持續收肌管阻滯在全膝關節置換術患者術后鎮痛中的應用觀察及對患者關節活動度的影響

【摘要】 目的：探究持續收肌管阻滯（continuous adductor canal block，CACB）在全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）患者術后鎮痛中的應用效果及對患者關節活動度的影響。方法：選取2020年

3月—2023年3月十堰市中西醫結合醫院收治的100例TKA患者。按隨機數字表法分為對照組（50例）和觀察組（50例），觀察組采用CACB鎮痛，對照組則采用靜脈鎮痛。對比兩組術后疼痛程度、膝關節活動度、鎮痛泵按壓及補救鎮痛次數、不良反應發生情況。結果：觀察組術后6、12、24、48 h活動和靜息狀態下的視覺模擬評分法（VAS）評分均較對照組低，術后12、24、48、72 h兩組膝關節活動度逐漸增加，且觀察組術后各時點膝關節活動度均較對照組高，觀察組術后72 h內鎮痛泵按壓、補救鎮痛次數均較對照組少，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：CACB可提高TKA患者術后的鎮痛效果，改善患者的關節活動度，且未增加不良反應。

【關鍵詞】 全膝關節置換術 持續收肌管阻滯 持續靜脈鎮痛 術后鎮痛 關節活動度

Observation on the Application of Continuous Adductor Canal Block in Postoperative Analgesia of Patients Undergoing Total Knee Arthroplasty and Its Impact on Joint Range of Motion/ZHU Yunyan， SHI Ping. //Medical Innovation of China， 2024， 21（35）： 0-101

[Abstract] Objective： To explore the application effect of continuous adductor canal block （CACB） in postoperative analgesia of patients undergoing total knee arthroplasty （TKA） and its impact on joint range of motion. Method： A total of 100 TKA patients treated in Shiyan Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine from March 2020 to March 2023 were selected. They were divided into control group （50 cases） and observation group （50 cases） according to random number table method. The observation group received CACB analgesia， and the control group received intravenous analgesia. Postoperative pain degree， knee joint motion， the number of analgesic pump compression and remedial analgesia， and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： Visual analog scale （VAS） scores at 6， 12， 24 and 48 h after operation in the observation group were lower than those in the control group， knee joint motion in both groups gradually increased at 12， 24， 48 and 72 h after operation， and knee joint motion in the observation group were higher than those in the control group at all time points after operation， the number of analgesic pump compression and relief analgesia in the observation group were less than those in the control group within 72 h after operation， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： CACB can improve the postoperative analgesic effect and joint mobility of TKA patients without increasing adverse reactions.

[Key words] Total knee arthroplasty Continuous adductor canal block Continuous intravenous analgesia Postoperative analgesia Joint range of motion

First-author's address： Anesthesiology Department， Shiyan Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Shiyan 442000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.35.022

嚴重關節退行性疾病的主要手術治療方法之一為全膝關節置換術（TKA），其術后恢復和鎮痛管理對患者的康復至關重要[1]。持續收肌管阻滯（continuous adductor canal block，CACB）作為一種術后鎮痛管理方式，在近年來得到了廣泛應用并取得了一定效果[2]。然而，關于CACB在TKA患者中的應用效果及對患者關節活動度的影響，尚缺乏系統性的研究和深入探討。既往研究表明，CACB可以有效減輕術后疼痛、降低鎮痛藥物的使用量，提高患者的滿意度，但對于其對患者關節活動度的具體影響仍存在爭議[3]。一些研究顯示，CACB能夠減輕術后關節疼痛，促進患者早期康復和關節活動度恢復[4]；而另一些研究則認為，CACB可能會影響患者的神經肌肉功能恢復，進而影響關節活動度的恢復，這一觀點尚待深入研究和驗證[5]。因此，本研究旨在通過對CACB在TKA患者中的應用進行觀察，結合對患者關節活動度的評估，探討該鎮痛管理方式對患者康復的影響，為優化患者術后鎮痛管理策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2023年3月十堰市中西醫結合醫院收治的100例TKA患者作為研究對象。納入標準：（1）滿足文獻[6]《骨關節炎診治指南（2007年版）》中的診斷標準；（2）臨床檢查均滿足TKA手術指征，且為初次進行TKA；（3）均為單側TKA；（4）膝關節炎通過Kellgren-Lawrence分級均為Ⅲ、Ⅳ級；（5）術前ASA分級均為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：（1）有重要器官或神經功能異常疾病；（2）有麻醉藥物過敏；（3）為中重度膝關節畸形；（4）穿刺部位有感染；（5）有精神疾病無法配合研究。按隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各50例。患者與家屬均知情且自愿簽署書面知情同意書。本研究經十堰市中西醫結合醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

術前6 h給予兩組TKA患者靜脈輸注氟比洛芬酯（生產廠家：北京泰德制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20041508，規格：5 mL︰50 mg）50 mg，入室后患者開放靜脈通路，同時監測血氧飽和度、心率、血壓等。充分預充氧后行麻醉誘導：給予患者靜脈注射0.2～0.3 μg/kg舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規格：2 mL︰100 μg），4 μg/mL丙泊酚（生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030115，規格：20 mL︰0.2 g），0.2 mg/kg苯磺順阿曲庫銨（生產廠家：杭州澳亞生物技術股份有限公司，批準文號：國藥準字H20213438，規格：5 mL︰10 mg），氣管插管后行間歇機械通氣，并對呼吸參數進行調整。術中對患者膝關節周圍行局部浸潤后安裝假體，術后對照組采用靜脈鎮痛并置管，觀察組采用收肌管阻滯方式鎮痛并置管。兩組患者由同一組經驗豐富的高年資醫生完成手術，麻醉由同一名醫生（高級職稱）完成。（1）對照組患者給予靜脈鎮痛方式，采用靜脈自控鎮痛泵連接留置管，其中藥物用0.9%氯化鈉溶液稀釋12 mg氫嗎啡酮（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20174033，規格：1 mL︰10 mg）至150 mL，設置劑量速度為2 mL/h，自控劑量速度為2.5 mL/h，自控劑量給藥時間鎖定為10 min。（2）觀察組采用CACB，鋪巾消毒后，對患者患肢輕度外旋，并將高頻線陣探頭安置在其大腿內側，使用平面內進針技術（取髕骨和髂前上棘連線中點為穿刺點）穿刺針至收肌管內股動脈周圍，抽針無血后，推注少量0.9%氯化鈉溶液。若0.9%氯化鈉溶液擴散至隱神經周圍，即注入20 mL的0.2%鹽酸羅哌卡因注射液（生產廠家：AstraZeneca AB，批準文號：國藥準字H20140763，規格：10 mL︰100 mg）；通過超聲顯像確認藥液均勻擴散在動脈周圍，神經阻滯針內置入導管3 cm，經導管再次推注少量生理鹽水以固定導管和位置確認。將電子鎮痛泵和留置導管連接，鎮痛泵中藥物為0.2%羅哌卡因250 mL，初始劑量速度：5 mL/h，單次量：5 mL/次，設置時間為20 min。術后所有患者均給予72 h持續鎮痛，期間如有患者VAS評分至4分以上，則確定為鎮痛不全，這種情況需行輔助鎮痛，即靜脈輸注氟比洛芬酯50 mg。

1.3 觀察指標與判定標準

（1）術后疼痛程度：術后6、12、24、48 h，使用視覺模擬評分法（VAS）對患者活動、靜息狀態進行評分，0～10分為評分范圍，分數越高表示疼痛程度越嚴重。（2）膝關節活動度：使用量角器分別對患者術前和術后12、24、48、72 h的側膝關節屈-伸活動最大角度進行測量。（3）術后72 h內，記錄患者補救鎮痛及鎮痛泵按壓次數。（4）不良反應發生情況：術后72 h內，記錄患者惡心嘔吐、瘙癢、頭暈乏力等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

使用SPSS 24.0軟件分析統計學數據，計數資料以率（%）表達，行字2檢驗；計量資料用（x±s）表達，行t檢驗；多時點組間比較采用重復測量分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料對比

觀察組男21例，女29例；年齡47～67歲，平均（50.36±6.42）歲；體重指數（BMI）18～26 kg/m2，平均（21.38±1.25）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級31例；平均麻醉時間（126.35±3.87）min；平均手術時間（90.64±10.57）min。對照組男22例，女28例；年齡44～67歲，平均（50.25±6.83）歲；BMI 18～27 kg/m2，平均（21.42±1.40）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級29例；平均麻醉時間（125.84±3.65）min；平均手術時間（90.92±11.16）min。兩組基線資料對比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組術后VAS評分對比

觀察組術后6、12、24、48 h活動和靜息狀態下的VAS評分均較對照組低，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組膝關節活動度對比

術前兩組膝關節活動度比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），術后12、24、48、72 h兩組膝關節活動度逐漸增加，且觀察組術后各時點膝關節活動度均較對照組高，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組鎮痛泵按壓次數、補救鎮痛次數對比

觀察組術后72 h內鎮痛泵按壓次數、補救鎮痛次數均較對照組少，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 兩組不良反應發生情況對比

兩組不良反應發生率對比，差異無統計學意義（字2=0.088，P=0.766），見表4。

3 討論

TKA是治療嚴重關節退行性疾病如骨關節炎的重要方法，手術后的疼痛管理對患者的康復和生活質量至關重要[7]。TKA是一項創傷性手術，術后常伴隨劇烈的疼痛。疼痛不僅會影響患者的生活質量和情緒狀態，還可能延長康復時間和增加并發癥的發生率[8-9]。通過優化術后鎮痛方案，可以有效緩解術后疼痛，提高患者的舒適度和滿意度。因此，優化TKA患者術后鎮痛方案具有重要意義。

疼痛是術后患者康復過程中的主要障礙之一。傳統的鎮痛方案常常依賴于大量鎮痛藥物的使用，而這些藥物可能引起消化道出血、腎臟損害等不良反應[10-11]。靜脈鎮痛方式雖然可以提供快速有效的鎮痛效果，但無法實現持續性的鎮痛管理。并且靜脈鎮痛方式還存在鎮痛效果不穩定、藥物相關不良反應發生率高、需要專業人員監控、可能增加感染風險以及費用較高等方面的缺點[12-13]。為了更好地改善患者的術后鎮痛管理效果，需要考慮結合其他鎮痛方式。CACB作為一種術后鎮痛管理方式，在全膝關節置換術患者中具有許多優點，包括有效緩解術后疼痛、減少鎮痛藥物使用、促進早期康復、提高患者滿意度、降低并發癥風險、個性化調整及提高術后關節活動度等方面[14-15]。通過CACB，可以減少患者對其他靜脈或口服鎮痛藥物的需求量，避免過量使用阿片類藥物等可能產生依賴性和副作用的藥物，從而降低疼痛程度和減輕患者對其他鎮痛藥物的依賴[16]。本研究觀察組術后6、12、24、48 h活動和靜息狀態下的VAS評分均較對照組低，術后12、24、48、72 h兩組患者膝關節活動度逐漸增加，且觀察組術后各時點膝關節活動度均較對照組高，觀察組術后72 h內鎮痛泵按壓、補救鎮痛次數均比對照組少，兩組不良反應發生率比較無差異。分析原因為：CACB能夠直接作用于神經末梢，阻斷疼痛傳導，從而明顯減輕術后疼痛感。相較于其他鎮痛方式，持續肌管阻滯具有更為持久和穩定的鎮痛效果，可以為患者提供長時間的舒適度[17]。同時持續肌管阻滯通過向神經周圍注射局部麻醉藥物，可以阻斷疼痛信號的傳導，抑制病理性疼痛感受器的興奮，從而有效減輕術后疼痛[18]。局部麻醉藥物通過作用于神經纖維，尤其是感覺神經纖維，達到止痛效果。其次持續肌管阻滯在全膝關節置換術患者術后鎮痛中可以改善患者的膝關節活動度主要得益于其減輕術后疼痛、促進早期康復、降低肌肉痙攣、提高關節靈活性、增加患者的主動性及減少術后并發癥等多方面的優勢[19]。這些優點使得持續肌管阻滯成為一種重要的術后鎮痛管理方式，有助于提高患者的膝關節功能恢復和康復效果。通過本研究觀察發現，TKA患者術后采用CACB鎮痛管理方式后，其疼痛程度降低，改善關節活動度，說明表明該鎮痛方案對患者術后恢復有積極影響。此外，本研究結果顯示CACB并未增加患者的不良反應發生率，臨床上顯示出可靠的安全性。

綜上所述，CACB可提高TKA患者術后的鎮痛效果，改善患者的關節活動度，且未增加不良反應。

參考文獻

[1]李娟，楊璐，湯娜娜，等.近端聯合遠端收肌管阻滯在全膝關節置換術患者術后鎮痛和早期功能康復中的應用[J].安徽醫學，2023，44（1）：68-73.

[2]牟童，劉丹彥.收肌管阻滯在全膝關節置換術術后鎮痛中的應用研究進展[J].山東醫藥，2021，61（21）：91-95.

[3]應婷婷，周綱，賀茹依，等.全膝關節置換術中應用連續收肌管阻滯的效果觀察[J].中華全科醫學，2020，18（12）：2032-2036.

[4]趙珊珊，劉忠，張宗旺.腘動脈與膝關節后囊間隙阻滯聯合收肌管阻滯對全膝關節置換術后鎮痛的影響[J].臨床麻醉學雜志，2021，37（8）：798-803.

[5]胡玲，康路，王瑞婷，等.超聲引導下收肌管聯合IPACK阻滯在老年患者全膝關節置換術中的應用[J].實用醫學雜志，2020，36（7）：950-953.

[6]中華醫學會骨科分會.骨關節炎診治指南（2007年版）[J].中華骨科雜志，2007，27（10）：793-796.

[7]劉文平，王國瑞，王偉，等.羅哌卡因用于老年全膝關節置換術后患者不同神經阻滯鎮痛方案效果評價[J].臨床軍醫雜志，2023，51（10）：1058-1061.

[8] COMPAGNONI R，PUGLIA F，MAGNANI M，et al.Optimised fast-track protocols in total knee arthroplasty determine shorter hospitalisation time and lower perioperative/postoperative complications[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2024，32（4）：963-977.

[9]鄧銘鋒，車志新，何松蓬，等.超聲引導下連續收肌管阻滯對老年患者全膝關節置換術后鎮痛及炎性反應的影響[J].重慶醫學，2020，49（4）：586-590.

[10]王美容，柳垂亮，何妹儀，等.超聲引導下收肌管入路一針四點法神經阻滯用于全膝關節置換術后鎮痛的效果[J].中華麻醉學雜志，2020，40（6）：728-731.

[11]楊明玉，劉蕊，楊洋，等.腘叢神經阻滯聯合收肌管阻滯用于全膝關節置換術患者術后鎮痛的效果[J].臨床麻醉學雜志，2022，38（11）：1130-1134.

[12]王春光，張志強，馬文海，等.收肌管阻滯聯合膝關節周圍局部浸潤麻醉對全膝關節置換術病人術后炎癥反應的影響[J].中華麻醉學雜志，2020，40（7）：783-786.

[13]葉久敏，卿忠，易雙強，等.超聲引導下膝關節囊后間隙聯合收肌管阻滯對全膝關節置換術患者的鎮痛效果分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2020，35（6）：573-576.

[14]徐露，胡玲，魏昕，等.超聲引導下連續收肌管阻滯聯合膝關節后囊間隙阻滯在老年患者全膝關節置換術中應用價值[J].臨床軍醫雜志，2021，49（8）：876-879.

[15]王善正，王宸，郭玉冬，等.連續收肌管阻滯鎮痛在雙膝關節一期置換術后疼痛控制研究[J].中國骨傷，2020，33（12）：1156-1160.

[16]董秋月，陳志良，段亞輝，等.羅哌卡因復合右美托咪定連續收肌管阻滯對促進膝關節置換快速康復的影響[J].河北醫藥，2020，42（3）：434-436.

[17]陳太新，王美容，彭旭導，等.超聲引導下持續收肌管阻滯鎮痛在膝關節僵直手法松解術后早期康復治療中的應用[J].廣東醫學，2021，42（1）：96-100.

[18]白潔，劉鴻濤，孟麗華，等.右美托咪定復合羅哌卡因連續收肌管阻滯用于全膝關節置換術后鎮痛的效果[J].臨床麻醉學雜志，2019，35（4）：331-334.

[19]徐陽陽，何培亮，孟慶奇，等.膝關節置換后連續收肌管阻滯與連續股神經阻滯對早期活動影響的薈萃分析[J].中國組織工程研究，2023，27（4）：640-645.

（收稿日期：2024-06-21） （本文編輯：田婧）