不同劑量艾司氯胺酮復合舒芬太尼對剖宮產產婦疼痛、炎癥因子及應激反應的影響

【摘要】 目的：評估不同劑量艾司氯胺酮復合舒芬太尼對剖宮產產婦疼痛、炎癥因子及應激反應的影響。方法：選取2022年8月—2024年2月新余市婦幼保健院收治的84例擬行剖宮產手術的產婦作為研究對象，根據隨機數字表法分為低劑量組（給予艾司氯胺酮0.25 mg/kg+舒芬太尼0.15 μg/kg）與高劑量組（給予艾司氯胺酮0.75 mg/kg+舒芬太尼0.15 μg/kg），各42例。比較兩組視覺模擬評分法（VAS）評分、炎癥因子、應激反應指標水平及并發癥發生情況。結果：術后4、8、12、24 h，兩組VAS評分依次降低，且高劑量組均低于低劑量組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。術畢、術后24 h，高劑量組C反應蛋白（C reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、促腎上腺皮質激素（adrenocorticotrophin，ACTH）、皮質醇（cortisol， Cor）水平均低于低劑量組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：對剖宮產產婦術中給予艾司氯胺酮0.75 mg/kg+舒芬太尼0.15 μg/kg麻醉效果較好，可明顯緩解產婦炎癥指標及應激反應狀態，安全可行。

【關鍵詞】 剖宮產 艾司氯胺酮 舒芬太尼 疼痛 炎癥因子 應激反應

Effects of Different Doses of Esketamine Combined with Sufentanil on Pain， Inflammatory Factors and Stress Response in Cesarean Section Women/YANG Jiewen， ZHANG Dan， ZHOU Pan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（35）： 0-069

[Abstract] Objective： To evaluate the effects of different doses of Esketamine combined with Sufentanil on pain， inflammatory factors and stress response of parturients in cesarean section. Method： A total of 84 puerperae intending to undergo cesarean section in Maternity amp; Child Care Center of Xinyu from August 2022 to February 2024 were selected as the research objects. According to random number table method， they were divided into low-dose group （Esketamine 0.25 mg/kg + Sufentanil 0.15 μg/kg） and high-dose group （Esketamine 0.75 mg/kg + Sufentanil 0.15 μg/kg）， with 42 cases in each group. Visual analogue scale （VAS） scores， levels of inflammatory factors， stress response indexes and complications between the two groups were compared. Result： At 4， 8， 12 and 24 h after surgery， VAS scores of the two groups were decreased successively， and those in the high-dose group were lower than those in the low-dose group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After surgery， 24 h after surgery， the levels of C reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α（TNF-α）， norepinephrine （NE）， adrenocorticotrophin （ACTH） and cortisol （Cor） in high-dose group were lower than those of low-dose group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the total incidence of complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Esketamine 0.75 mg/kg + Sufentanil 0.15 μg/kg anesthesia effect in cesarean section is better， can significantly relieve maternal inflammation and stress response state， safe and feasible.

[Key words] Cesarean section Esketamine Sufentanil Pain Inflammatory factors Stress response

First-author's address： Operating Room， Maternity amp; Child Care Center of Xinyu， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.35.015

剖宮產是臨床上處理產科急產及難產的主要術式，手術腹部切口疼痛會在一定程度上加重機體應激反應，導致神經內分泌和免疫系統損害，使機體耗氧量增加并影響乳汁分泌，可引起產婦煩躁、憂郁、失眠等一系列情緒變化，會直接影響產婦產后康復效果，因此剖宮產術中麻醉方案成了近年來研究的熱點[1]。目前臨床上行剖宮產時常用的麻醉方式有全身麻醉及椎管內麻醉2種，但全麻手術風險較大，不利于產婦健康及胎兒安全，故臨床推薦行剖宮產手術首選椎管內麻醉[2]。舒芬太尼是一種阿片類鎮痛藥物[3]，而艾司氯胺酮屬于環己酮衍生物的一種，具有明顯的鎮痛、鎮靜、抗焦慮、抗交感及穩定血流動力學的效果，近年來均在剖宮產術中麻醉中的應用日益增多[4]。然而，搜集文獻資料發現艾司氯胺酮復合舒芬太尼用于剖宮產術中麻醉的研究相對較少，其合理劑量亦不明確。為此，本研究選取2022年8月—2024年2月新余市婦幼保健院收治的84例擬行剖宮產的產婦，探討了不同劑量艾司氯胺酮復合舒芬太尼對剖宮產產婦疼痛、炎癥因子及應激反應的影響，以期為剖宮產產婦術中麻醉和鎮痛提供指導。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年8月—2024年2月本院收治的84例擬行剖宮產手術的產婦。納入標準：（1）均為單胎、足月妊娠，臨床資料完整；（2）剖宮產手術指征明確；（3）對本研究所用麻醉或鎮痛藥物均無禁忌證；（4）美國麻醉醫師協會（american society of anesthesiologists，ASA）分級[5]為Ⅰ～Ⅲ級；（5）均行椎管內麻醉。排除標準：（1）胎膜早破、前置胎盤；（2）并發妊娠期高血壓、子癇；（3）有糖尿病史；（4）有免疫治療或激素治療史；（5）伴有肝腎功能不全；（6）伴有嚴重心臟病或嚴重感染性疾病。根據隨機數字表法分為低劑量組與高劑量組，各42例。其中低劑量組年齡20～39歲，高劑量組年齡21～41歲。本研究已經過新余市婦幼保健院醫學倫理委員會批準通過（審批號2022-8-011），且產婦及家屬均知情同意。

1.2 方法

所有產婦均采用椎管內麻醉，且術后均使用自控靜脈鎮痛泵。術前要求產婦常規禁食8 h，禁飲4 h，入室后予血壓、心率、血氧飽和度等監測，面罩吸氧，麻醉護士輔助產婦取左側膝胸臥位，盡可能打開椎間隙，常規消毒鋪巾，穿刺位置選擇L3～4，觀察腦脊液流出情況，蛛網膜下腔內注射鹽酸左布比卡因注射液（生產廠家：江蘇奧賽康藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20123147，規格：10 mL︰50 mg）8 mg，于20 s內將藥物推注完畢，硬膜外腔頭端置管備用。10 min后測定溫度覺平面，待麻醉平面達T6～8時開始手術。胎兒娩出后，低劑量組給予鹽酸艾司氯胺酮注射液（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20193336，規格：10 mL︰0.1 g）0.25 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產廠家：國藥集團工業有限公司廊坊分公司，批準文號：國藥準字H20203713，規格：2 mL︰100 μg）0.15 μg/kg+0.9%氯化鈉溶液5 mL稀釋后靜脈輸注；高劑量組給予艾司氯胺酮0.75 mg/kg+舒芬太尼0.15 μg/kg+0.9%氯化鈉溶液5 mL稀釋后靜脈輸注。手術結束時，取艾司氯胺酮0.25 mg/kg+舒芬太尼1.5 μg/kg加入0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL混合液，用作自控鎮痛，微泵給藥速度2 mL/h。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 疼痛 術后4、8、12、24 h，采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組疼痛情況，總評分范圍0～10分，評分越高說明產婦術后疼痛癥狀越嚴重[6]。

1.3.2 血清學指標 分別于麻醉前及術畢、術后24 h采集兩組空腹外周靜脈血5 mL，離心分離出血清后，將其置于-20 ℃保存待測；去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平采用放射免疫分析法進行測定，促腎上腺皮質激素（adrenocorticotrophin，ACTH）、皮質醇（cortisol， Cor）水平采用化學發光法進行測定，C反應蛋白（C reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平采用ELISA試劑盒（由武漢默沙克生物科技有限公司提供）進行檢測。本研究所用Atellica CH930型全自動生化分析儀博科BK-600型全自動生化分析儀及配套試劑盒均由濟南博坤科學儀器有限公司提供。

1.3.3 并發癥 觀察并記錄麻醉過程中兩組胃腸道反應、心律失常、寒戰、神經癥狀及低血壓等并發癥的發生情況，若有異常應及時進行對癥處理。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、體重、孕周、產次、ASA分級及手術時間等基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性，見表1。

2.2 兩組VAS評分比較

術后4、8、12、24 h，兩組VAS評分呈逐漸下降趨勢，且高劑量組均低于低劑量組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組炎癥因子水平比較

麻醉前，兩組血清IL-6、CRP及TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術畢、術后24 h，兩組血清IL-6、CRP及TNF-α水平均高于麻醉前，且低劑量組均高于高劑量組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；術后24 h，兩組血清IL-6、CRP及TNF-α水平均低于術畢，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組應激狀態指標比較

麻醉前，兩組NE、ACTH及Cor比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術畢、術后24 h，兩組NE、ACTH及Cor均高于麻醉前，且低劑量組均高于高劑量組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；術后24 h，兩組NE、ACTH及Cor均低于術畢，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組并發癥發生率比較

高劑量組并發癥總發生率為7.14%，略低于低劑量組的16.67%，但兩組間比較，差異無統計學意義（字2=1.816，P=0.178），見表5。

3 討論

隨著我國生育政策的放寬和輔助生殖技術的進步，近年來高齡產婦數量顯著增加，導致急癥難產等產科并發癥頻發，剖宮產率上升。剖宮產作為確保母嬰安全的手術選擇備受關注。在此過程中，麻醉方法和藥物選擇起著至關重要的作用，既需要達到預期手術效果，又要確保孕婦及胎兒的生命安全[7-8]。因此，如何選取更有效的麻醉藥物及合理的使用劑量是剖宮產手術成功的關鍵。目前，臨床上常用的鎮痛藥大多是阿片類藥物[9]。舒芬太尼主要通過與μ受體結合進行鎮痛，在術中麻醉中應用較為廣泛，但該藥物易穿透血-腦脊液屏障，且使用劑量偏大，因此易引起惡心嘔吐等不良反應[10-11]；而艾司氯胺酮屬于環己酮衍生物的一種，可通過減少L-谷氨酸及乙酰膽堿等興奮性神經遞質的分泌而發揮鎮痛、鎮靜效果，能明顯抑制氧自由基產生及抑制外周及中樞敏化，因此可有效緩解機體應激反應[12-13]。

本研究根據術中艾司氯胺酮給藥劑量的不同設置低劑量組與高劑量組，旨在探求術中給予艾司氯胺酮麻醉的合理劑量，力求減少產婦疼痛的同時兼顧新生兒的安全，提高產婦滿意度。本研究結果發現術后4、8、12、24 h，兩組VAS評分均依次降低，且高劑量組VAS評分均低于低劑量組，表明對行剖宮產手術產婦術中給予艾司氯胺酮0.75 mg/kg+舒芬太尼0.15 μg/kg麻醉效果更好。IL-6、CRP及TNF-α均是機體炎癥反應的標志物，其中IL-6在機體炎癥反應發生時發揮著重要作用，且IL-6產生后可誘導CRP的生成，三種因子均參與了全身炎癥反應的發生發展[14-16]。NE是一種由腎上腺髓質合成和分泌的激素，ACTH是主要通過腦垂體分泌與調控的一種多肽類激素，而Cor則是對機體應激反應十分敏感的一種腎上腺皮質激素，當發生機體應激反應時血清NE、ACTH、Cor水平均會異常升高[17-21]；術畢、術后24 h高劑量組血清IL-6、CRP、TNF-α、NE、ACTH及Cor水平均低于低劑量組，表明對行剖宮產手術產婦術中給予艾司氯胺酮0.75 mg/kg+舒芬太尼0.15 μg/kg麻醉可有效緩解產婦炎癥及應激反應狀態。本研究中高劑量組并發癥總發生率低于低劑量組，但差異無統計學意義。提示對行剖宮產手術產婦術中給予艾司氯胺酮0.75 mg/kg+舒芬太尼0.15 μg/kg麻醉安全性可。

綜上訴述，剖宮產產婦術中給予艾司氯胺酮0.75 mg/kg+舒芬太尼0.15 μg/kg麻醉效果較好，可明顯緩解產婦炎癥及應激反應狀態，安全可行。

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（收稿日期：2024-10-17） （本文編輯：馬嬌）