動機性訪談：如何做好患教工作

臨床經驗顯示，簡單地向患者提供建議，嘗試去改變他們的行為，通常達不到目的且低效。此時，動機性訪談的效果或許不太一樣—通過引導的方式，鼓勵患者參與其中，讓他們認清自己的力量和期望，喚起他們改變自己的內在動力，從而幫助他們自主地做出決定。

動機性訪談的重點包括：第一，注意是引導而不是指導；第二，有步驟地激發患者的內在動力，使他們做出改變；第三，鼓勵患者說出愿意改變的話（如答應、期許、承諾），同時提升自己的傾聽和應對技巧。在多個領域，動機性訪談均可以有效地促進患者行為的改變，增進醫患關系，提高咨詢效果。

今天，結合國外的臨床經驗，我們就簡單地介紹一下動機性訪談應該如何做。

一、如何做才最好

第一步：嘗試引導患者

為了解決患者提出或潛在的問題，臨床上醫生主要有3種交流方式：指導、引導和附和。動機性訪談的重點在于引導，所以下面我們詳細說說。

當你決定采用引導的方式時，有一些基本原則需要遵循：與患者合作，強調患者可以主動作出決定，激發患者做出改變的內在動力。但是，在整個過程中，你始終掌握主動（包括控制方向、建立咨詢、提供信息），同時確保患者知道他有做出改變的責任。下面是臨床醫生對于肥胖患者進行指導和引導的差異。

—指導。“你看，超重影響了你的健康，你現在已經診斷出了早期糖尿病。”（此時，患者可能開始反駁）“超重是能量攝入過多、消耗過少造成的，所以你應該控制飲食、增加運動，以后你應該重視這種情況。”（患者：是的，但……。開始爭論）

—引導。“來，讓我們一起看看你的健康情況。從我的角度講，減輕體重和增加運動對你控制糖尿病、保持健康無疑是有益的；不過，你是怎么想的呢？”（此時，患者往往開始表達他采取相應措施的困難）“我看，你已經知道了減輕體重和增加運動的意義，只是覺得立刻改變存在困難。現在，你能決定什么時候、怎么樣去改變；那么，你是怎么想的呢？”（此時，患者可能會說哪些事是自己做到的）

在采用引導的方式去了解患者的想法、引出他自己的解決方案時，有3個核心技巧：提問、傾聽、告知。遵循這些技巧去引導，說明你需要了解并且尊重患者有做出適宜決定的能力。

—提問。向患者提出包含開放性答案的問題，請患者思考他們為何要做出改變，如何做出改變。

—傾聽。通過傾聽去了解和理解患者的經驗和體會，通過簡短的小結、印證性傾聽（例如，“感覺當前您還沒有考慮戒煙？”）表達對患者的關注，鼓勵患者周密計劃，面對阻力，做出最佳的選擇。

—告知。獲得患者允許后，向患者提供信息，并詢問哪些內容對患者有幫助。

第二步：合理使用工具

在運用上述技巧的同時，你可以合理使用一些工具來增強患者做出改變的意愿和決心。

工具1：明確改變的意義

維持現狀和做出改變，患者同時存在這兩種矛盾的想法很正常且常見。此時，你可以請患者主動分析現狀的利與弊，這對做出決定很有益；接下來，你需要幫助患者明確改變的意義，以及改變現狀的可能性。

工具2：由患者主動選擇

當患者決定做出改變時，面對的選擇（如從少吃開始還是從多動開始、從不吸煙開始還是從不喝酒開始）往往不止一種。所以，你不能按照自己的優先順序把意見強加給患者；可以先讓患者列出問題清單，然后由患者自己去選擇，選擇那些患者準備最充分并且能夠解決的問題。

工具3：由患者自己決定

緊隨“選擇”，你可以在患者做決定時提供建議，但不要以“為他們著想”為由而替他們決定，因為患者常常會說“您說得對，但是……”，然后解釋為何他們做不到。所以，先做“傾聽者”，再做“建議者”。

第三步：巧妙回應患者

首先，你需要關注患者是如何看待改變的，比如：“我最近好像變胖了”“我減肥從未成功過”，“我需要戒煙”“吸煙讓我快樂”。仔細傾聽后，你可以做出適宜的回應：“確實比以前豐滿和圓潤了，但還不胖”“什么叫減肥成功呢？體重比之前輕了應該就不叫失敗吧？”，“不必強求一下就戒掉，可以試試先從每天一包減到每天半包”“我們可以先保留這份快樂，但是也可以去找找別的快樂”。類似這種回應可以增強患者改變的動力，更有利于實現治療的目的。

二、最大的挑戰

動機性訪談需要面對的最大的挑戰就是改變說服的方式和態度。你應該讓患者從他自己的角度去發現和解決問題，而不是要求患者去做這些事情；此時，你可能感覺到自己喪失了對咨詢的主導權。

我們的建議是：你要把握咨詢過程的總方向，而將決定改變什么、為何改變以及如何改變的自由交給患者。其間，你需要提供自己的見解和專業知識作為支持，以合作的方式去提供專業服務，并且要強調患者具有做出最終決定的自由。

三、結論

動機性訪談不是快速拼湊的工作方法，不是利用伶牙俐齒的技巧去說服患者做那些以前他們不愿意做的事情。在動機性訪談中，你不是“對”患者做了什么，而是“和”或“為”患者做了什么。動機性訪談的工作方法可以廣泛地運用于勸說他人做出改變的咨詢服務中，其有效性的證據在不斷增加。你可以把患者當作你的老師，當患者作出正面反應時，比如積極參與討論，就表示你做對了。