單側雙通道脊椎內鏡與經皮內鏡下髓核切除術治療腰椎間盤突出癥的效果對比

【摘要】 目的：探討單側雙通道脊椎內鏡與經皮內鏡下髓核切除術治療腰椎間盤突出癥的效果對比。方法：回顧性分析2022年1月—2023年12月中鐵阜陽醫院收治的96例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，按照手術方式分為觀察組（單側雙通道脊椎內鏡下髓核切除術治療，n=48）和對照組（經皮內鏡下髓核切除術治療，n=48）。比較兩組術后疼痛情況、功能恢復情況、手術指標及并發癥發生情況。結果：術后12、24 h，兩組視覺模擬評分法（VAS）評分均低于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。術后，兩組Oswestry功能障礙指數（ODI）評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。對照組切口長度短于觀察組，術中X線照射次數多于觀察組，術中出血量少于觀察組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：經皮內鏡下髓核切除術和單側雙通道脊椎內鏡下髓核切除術治療腰椎間盤突出癥均可獲得相對滿意的臨床效果，單側雙通道脊椎內鏡技術產生的術中X線照射次數較少，而經皮內鏡下髓核切除術的切口長度較短、術中出血量較少；臨床可根據患者具體情況選擇適宜的內鏡方式。

【關鍵詞】 單側雙通道脊椎內鏡 經皮內鏡下髓核切除術 腰椎間盤突出 腰椎間盤手術

Comparison of the Effect of Unilateral Dual-channel Spinal Endoscopy and Percutaneous Endoscopic Nucleus Pulposus Resection in the Treatment of Lumbar Disc Herniation/HU Yingdong， WANG Wei， LAN Kuiyong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（36）： 0-042

[Abstract] Objective： To investigate the effect of unilateral dual-channel spinal endoscopy and percutaneous endoscopy nucleus pulposus resection in the treatment of lumbar disc herniation. Method： The clinical data of 96 patients with lumbar disc herniation admitted to China Railway Fuyang Hospital from January 2022 to December 2023 were retrospectively analyzed. According to the surgical method， they were divided into observation group （unilateral dual-channel spinal endoscopy nucleus pulposus resection， n=48） and control group （percutaneous endoscopy nucleus pulposus resection， n=48）. The postoperative pain， functional recovery， operative indexes and complications between the two groups were compared. Result： At 12 and 24 h after surgery， visual analogue scale （VAS） scores of the two groups were lower than those before operation， and those in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After surgery， there was no significant difference in Oswestry disability index （ODI） score between the two groups （Pgt;0.05）. The incision length of control group was shorter than that of observation group， the number of intraoperative X-ray irradiation was more than that of observation group， and the amount of intraoperative bleeding was less than that of observation group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： In the treatment of lumbar disc herniation， both percutaneous endoscopy nucleus pulposus resection and unilateral dual-channel spinal endoscopy nucleus pulposus resection can achieve relatively satisfactory clinical results. Unilateral dual-channel spinal endoscopy produces fewer intraoperative X-ray exposures， while percutaneous endoscopy nucleus pulposus resection has shorter incision length and less intraoperative blood loss. The appropriate endoscopic method can be selected according to the specific conditions of patients.

[Key words] Unilateral dual-channel spinal endoscopy Percutaneous endoscopy nucleus pulposus resection Lumbar disc protrusion Lumbar disc surgery

First-author's address： Department of Orthopedic Spine and Trauma Ward， China Railway Fuyang Hospital， Fuyang 236000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.36.010

腰椎間盤突出癥是較為常見的病癥之一，這是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環及軟骨板），特別是髓核，發生不同程度的退行性轉變后[1]，在外力因素的影響下，椎間盤的纖維環破損，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）到后方或者椎管內[2]，致使相鄰脊神經根受到刺激或者壓迫，進而引發腰部疼痛、一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床表現。腰椎間盤突出癥的治療劃分為非手術治療和手術治療兩種[3]。非手術治療包括絕對臥床休息、持續牽引、理療、推拿、按摩等，但非手術治療對于癥狀嚴重患者效果有限，所以手術治療是腰椎間盤突出癥患者的主要治療方式。經皮內鏡下髓核切除術是一種通過經皮穿刺技術，將內鏡置入到椎間盤內，在可視狀態下直接切除突出的髓核組織，以達到減輕對神經根壓迫、緩解疼痛等癥狀的微創手術方法[4]。其通過皮膚進行操作，而不是傳統的切開皮膚進入；“內鏡”是一種可以進入體內進行觀察和操作的精密儀器，它能提供清晰的內部視野，具有創傷小、具備出血少、術后恢復快、對脊柱穩定性影響較小等特點。但它也有一定的局限性，如對手術醫生的技術要求較高、可能存在一定的復發風險等。單側雙通道脊椎內鏡技術治療腰椎間盤突出癥是一種新興的脊柱微創手術方式。“單側”指手術操作主要集中在病變腰椎的一側；“雙通道”是指建立兩個通道，一個是觀察通道，通過該通道置入內鏡來獲得清晰的手術視野，另一個是操作通道，用于置入各種手術器械進行操作[5]。這種手術能提供較為廣闊的手術視野和操作空間，可完成多種復雜操作，此外，其創傷相對較小，對脊柱穩定性影響不大，患者術后恢復較快。目前有關單側雙通道脊椎內鏡與經皮內鏡下髓核切除術治療腰椎間盤突出癥的效果對比的研究尚少，故本研究選取2022年

1月—2023年12月中鐵阜陽醫院收治的96例腰椎間盤突出癥的患者為研究對象，從術后疼痛、功能恢復、手術指標及并發癥發生情況研究兩種手術方式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022年1月—2023年12月中鐵阜陽醫院收治的96例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料。納入標準：（1）診斷為腰椎間盤突出癥；（2）符合單側雙通道脊椎內鏡下髓核切除術和經皮內鏡下髓核切除術適應證；（3）均為初次手術；

（4）臨床資料完整，沒有缺失。排除標準：（1）有其他腰椎疾病，如退行性變、腰椎結核等；（2）嚴重心功能障礙，或伴有心力衰竭；（3）有精神方面的疾病；（4）合并惡性腫瘤。按照手術方式分為觀察組（n=48）和對照組（n=48）。本研究經中鐵阜陽醫院醫學倫理委員會批準；患者均自愿參與研究。

1.2 方法

觀察組行單側雙通道脊椎內鏡下髓核切除術治療：在為患者實施全身麻醉后，采取俯臥的姿態。C臂機針對腰椎實施前后位和側位X線的拍攝來明確病變節段并確定椎間隙，并用標記線把手術區域標注出來。以椎間隙為核心點，在中線旁1 cm且在椎間隙頭部一側垂直切開個1 cm的切口，作為插入觀察內鏡的觀察通道。接著，在中線旁1 cm且在椎間隙尾部一側垂直切開（改為“切開”）一個1 cm的切口，作為插入手術器械的操作通道。從操作通道插進擴張器以大致分割周邊組織，而后從觀察通道放入內鏡系統。運用射頻電刀分割組織以全面呈現椎板。關節突內側及椎板上下邊緣借助磨鉆和咬骨鉗進行打磨處理，去除一部分黃韌帶，并且充分展現和觀測硬膜囊和神經根的狀況。采用髓核鉗去除椎間盤纖維環和髓核以充分松綁和探尋神經根和硬膜囊來減輕壓迫，最后再次檢查是否存在游離的髓核組織，完全止血，沖洗手術區域，撤出兩個通道，對皮膚進行消毒，有序縫合，仔細包扎切口。

對照組行經皮內鏡下髓核切除術治療：使患者全麻后呈俯臥位，C臂機用于拍攝腰椎前后位和側位X線以明確病變節段并找到椎間隙，接著用標記線標記手術區域。腰部背部按常規的辦法進行消毒和鋪巾。手術采用椎板間或椎間孔入路，在標記處用銳器垂直切開一個1 cm的切口，從這個切口將擴張器刺入突出椎間盤靶點。通過C臂機前后位和側位透視確認位置正確后，通過擴張器放置工作通道，再次通過C臂機透視確認工作通道位置良好后，通過此通道插入椎間孔鏡，刺破黃韌帶，在鏡下顯示和探查硬膜、神經根、后縱韌帶及突出的椎間盤。使用髓核鉗削除椎間盤纖維環和髓核以充分暴露神經根并檢查是否還有其他受壓情況。查看是否有游離的髓核組織，充分進行射頻電凝止血，沖洗手術區域，拔出套管，對皮膚進行消毒，依次縫合，妥善包扎切口。兩組術后回到病房后均臥床休息，并接受1～2 d的抗炎、鎮痛、消腫、營養神經、預防感染等對癥治療。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 鎮痛效果 采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術前及術后12、24 h疼痛程度，VAS總分0～10分，評分越高表示疼痛越嚴重[6]。

1.3.2 功能恢復情況 術后隨訪1周，運用Oswestry功能障礙（ODI）評分來進行功能評定，滿分50分，其評分越低意味著患者功能恢復的情形越好[7]。

1.3.3 手術指標 比較兩組切口長度、術中X線照射次數和術中出血量。

1.3.4 并發癥 比較兩組術后感染、硬膜外血腫、神經損傷的發生情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性，見表1。

2.2 兩組鎮痛效果比較

術前，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后12、24 h，兩組VAS評分均低于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 兩組術后功能恢復比較

術前，兩組ODI評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后隨訪1周，觀察組ODI評分略高于對照組，但兩組間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表3。

2.4 兩組手術指標比較

對照組切口長度短于觀察組，術中X線照射次數高于觀察組，術中出血量少于觀察組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

*與本組術前比較，Plt;0.05；VAS評分組間主效應差異無統計學意義（F組間=0.438，P組間=0.465），VAS評分時間點的主效應差異有統計學意義（F時間=12.692，P時間lt;0.001），但組間和時點間不存在交互效應（F交互=1.425，P交互=0.382）。

2.5 兩組并發癥發生率比較

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（字2=0.123，P=0.726），見表5。

3 討論

腰椎間盤突出臨床表現主要包括，（1）腰痛：可為持續性或間歇性。（2）下肢放射痛：可沿臀部、大腿后側、小腿外側至足跟或足背。（3）麻木：下肢相應區域感覺麻木。（4）無力：可能出現下肢肌肉力量減弱。（5）馬尾綜合征：嚴重時可出現大小便障礙等。其好發年齡人群一般在20～50歲，但任何年齡段都可能發病。由于癥狀明顯，多數患者均需要手術治療。單側雙通道脊椎內鏡其起源較早，隨著技術不斷進步和器械的更新換代，手術的安全性和有效性不斷提高[8]。其治療的適應證包括各種類型的腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等，其視野清晰、操作空間較大，能處理更復雜的病變，但創傷相對經皮內鏡略大一些[9]。經皮內鏡下髓核切除術適用于單純的包容性或后外側型椎間盤突出等，其創傷更小、恢復更快，但操作空間相對較小，對于一些復雜病例可能不太適用。

本研究中，兩組術后VAS評分均低于術前，分析原因：腰椎間盤突出癥導致疼痛主要是由于突出的椎間盤組織對神經根的機械性壓迫、化學性刺激及自身免疫反應等。神經根受壓會引起神經傳導障礙和炎癥反應，產生疼痛信號傳遞到大腦[10]。長期的壓迫還可能導致神經根的水腫、缺血等病理改變。這兩種手術方式的核心目標之一都是移除突出的椎間盤組織，從而減輕對神經根的直接壓迫[11]。一旦壓力減輕，神經所受的刺激減少，疼痛信號的產生和傳導相應減弱。此外，手術可以讓椎間盤組織釋放的炎癥介質和化學物質得以減少，如前列腺素、白三烯等，這些物質是導致疼痛的重要因素[12]。同時，手術也有助于改善神經根周圍的微循環，減輕水腫和缺血狀態，進一步緩解疼痛。其次，單側雙通道脊椎內鏡治療通過創建兩個通道，一個是用于觀察的，一個是用于操作的，能更清晰、全面地處理突出物，更徹底地解除壓迫，為疼痛緩解創造良好條件。經皮內鏡下髓核切除術以微創的方式精準到達病變部位，切除突出的髓核組織，迅速緩解神經根的受壓情況[13]。而且由于創傷小，術后局部炎癥反應相對較輕，也有利于疼痛得更快緩解。同時，較小的手術創傷對脊柱穩定性的影響較小，減少了因手術創傷導致的繼發性疼痛。

兩組術后ODI評分比較，差異無統計學意義，這一研究成果與吳瀚等[14]的研究成果較為一致。分析原因：盡管單側雙通道脊椎內鏡和經皮內鏡下髓核切除是兩種不同的手術方式，但它們的核心目標都是解除椎間盤突出對神經的壓迫。只要手術成功地實現減壓，都能有效地緩解疼痛和改善功能障礙[15]。兩種技術在處理病變的本質效果上相似，都能較好地改善患者的癥狀，所以在ODI評分上可能體現不出明顯差異。這也說明兩種技術在緩解腰椎間盤突出癥的臨床癥狀方面都能取得較為相近的效果。本研究中，對照組切口長度短于觀察組，術中X線照射次數多于觀察組，術中出血量少于觀察組，是因為經皮內鏡下髓核切除的手術設計初衷就是追求微創。它通過經皮穿刺建立工作通道，與傳統的開放式手術相比，避免了較大的切口和廣泛的組織剝離，只需要一個或幾個較小的穿刺口，這就極大地減少了切口的長度[16]。同時，由于創傷范圍小，對周圍組織包括血管的損傷也相應減少，出血量自然就會顯著降低。較小的切口和出血量有助于患者更快地恢復，減少術后并發癥的發生風險[17]。而經皮內鏡下髓核切除X線照射次數更多可能是因為為了確保經皮穿刺的準確性和安全性，醫生需要在手術過程中不斷借助X線來實時監測穿刺針和手術器械的位置，以確保它們準確地到達病變部位，避免對周圍重要結構造成損傷[18]。相比之下，單側雙通道脊椎內鏡可能在定位和操作上相對更依賴于直接的可視化和經驗判斷。此外，經皮內鏡手術的操作空間相對較小，更需要精確的引導來確保手術的成功進行[19]，這也導致了需要更多次的X線照射來保障手術的質量和效果。多次的X線照射雖然增加了一定的輻射暴露[20]，但與實現精準手術和避免嚴重并發癥相比，在一定程度上是可以接受的權衡。

綜上，經皮內鏡下和單側雙通道脊椎內鏡下髓核切除術治療腰椎間盤突出癥進行均可獲得相對滿意的臨床效果；單側雙通道脊椎內鏡技術產生的術中X線照射次數較少；而經皮內鏡下髓核切除術的切口長度較短，術中出血量較少；臨床可根據患者具體情況選擇適宜的內鏡方式。

參考文獻

[1]遲鵬飛，吳兵，宋凱，等.顯微鏡輔助腰椎減壓融合內固定術治療復發性腰椎間盤突出癥的安全性[J].中國脊柱脊髓雜志，2024，34（4）：402-407.

[2]王輝，魏梁鋒，陳業煌，等.下肢痛型與腰腿痛型腰椎間盤突出癥患者腰大肌的形態學比較[J].中華神經醫學雜志，2024，23（1）：62-65.

[3]徐力，李永琳，韓聰，等.靈仙通絡膠囊聯合溫通針法對腰椎間盤突出癥患者的臨床療效[J].中成藥，2024，46（5）：1524-1528.

[4]于琪，胡旭琪，潘學康，等.單側雙通道內窺鏡下腰椎椎間融合術與微創經椎間孔入路腰椎椎間融合術治療單節段腰椎退行性疾病的短期療效[J].脊柱外科雜志，2023，21（4）：236-241.

[5]盧生偉，賀新寧，杜志勇.三種術式治療腰椎間盤突出癥的近遠期療效分析[J].中國臨床醫生雜志，2023，51（5）：588-592.

[6]楊靜文，賈平一，邱立新，等.視覺模擬評分法在前牙種植美學評價中應用的可行性分析[J].中華口腔醫學雜志，2021，56（4）：324-328.

[7]劉鳳飛，劉哲，麻繼紅，等.第三腰椎橫突綜合征患者的肌骨超聲表現及與Oswestry功能障礙指數的相關性分析[J].中國現代醫學雜志，2022，32（4）：79-83.

[8]周鑫，趙雄，曹奔，等.腰椎間盤突出癥患者坐立過程的動力學特征[J].醫用生物力學，2024，39（2）：258-264.

[9]侯志慧，江小萌，幸超峰，等.通絡祛痛膏治療寒濕型腰椎間盤突出癥療效的回顧性隊列研究[J].中國新藥雜志，2024，33（13）：1350-1355.

[10]劉元朗，劉志杰，朱宏飛.燈盞花素穴位注射聯合針灸對腰椎間盤突出癥患者腰背伸肌群表面肌電指標及血清MMP3、PGE2、IL-1β表達的作用[J].中華中醫藥學刊，2024，42（5）：165-169.

[11]曾朋，徐無忌，鄭先波.經關節突入路單側雙通道內鏡下腰椎椎間融合術治療退行性腰椎滑脫癥合并腰椎管狹窄癥[J].中醫正骨，2023，35（12）：60-64.

[12]孫浩，李晨，聶廣龍，等.單側雙通道內鏡下腰椎融合術與微創經椎間孔入路椎間融合術治療腰椎退行性疾病臨床療效比較的Meta分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2024，34（4）：389-401.

[13]李冬月，蘇慶軍，張希諾，等.單側雙通道脊柱內鏡技術治療退變性腰椎疾病對術后腰椎穩定性影響的臨床研究[J].中華外科雜志，2024，62（3）：187-193.

[14]吳瀚，鄭金鵬，曹平，等.經皮內鏡腰椎間盤切除術和單側雙通道內鏡腰椎間盤切除術治療143例腰椎間盤突出癥患者的臨床療效分析[J].生物骨科材料與臨床研究，2024，21（1）：31-36.

[15]李杰，朱宇，李毅，等.單側雙通道內鏡下經椎間孔腰椎椎間融合術36例臨床療效觀察[J].中華實驗外科雜志，2024，41（6）：1320-1324.

[16]李軍杰，張彥軍，鄧強，等.單側雙通道脊柱內鏡治療胸椎黃韌帶骨化癥6例[J].中國微創外科雜志：中英文，2024，24（6）：455-458.

[17]張昌盛，周全，李源，等.電磁導航輔助經皮椎弓根置釘在單側雙通道內鏡下單節段腰椎椎間融合術中的應用[J].中國脊柱脊髓雜志，2024，34（4）：355-361.

[18]唐振宇，李亞浩，李子航，等.單孔分體內鏡、單側雙通道內鏡及經皮內鏡椎間孔入路椎間盤切除術治療游離型腰椎間盤突出癥的比較研究[J].中醫正骨，2024，36（6）：23-31.

[19]卜晉輝，王亞日，何博，等.基于計算機深度學習經皮椎板間脊柱內鏡手術視野的多元素識別網絡模型的研究[J].中華解剖與臨床雜志，2024，29（5）：289-295.

[20]林亮，陳彥平，趙沖，等.經椎板間入路與椎間孔入路脊柱內鏡減壓術治療L5～S1節段鈣化型腰椎間盤突出癥的療效分析[J].頸腰痛雜志，2024，45（2）：330-334.

（收稿日期：2024-09-27） （本文編輯：馬嬌）