經皮椎間孔鏡術對腰椎間盤突出癥患者炎癥反應、疼痛程度和安全性的影響

【摘要】 目的：探討經皮椎間孔鏡術對腰椎間盤突出癥患者炎癥反應、疼痛程度和安全性的影響。方法：回顧性分析2021年2月—2022年3月南陽市中心醫院收治的93例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，根據治療方式分為觀察組（47例）和對照組（46例），對照組給予傳統椎板開窗髓核摘除術治療，觀察組給予經皮椎間孔鏡術治療。比較兩組患者手術指標（手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間），比較兩組患者不同時間的炎癥反應指標[白細胞介素-21（IL-21）、CXC趨化因子配體10（CXCL10）、白細胞介素-19（IL-19）]水平，比較兩組患者不同時間的腰部和下肢疼痛程度[視覺模擬評分法（VAS）評分]，比較兩組患者不同時間的日本骨科協會評估治療（JOA）評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）評分，以及并發癥發生情況。結果：與對照組相比，觀察組手術時間長，切口長度和住院時間均短，術中出血量少（Plt;0.05）。與對照組相比，觀察組術后1、3、7 d血清IL-21、CXCL10和IL-19均低（Plt;0.05）；與對照組相比，觀察組術后3 d、7 d、1個月和3個月的腰部和下肢VAS評分均低（Plt;0.05）；術后3 d、7 d、1個月、3個月，觀察組ODI評分均低于對照組，JOA評分均高于對照組（Plt;0.05）。觀察組并發癥發生率為2.13%（1/47），與對照組的10.87%（5/46）比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：經皮椎間孔鏡術治療腰椎間盤突出癥具有創口小、出血量少、恢復快的優點，能有效減輕患者炎癥反應，緩解腰腿疼痛，術后并發癥較少，安全性高。

【關鍵詞】 經皮椎間孔鏡術 腰椎間盤突出癥 炎癥反應 疼痛程度 安全性

The Impact of Percutaneous Transforaminal Endoscopic Surgery on Inflammatory Response， Pain Level， and Safety in Patients with Lumbar Disc Herniation/LI Han， QIN Xiaobin， SUN Xiuqin， ZHAI Yaye， ZHANG Chaoyuan， YE Xiangyang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（35）： 0-024

[Abstract] Objective： To investigate the effects of percutaneous transforaminal endoscopic surgery on inflammatory response， pain level， and safety in patients with lumbar disc herniation. Method： A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 93 patients with lumbar disc herniation admitted to Nanyang Central Hospital from February 2021 to March 2022. According to the treatment method， they were divided into an observation group （47 cases） and a control group （46 cases）. The control group received traditional laminectomy and nucleus pulposus removal surgery， while the observation group received percutaneous transforaminal endoscopic surgery. The surgical indicators （surgery time， incision length， intraoperative blood loss， hospital stay） were compared between two groups， the levels of inflammatory response indicators [interleukin-21 （IL-21）， CXC chemokine ligand 10 （CXCL10）， interleukin-19 （IL-19）] were compared between the two groups at different times， the pain degree of lower back and lower limbs [visual analogue scale （VAS）] were compared between the two groups at different times， the Japanese orthopaedic association evaluation treatment （JOA） score and Oswestry disability index （ODI） score at different times and the occurrence of complication of the two groups were compared. Result： Compared with control group， observation group had longer operation time， shorter incision length and hospital stay， and less intraoperative blood loss （Plt;0.05）. Compared with control group， serum IL-21， CXCL10 and IL-19 in observation group were lower at 1， 3 and 7 d after surgery （Plt;0.05）. Compared with the control group， the VAS scores in the observation group were lower at 3 d， 7 d， 1 month and 3 months after surgery （Plt;0.05）. At 3 d， 7 d， 1 month and 3 months after surgery， ODI scores in observation group were lower than those in control group， JOA scores were higher than those in control group （Plt;0.05）. The incidence of complication in the observation group was 2.13% （1/47）， compared with 10.87% （5/46） in the control group， there was no significant difference （Pgt;0.05）. Conclusion： Percutaneous transforaminal endoscopic surgery for lumbar intervertebral disc herniation has the advantages of small wound， less blood loss and quick recovery， it can effectively reduce the inflammatory reaction of patients， relieve waist and leg pain， less postoperative complication and high safety.

[Key words] Percutaneous transforaminal endoscopic surgery Lumbar disc herniation Inflammatory response Pain level Safety

First-author's address： Orthopedics Department， Nanyang Central Hospital， Nanyang 473000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.35.005

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病，在老年人群中發病率較高，其最基本病因是椎間盤退行性病變，引起患者腰腿疼痛、活動受限，甚至癱瘓，嚴重影響患者日常生活[1]。腰椎間盤突出癥與免疫內分泌、椎間盤所受的壓力、炎癥介質和外傷等多種因素有關[2]。有研究顯示，突出的椎間盤髓核組織可產生多種神經肽物質和細胞因子，引起局部非特異性炎癥反應，從而引起腰腿疼痛[3]。白細胞介素-21（IL-21）主要由激活的Th17細胞分泌，能夠參與輔助性T細胞17（Th17）的分化與擴增，加重炎癥反應[4]。CXC趨化因子配體10（CXCL10）具有重要的生物功能，能夠趨化單核細胞和T細胞，參與自身免疫疾病和變態免疫反應[5]。白細胞介素-19（IL-19）可在免疫細胞中大量表達，具有免疫調節作用，與組織的炎癥反應和損傷修復密切相關[6]。有研究顯示，多數腰椎間盤癥患者經保守治療后能有效緩解癥狀，防止疾病進展，但有20%左右的腰椎間盤突出癥患者經保守治療無效需要進行手術治療[7-8]。經皮椎間孔鏡術是一種微創手術，能夠在局麻下進行手術操作，在手術過程中可借助內窺鏡對病變組織進行觀察和清除，具有創傷小、恢復快等優點，在臨床治療腰椎間盤突出癥中已廣泛應用[9]。但目前有關經皮椎間孔鏡術對患者炎癥反應影響的研究較少。基于此，本次研究就經皮椎間孔鏡術治療腰椎間盤突出癥對患者炎癥反應、疼痛程度和安全性進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年2月—2022年3月南陽市中心醫院收治的93例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，（1）納入標準：①經MRI、CT檢查確診為腰椎間盤突出癥；②單節段腰椎間盤突出；③保守治療3個月無明顯效果，具備手術指征；④具有腰痛合并下肢麻木感、下肢肌力異常等臨床表現，直腿抬高試驗陽性；⑤均為首次就診；⑥年齡30～70歲。（2）排除標準：①嚴重骨質疏松癥、骨軟化病等骨性疾病；②復發性腰椎間盤突出；③存在認知功能障礙；④伴有強直性脊柱炎、椎間腫瘤、椎間盤突出鈣化、韌帶損傷等腰椎疾病；⑤嚴重心、肝、腎功能不全；⑥凝血障礙；⑦臨床資料不全。根據治療方式分為觀察組（47例）和對照組（46例）。本研究經南陽市中心醫院倫理委員會批準（批號：20210101）。

1.2 方法

對照組給予傳統椎板開窗髓核摘除術治療。全麻取俯臥位，取切口并逐層切開皮下組織和深筋膜，沿椎板、棘突將骶棘肌剝離使病變節段上下椎板和關節突充分暴露，咬除部分椎板開窗后將黃韌帶去除使硬脊膜囊和神經根暴露并進行牽拉保護，暴露并摘除突出的椎間盤組織，徹底松解神經根。術畢，止血，縫合并包扎傷口。

觀察組給予經皮椎間孔鏡術治療。局麻并取俯臥位，在L4～5和L5～S1中線旁10～12 cm位置，選擇并確定穿刺位置。常規消毒鋪巾后，進行局部麻醉和關節突浸潤，在透視下進行穿刺，將穿刺針穿入預定間隙，確認穿刺針位置后引入導絲并退出穿刺針，確認導絲位置，取7 mm左右切口，分別將4、6、8 mm軟組織擴張管沿導針置入，用骨鉆擴大椎間孔后置入工作套管，再放入椎間孔鏡，在孔鏡下進行操作，清除退變和突出椎間盤組織。在操作過程中，應對走行神經根進行減壓，直至波動恢復。減壓完畢后縫合并包扎傷口。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）比較兩組患者手術指標，包括手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間。（2）比較兩組患者術前和術后1、3、7 d的炎癥反應。分別于不同時間采集患者外周血5 mL于抗凝管中，3 000 r/min離心15 min后，取上層血清保存在-80 ℃環境中待檢。用酶聯免疫吸附法（ELISA）按照試劑盒說明書檢測患者血清中IL-21、CXCL10和IL-19水平。（3）比較兩組患者腰部和下肢疼痛程度。分別于術前、術后3 d、術后7 d、術后1個月及術后3個月應用視覺模擬評分法（VAS）對患者腰部和下肢疼痛程度進行評價，分值為0～10分，分數越高表示疼痛程度越嚴重。（4）比較兩組患者腰椎功能。分別于術前、術后3 d、術后7 d、術后1個月及術后3個月應用日本骨科協會評估治療（JOA）評價患者腰椎功能改善情況，分值為0～29分，分數越高表示患者腰椎功能越好。應用Oswestry功能障礙指數（ODI）評價患者腰腿痛對日常生活的影響程度，分數為0～50分，分數越高表示對日常生活影響程度越大。（5）比較兩組患者并發癥發生情況，包括切口感染、腰椎不穩、肢體感覺遲鈍。

1.4 統計學處理

應用SPSS 22.0軟件處理數據。計數資料采用率（%）表示，進行字2檢驗，計量資料用（x±s）表示，進行t檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

對照組年齡30～70歲，平均（49.47±4.52）歲；男25例，女21例；病程3～32個月，平均（18.21±3.48）個月；腰椎間盤突出節段：L4～5 19例，L5～S1 27例；突出部位：旁中央型22例，中央型11例，極外側型13例。觀察組年齡30～69歲，平均（49.12±4.35）歲；男27例，女20例；病程3～32個月，平均（18.50±3.47）個月；腰椎間盤突出節段：L4～5 19例，L5～S1 28例；突出部位：旁中央型25例，中央型10例，極外側型12例。兩組患者基線資料比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），可對比。

2.2 手術指標

與對照組相比，觀察組手術時間長，切口長度和住院時間均短，術中出血量少，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 炎癥反應

術前兩組患者IL-21、CXCL10和IL-19水平比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后1、3、7" d，觀察組IL-21、CXCL10和IL-19水平均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 VAS評分

術前，兩組患者腰部和下肢VAS評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后3 d、7 d、1個月、3個月，觀察組腰部和下肢VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 腰椎功能

術前兩組患者ODI、JOA評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后3 d、7 d、1個月、3個月，觀察組ODI評分均低于對照組，JOA評分均高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 并發癥

觀察組并發癥發生率為2.13%，與對照組的10.87%比較，差異無統計學意義（字2=1.673，P=0.196），見表5。

2.7 典型病例

（1）患者，男，38歲，腰痛半年，左下肢疼痛、麻木1月，采取經皮椎間孔鏡術治療，影像提示見圖1a、圖1b。（2）患者，男，37歲，腰痛及左下肢放射痛3月，加重伴活動受限10 d，影像提示見圖1c、圖1d。（3）患者，男，27歲，間斷腰痛伴左下肢放射性疼痛、麻木1年，加重3周，影像提示見圖1e、圖1f。

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病，患者主要表現為腰腿疼痛和坐骨神經痛，目前其發病機制尚未明確[10]。有研究認為，腰椎間盤突出癥是由于脊柱生物力學失衡和解剖結構變化引起的，但這種觀點難以解釋疼痛的發病機制[11]。近年來，隨著研究的不斷深入，有研究認為突出的髓核組織誘發的自身免疫反應和炎癥反應在疾病發生和發展中具有重要影響[12]。因此，腰椎間盤突出癥患者的炎癥反應是引起腰痛和坐骨神經痛的重要因素[13]。炎性細胞因子在椎間盤退變的病理變化中具有關鍵作用，但其具體作用機制尚不明確[14]。經皮椎間孔鏡術是臨床治療腰椎間盤突出癥的常用手段，作為一種微創手術，該種手術方式能夠在內鏡下放大操作視野，可對病變髓核組織和神經根減壓進行更精確的操作，對患者腰椎的損傷較小，可在局麻下完成，在臨床中應用廣泛[15-16]。本次研究結果顯示，與對照組相比，觀察組手術時間長，切口長度和住院時間均短，術中出血量少。表明經皮椎間孔鏡術治療腰椎間盤突出癥具有創口小、出血量少、恢復快等優點，但手術操作難度較大，手術所需時間較長。

術后疼痛是手術常見并發癥，炎癥反應是手術操作引起創傷的重要變化，也是術后局部疼痛的重要因素[17]。本次研究結果顯示，與對照組相比，觀察組術后1、3、7 d血清IL-21、CXCL10和IL-19均低，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。有研究顯示，IL-21可參與Th17細胞的分化和擴增，一方面能夠在退變椎間盤組織中募集并活化大量巨噬細胞和淋巴細胞，加重椎間盤組織炎癥細胞浸潤，另一方面還可使炎癥因子分泌顯著增加，放大炎癥反應，加速椎間盤退變[18-19]。CXCL10是由干擾素誘導產生的一種可趨化淋巴細胞的蛋白質，具有不同的生物學功能，可促進不同亞群白細胞在炎性組織聚集，是調節炎癥反應的重要因子[20]。已有研究證明，CXCL10在腰椎間盤突出癥的發病中具有重要作用[21]。IL-19可在自身免疫疾病和慢性炎癥反應中發揮重要作用，還可參與免疫抑制反應[22]。表明應用經皮椎間孔鏡術治療腰椎間盤突出癥能夠有效減輕患者炎癥反應，分析原因可能為該術式能夠避免術中牽拉肌肉或暴露組織器官而發生局部創傷，誘發局部炎癥反應；同時該術式作為微創手術，對患者造成的創傷小，也可在一定程度上減輕炎癥反應。在疼痛程度方面，與對照組相比，觀察組術后3 d、7 d、1個月及3個月的腰部和下肢VAS評分均低，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。表明經皮椎間孔鏡術治療腰椎間盤突出癥能有效緩解患者腰腿疼痛，這可能是因為該術式能夠較大限度避免對脊柱穩定性和腰部功能造成損傷，降低繼發殘存腰痛的發生率，因經皮椎間孔鏡術不需要咬除脊柱骨質，能減少對椎旁肌肉和軟組織的損傷，在減壓時打開黃韌帶的面積較少，盡可能地保留脊柱后柱的完整性，可以有效避免手術造成椎體穩定性降低和繼發殘存腰痛。進一步研究結果顯示，與對照組相比，術后3 d、7 d、1個月、3個月觀察組ODI評分均低，JOA評分均高。表明經皮椎間孔鏡術治療腰椎間盤突出癥能有效改善患者腰椎功能。分析原因可能是經皮椎間孔鏡術可在椎間孔鏡直視下對椎管內突出部位進行直接切除和摘除退變髓核，真正實現神經根和脊髓的直接減壓，可有效減少神經根損傷風險，保持腰椎的穩定性，有利于術后腰椎功能恢復。在并發癥方面，觀察組并發癥發生率為2.13%（1/47），與對照組的10.87%（5/46）比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。表明經皮椎間孔鏡術不會增加患者并發癥，安全性較高。另外，對照組發生2例腰椎不穩，考慮術中對椎旁軟組織及肌肉剝離、椎體后柱骨性結構破壞較多，影響手術節段脊柱穩定性。

綜上所述，經皮椎間孔鏡術治療腰椎間盤突出癥具有創口小、出血量少、恢復快的優點，能有效減輕患者炎癥反應，緩解腰腿疼痛，術后并發癥較少，安全性較高。

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（收稿日期：2024-10-23） （本文編輯：張爽）