.3.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表

該量表由Weiss等[29]編制而成，王冰花等[31]進(jìn)行文化調(diào)試，包含病人出院前實(shí)際獲得的內(nèi)容、病人自我感覺(jué)在出院前需要的內(nèi)容，形成“內(nèi)容差”維度以及指導(dǎo)技巧及效果維度，得分越高表示指導(dǎo)質(zhì)量越好。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.965。

1.3.4 NRS 2002

NRS 2002主要內(nèi)容包括體質(zhì)指數(shù)、近期體重減輕、飲食攝入量減少、疾病嚴(yán)重程度和年齡等進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分≥3分判定病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[32]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組病人營(yíng)養(yǎng)管理出院準(zhǔn)備度得分比較（見(jiàn)表3）

2.2 兩組病人營(yíng)養(yǎng)管理出院指導(dǎo)質(zhì)量得分比較（見(jiàn)表4）

2.3 兩組病人入院時(shí)及出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)評(píng)分比較（見(jiàn)表5）

3" 討論

3.1 基于Fitch理論的營(yíng)養(yǎng)管理健康教育方案可以提升胃癌術(shù)后病人出院準(zhǔn)備水平

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后出院準(zhǔn)備度總分以及個(gè)人狀態(tài)、知識(shí)狀態(tài)、適應(yīng)能力和預(yù)期性支持4個(gè)維度得分均高于對(duì)照組（Plt;0.001）。胃癌病人多為老年人，文化水平較低，以往我科多采用傳統(tǒng)健康教育，以紙質(zhì)文書(shū)加上醫(yī)務(wù)人員的口頭講解，復(fù)雜的消化道重建手術(shù)方式以及營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)信息量大，病人被動(dòng)接受醫(yī)護(hù)人員的健康教育知識(shí)，影響出院指導(dǎo)的效果。本研究將基于Fitch理論的胃癌術(shù)后整個(gè)圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)健康教育方案通過(guò)二維碼視頻植入到三折頁(yè)圖文宣教手冊(cè)，一方面，該方案依據(jù)Fitch理論中生理需求、康復(fù)與日常照護(hù)、照護(hù)信息、精神/情感、社會(huì)心理的5個(gè)需求維度，從11個(gè)目標(biāo)出發(fā)，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院時(shí)、出院后5個(gè)時(shí)機(jī)給出了具體護(hù)理措施，從多維度綜合幫助病人提高營(yíng)養(yǎng)管理水平；另一方面，該方案以二維碼視頻的方式進(jìn)行宣教，通俗易懂，生動(dòng)形象，不受護(hù)患接觸時(shí)間和空間的限制，重復(fù)觀看，可提高健康教育的效率和出院準(zhǔn)備水平[33]。

3.2 基于Fitch理論的營(yíng)養(yǎng)管理健康教育方案可以提升胃癌術(shù)后病人出院指導(dǎo)質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組和試驗(yàn)組出院指導(dǎo)質(zhì)量總分均處于中等水平，試驗(yàn)組總分和指導(dǎo)技巧及效果維度得分均高于對(duì)照組（Plt;0.001）。營(yíng)養(yǎng)管理出院準(zhǔn)備干預(yù)小組是以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，干預(yù)是一個(gè)連續(xù)性的護(hù)理過(guò)程，責(zé)任護(hù)士通過(guò)病人訪談了解影響病人營(yíng)養(yǎng)管理的障礙和促進(jìn)因素，針對(duì)性地對(duì)胃切除病人制定高質(zhì)量的營(yíng)養(yǎng)管理健康教育方案干預(yù)策略，并采用工作坊、現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)等技巧在不同時(shí)機(jī)進(jìn)行多次二維碼視頻宣教，增加了護(hù)患之間的溝通頻次，建立了信任關(guān)系和遵醫(yī)行為，提高了護(hù)患之間知識(shí)傳遞的效率，進(jìn)而提高了出院指導(dǎo)質(zhì)量。

3.3 基于Fitch理論的營(yíng)養(yǎng)管理健康教育方案可以改善胃癌術(shù)后病人出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況

營(yíng)養(yǎng)狀況是胃癌術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度的影響因素之一[34]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)評(píng)分均lt;3分，出院時(shí)兩組病人均存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。胃切除術(shù)病人術(shù)前腫瘤消耗了部分營(yíng)養(yǎng)，術(shù)中的消化道重建又影響消化液、激素等的分泌，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收受阻[35]。有研究表明，臨床醫(yī)護(hù)人員未進(jìn)行圍術(shù)期規(guī)范化的基于病人需求的營(yíng)養(yǎng)管理宣教，可導(dǎo)致病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況低下[36]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)評(píng)分低于對(duì)照組（Plt;0.001），表明在合適的時(shí)機(jī)給予病人及家屬高質(zhì)量的精細(xì)化的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)管理健康教育措施，能夠改善胃癌術(shù)后病人出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況。

4" 小結(jié)

基于Fitch理論制定胃癌病人術(shù)后飲食管理健康教育方案，可以提高胃癌術(shù)后病人的營(yíng)養(yǎng)管理出院準(zhǔn)備度水平和出院指導(dǎo)質(zhì)量，也為改善病人出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況結(jié)局提供新的思路。但本研究為非同期對(duì)照試驗(yàn)，未來(lái)需要納入多中心研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以驗(yàn)證該方案的效果；此外，應(yīng)根據(jù)病人年齡、文化程度、手術(shù)方式等完善營(yíng)養(yǎng)管理健康教育方案，對(duì)病人及家屬開(kāi)展個(gè)性化分層宣教，仍有待下一步研究的補(bǔ)充。

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（收稿日期：2023-12-28；修回日期：2024-12-05）

（本文編輯 蘇琳）