信息化時代醫保檔案管理的挑戰與對策分析

摘 要：醫保檔案在推進國家治理體系現代化中發揮著基礎性、支撐性作用。信息化時代醫保檔案管理呈現釋放數據價值、強調信息服務與注重治理效能的特點，面臨檔案資源復雜化、數字化建設水平不高、開發利用形式單一、協同化水平不高與管理意識轉型不夠等問題。要按照新時代檔案治理體現建設要求，著重從基礎設施、管理平臺、開發利用和要素保障上攻堅突破，提升醫保檔案數據治理能力，讓人民群眾從醫保檔案服務中增強獲得感與幸福感。

關鍵詞：信息化；醫保檔案；對策

醫保檔案是參保人員繳費、享受醫療待遇和反映社會發展的一項重要基礎性工作，涉及面廣，專業性強，工作環節多。面對信息化大潮，醫保檔案管理部門要積極探索，努力轉變，圍繞各項醫保中心工作搞好服務，尋求創新方法和途徑，讓檔案真正發揮功能，產生實實在在的效益。

1 信息化時代醫保檔案管理的特點

1.1 釋放數據價值

新技術時代，醫保檔案管理最顯著的轉變是檔案數據治理成為中心任務。隨著互聯網+技術的發展，全社會醫療服務的信息化建設顯著加快，醫保業務工作實現線上的查詢和辦理，檔案數據在醫保工作中發揮著承上啟下的作用。在這一歷史進程中，電子檔案和信息數據是檔案管理的主要抓手，需要用足用好電子數據，提升檔案的時代價值，展示檔案工作的基礎性作用。從檔案資源紙質到電子、從線下到線上的質變為醫保檔案數據價值釋放提供先決條件。借助大數據、人工智能等技術，將醫保數字檔案資源挖掘作為檔案管理的重要內容，積極探索新技術融合運用，實現對非結構化醫保檔案的內在價值挖掘和利用，推動檔案從數字化到智能化的轉變，為推進參保數據、報銷數據與藥物數據的整合利用賦能增效。

1.2 強調信息服務

醫院檔案資源的收集與利用已從傳統的保管第一到檔案建設“影像化”、資料審批“智能化”和檔案政策“可視化”。醫保檔案部門積極推進數字化檔案工作，數字化檔案可及時歸集區域性醫保系統，實現檔案數字化利用。所有服務事項全部線上辦理，檔案轉入、轉出和開具證明等高頻服務事項實現“零跑腿”與“秒辦”。為實現這一目標，檔案數字化建設水平不斷提升，積極拓展數字化檔案服務模式，加強檔案數據庫與醫保信息服務平臺的對接應用，城鄉居民享受到更加便捷高效的服務，改變了以往紙質檔案來回流轉的煩瑣程序，滿足人民群眾對優質醫保服務的向往。

1.3 發揮治理效能

《“十四五”全國檔案事業發展規劃》提出對檔案治理能力和治理體系現代化的要求。信息化時代醫保檔案利用新技術速度快、分析挖掘能力強與可追溯等優勢，有助于解決醫保檔案管理中的難點和重點，提高醫保檔案服務和問題的解決能力，從而提升檔案治理效果。醫保檔案構建的“管理—技術融合—服務”模式在檔案安全、檢索和用戶交互等業務功能上引入人工智能技術，使得檔案治理模式在數據安全、用戶體驗與檔案價值得到提升。

1.4 注重制度建設

深化“三合一”制度建設是醫保檔案規范化建設的內在要求，有助于檔案資料的全面收集和管理，建立檔案資料覆蓋面更廣、內容更加豐富、結構更加優化與數據更加全面完整的資源體系，發揮檔案的數據支撐作用。因此，醫保部門需要結合檔案管理要求，規范機關檔案門類劃分、統一檔案分類方法、理順檔案整理要求，不斷提升機關檔案資源管理的科學化、規范化與標準化水平。

2 信息化時代醫保檔案管理的挑戰

2.1 檔案資源復雜化

在“存量數字化、增量電子化”的戰略引領下，醫保檔案數據得到快速發展，但是檔案數據管理的環境較為復雜。一是檔案來源復雜化。醫保檔案不僅來源于傳統檔案的數字化轉化與電子檔案內容數據等，還廣泛分布于政府和醫療機構等業務平臺產生的各類元數據。二是檔案數據結構復雜化。醫保檔案包含著大量的結構化和非機構化數據，需要對其內容進行提取、分析和統計，才能便于檢索和利用，這增加了醫院對檔案集成、整合、挖掘和分析的難度，檔案數據管理的成本較高。三是資源碎片化。區域化醫保檔案管理面臨著系統多重、標準不一的困境，難以實現系統之間檔案的有效流動，降低了檔案開發利用的力度，無法發揮檔案資源的價值。

2.2 數字化建設水平不高

一是資金和技術投入不足。數字化轉型是長期的過程，需要投入大量的人力、物力和財力資源，但是醫保檔案部門在支持力度上不夠，尚未形成強有力的支撐體系，難以適應信息技術的快速發展。二是軟硬件更新不及時。多數醫保部門停留在計算機查詢、利用與傳輸階段，無法利用人工智能與大數據分析挖掘，高效開展檔案價值闡釋的能力不夠，服務半徑不足，尚未在更高層次、更寬范圍上進行檔案數據賦能。

2.3 開發利用形式單一

從服務方式上說，醫保檔案服務精準性、個性化與定向性不足，檔案部門服務中心大局的理念踐行不到位，檔案為民質效未能發揮出來。從開發上來說，醫保檔案數據社會價值未能充分挖掘出來，醫保部分尚未對檔案中蘊含著的社會治理經驗進行闡釋。醫保檔案的參保人數與報銷比例等都直觀反映了社會經濟運行，從這些數據中可以分析社會人口結構、城鄉居民比例和醫保覆蓋面，為社會政策調整提供借鑒，但醫保數據資政襄政的優勢尚未完全發揮出來，需要進一步提高檔案開發的深度和廣度。

2.4 協同化水平不高

因為檔案數據資源與部門利益、公眾利益等密切相關，所以各部門往往有自己的數據標準，這給醫保數據協同共享與利用帶來了挑戰。在數據資源使用中，衛生、人社及發改等部門對檔案數據資源需求量大，往往有自己的數據技術標準，不同部門間的數據資源整合難度較大。此外，協同共享還涉及數據安全責任問題，因為安全責任往往不明晰，所以有些部門常以檔案安全為由拒絕數據共享。從根源上來看，協同性不強主要是頂層設計不充分，各部門需要樹立集體主義意識，以公眾需求為導向，建立區域性的醫保數據整合標準，做到有章可循、有標可依，實現檔案數據的有序流動和便捷利用。

2.5 管理意識轉型不夠

醫保數據是數字社會建設的關鍵內容，但是醫保檔案管理層往往缺乏數字化意識，對于數字化的重要性認識不足。導致在數字化轉型過程中缺乏必要的支持和引導，難以實現數字化轉型的目標。有的單位對數據管理重視力度不夠，尚未提高到社會治理層面，在基礎性保障上未給予充分支持，不利于檔案數據治理工作的推進。有的醫保部門數據分布碎片化明顯，數據產權歸屬不明晰，這些都是由于許多部門缺乏數據治理意識，不愿開放或共享本部門數據資源造成的，亟須轉變工作理念，樹立檔案數據化管理思維。

3 信息化時代醫保檔案管理的對策

3.1 在基礎設施建設上攻堅突破

加快醫保檔案轉型升級，基礎設施建設是基礎和關鍵。一是加大資金和技術投入。財政部門要設置專項資金，補齊軟硬件短板，建立能夠基本支撐檔案信息化正常開展的機房、軟硬件和網絡平臺等基礎設施。積極引進新一代信息技術，依托大數據、物聯網、云計算、人工智能和5G等信息技術，實現檔案數據增值增效。比如，通過系統謀劃、科研賦能等舉措，提升電子文件歸檔和電子檔案管理水平，推進云計算、區塊鏈等新一代信息技術應用場景建設，延伸檔案服務領域，提升服務效能。二是優化數字化應用生態。隨著數字檔案建設逐步邁入“深水區”，要以單套制歸檔為抓手，在云平臺+大數據的有力支撐下，持續開展數據治理和數據挖掘，才能應對海量檔案電子數據的涌入和高效開發利用。因此，一方面要做好存量數字化檔案的上傳工作，方便檔案的查詢與利用。另一方面要主動參與決策，進一步明確醫保檔案全生命周期各環節的主體責任、規范標準和保管義務等，將檔案工作網絡從線下覆蓋到線上，確保數據標準統一、權利清晰、責任明確，推進檔案資源的管理利用由“量變”向“質變”升級。

3.2 在管理平臺建設上攻堅突破

為了更好地滿足檔案查詢利用的需求，醫保機構要搭建協同性強的管理平臺，推動檔案信息集成。一是建立系統化資源管理平臺。將定點醫療結構、醫療單位、金融服務機構、醫保主管和參保個人的數據實現協同操作，制定統一的質量檔案管理制度和規范，明確檔案管理流程和責任，實現醫保檔案信息的共享和協同辦公，打破信息孤島現象，提高工作效率。同時，加強與相關部門之間的溝通與協作，形成良好的信息共享機制。信息管理平臺要融入云計算、大數據與人工智能等先進技術手段，提高管理效率和質量。例如，利用大數據技術對醫保檔案進行數據統計，以便數據挖掘，為決策部門提供更加精準的數據支持。二是建設醫保檔案數字檔案館。建設數字檔案館是貫徹實施新修訂的檔案法及其實施條例中關于檔案信息化建設要求的關鍵舉措，是完成“十四五”檔案事業發展規劃目標的必然要求。數字檔案館用數字技術賦能檔案新質生產力發展，打造數字化、智能化和智慧化的檔案發展新模式，建立以用戶為導向的服務模式，實現檔案服務更現代、更智慧和更精細。醫保檔案管理部門強化系統性思維謀劃，全面應用現代信息技術，推動醫保檔案各項業務融入高水平數字檔案館建設中，用更高的智能化手段取代人力工作，使檔案管理更加規范化、科學化與現代化。

3.3 在檔案開發利用上攻堅突破

服務與利用是醫保檔案管理的最大現實價值，要創新服務形式，融入醫保事業發展大局，展現檔案為民效能。一是做好檔案分級劃控。根據檔案的重要性和保密性，將檔案分為不同的級別，如普通、機密與絕密等。不同級別的檔案可以設置不同的查看、下載和打印等權限，確保檔案的安全性和保密性。對于非涉密信息，相關部門可以聯合第三方軟件公司推出便民化的醫保App，后臺關聯醫保檔案數據庫，以醫保電子憑證為媒介，采用“人臉識別+實名+實人”的安全核驗技術，用戶可以自主查詢非涉密檔案信息，實現檔案安全性和便捷性的統一。二是深度挖掘檔案數關聯的價值。醫保檔案數據在異地就醫結算、支付方式改革、醫保智能監管、藥品集中采購、醫藥價格監測等領域發揮重要作用，要加強檔案數據的分析與檢測，探索海量醫保數據的治理和應用路徑。主管部門在新技術應用的基礎上，加強與經濟、衛健等部門的橫向聯系，善于從數據中挖掘潛在價值，提升檔案數據要素賦能醫保改革、管理和服務能力，實現醫保檔案數據縱向有效貫通，橫向有序共享，系統業務有機融合。

3.4 在要素保障建設上攻堅突破

一是深化醫保檔案“三合一”的制度落實。對醫保檔案分類進行合理區分，采用年度、機構、保管期限等分類項相結合的分類方法，對醫保過程中的等檔案材料進行分類，統一不同門類、載體或形式檔案的分類方法，確保檔案分類科學合理。要對醫保流程深入分析，明確文件材料歸檔的范圍，保證檔案材料的完整性。結合人民群眾就醫需求和報銷流程，準確劃分檔案保管的期限，全面科學地分析和鑒別文件材料的利用價值、憑證價值和查考價值，準確地判定檔案保管期限，提升檔案管理標準。二是加快完善醫保檔案安全體系建設。醫保檔案數據具有較強的專業性和保密性，不斷推進數據安全管理體系建設，堅決落實數據安全責任。制定并嚴格落實檔案數據安全“職責清單”“責任清單”與“任務清單”，加強聯網終端安全管理，強化日常監測、定期自查、等級保護測評、應急演練等環節發現的安全風險問題整改，不斷完善網絡與數據安全管理機制。加強區塊鏈等新技術的應用，建好數據共享開放安全保障基礎設施，逐步建立“立體防護、多方聯動”的檔案數據安全體系，嚴格落實分類分級管理和個人信息保護要求，確保數據在存儲、交換和運用的環節安全可控并規范有序。三是要強化政策供給。醫保部門要強化責任擔當，加強組織領導，完善檔案安全管理體制，配備必要的網絡安全設施，并安排專人保障各項安全管理制度落實到位，全面提升網絡安全風險抵御的能力。扎實做好檔案業務的外包管理和第三方資質審核，對外包業務精準研判風險點，對第三方的信息保障能力給予充分評估，切實保障醫保數據絕對安全。四是打造專業化團隊。數字人才是醫保檔案工作高質量發展的主力軍，要著眼于檔案事業發展趨勢和醫保檔案管理要求，堅持引進來與走出去相結合，集中引進專業人才和團隊，用好人才政策引才，科學制定重點人才倍增任務，推動檔案管理創新能力快速提升，充分釋放檔案價值。

結語

醫療保障體系是民生保障工程和健康中國戰略中最具基礎性、廣泛性和普惠性的制度安排和體系建設。醫保檔案涉及民生大事，與人民群眾的切身利益息息相關。新時代，檔案管理者要切實增強責任感和使命感，落實好醫保檔案留存、收集、整理等日常工作，打造符合時代要求的檔案資源體系。要圍繞國家戰略需要，著眼檔案事業發展面臨的新形勢與新要求，加強檔案數據管理的頂層設計和人才培養，優化治理要素配置，構建檔案數據治理體系，激發檔案數據賦能融合發展活力，深度挖掘檔案中蘊含的治理經驗，推進檔案服務方式流程再造，更好服務中心大局、服務人民群眾。

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作者簡介：米建麗（1978年2月-），大學學歷，山西省文水縣醫療保險服務中心館員，研究方向：醫保檔案管理。