新醫科背景下醫護生生死教育的必要性與實施進路

2024-12-31 00:00:00黃婷娟朱迪賀舒悅劉燕任俊杰

護理研究 2024年16期

The necessity and implementation approach of life and death education for clinical medical and nursing students under the new medical background

HUANG Tingjuan， ZHU Di， HE Shuyue， LIU Yan， REN Junjie

Graduate School of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author" REN Junjie， E?mail： renjunjie1120@163.com; LIU Yan， E?mail： Ly3466@163.com

Keywords" clinical medical and nursing students； new medicine； life and death education； life and death literacy； nursing education

摘要" 新醫科發展及現代醫學模式的轉向對醫學教育提出了更全面的要求，以生死素養培育為核心的生死教育成為醫學人文教育的重要內容。醫文交融的醫學教育新模式及疾病與醫學模式的轉向要求提升醫護生的生死素養，拓展醫學人文教育的廣度和深度，基于生死共識的和諧醫患關系也要求醫文相通。新醫科背景下的生死教育內容既包括生命共鳴與死亡認知，還涉及實踐反思。教育政策支持與師資的同步培育是實現當前醫護生生死教育的基礎，情境在場和體驗式教學是其重要形式，建立并依托教產研共同體拓展教學內容是保障。探討醫護生生死教育內容有其重要的理論和臨床實踐意義，同時有助于完善和推動現代醫療衛生事業及文化的發展。

關鍵詞" 醫護生；新醫科；生死教育；生死素養；護理教育

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.026

20世紀20年代美國興起死亡教育，后逐漸形成死亡學。1993年傅偉勛教授提出現代生死學概念和理論，源于西方的死亡學在國內演變成生死學，高校開始探索和嘗試開展相關生死教育。死亡是醫生面對的醫學組成部分，然而醫生又很少接受關于如何面對死亡的教育和培訓[1]。一項包括國內6個省份的1 044名醫學和護理專業學生（醫護生）的調查顯示，這些學生死亡教育需求得分為10～50（38.85±7.25）分[2]。在醫學教育期間解決死亡焦慮問題，對于提高學生的心理健康及其未來姑息治療的質量非常重要[3]。從2000年開始，美國醫學院都提供了關于死亡和臨終的內容[4]。現代醫學模式對醫者角色提出了更高社會期望和要求，醫護生作為未來的醫務人員，有必要在醫學教育階段為其提供生死教育，提升醫護生的生死素養。同時，新醫科倡導從生物醫學科學為主要支撐的醫學教育模式向醫文等交叉學科支撐的醫學教育新模式轉變[5]，培養高質量復合型醫學人才。新醫科對醫護生教育和醫學人才培養提出了新的要求，繼續探索醫護生生死教育的必要性及實施策略有其重要的理論和臨床實踐意義，同時有助于完善和推動現代醫療文化的發展。

1" 主體間意義：醫護生生死教育的必要性

1.1 醫文交融的醫學教育新模式要求提升醫護生的生死素養

突破學科界限，在傳統醫學專業基礎上與不同領域知識深度融合創新是新醫科的核心內容。新醫科要求培養具備跨學科知識儲備、思維能力及運用交叉學科知識的復合型醫學專業人才。其中醫文交融作為新醫科多學科交叉融合的重要支撐，旨在促進醫護生人文素質教育的開展，并拓展人文素質教育內容與思路。生死素養的培育又是醫護生人文素質教育的關鍵性內容，生死素養是指通過學習和實踐鍛煉，在對生命和死亡的認識與應對方面所達到的一種能力和境界，包含接納生死、同理終末期病人的困難處境、能與終末期病人溝通交流、懂得如何傳遞壞消息、察覺臨終病人的心理變化并為其提供心理支持、為喪親者提供哀傷輔導、自我調整和照護等[6]。現代醫學模式從生物醫學轉向生物?心理?社會醫學，后者重視在生物學前提下把人類健康置于社會關系中去理解，醫者面對的不僅僅是疾病病人，更是現實社會互動中的人。當健康和疾病從一種生物現象逐漸轉向一種社會現象，生命觀或生死觀也被賦予了更深刻的內涵。醫護生的生死素養在一定程度上影響其未來醫療行為的整體效果。因此，醫護生有必要接受專業的生死教育，從而在現代醫療場域中更好地落實職業精神，并在教育實踐中不斷審視，形成一個自我參照的過程[7]。

多數醫學院校開展的部分生死教育內容被包含在醫學哲學、醫學倫理學或醫學心理學課程中，尚未形成獨立的專業課程體系，現階段有必要將生死教育設為醫護生的專業必修課程，尤其是臨床醫學和護理學專業的學生。對醫護生進行專業的生死教育，正是讓醫護生從全人、全程、全方位的健康視域中更加深入地理解生命和死亡。對臨床醫學專業碩士實習生的訪談發現，面對病人死亡或走到生命盡頭的病人生命質量問題，他們也會感到不適應或存疑慮，這種感受會隨著臨床實踐的延續而慢慢緩解，但專業的生命教育能夠幫助醫護生提前適應角色要求，減輕初入職場的困惑，且自覺形成一種角色反思。

1.2 疾病與醫學模式的轉向要求拓展醫學人文教育的廣度和深度

2035年前后我國將進入重度老齡化階段[8]。老齡化的快速發展對人類健康提出了新的挑戰和要求。老年人是慢性病發病率最高的人群，且老年慢性病共病現象較普遍。老年人群慢性疾病的預防與管理、老年延續護理、全生命周期關懷和優逝等一系列關乎生命質量與死亡的問題引起討論與關注，同時，重疾發病率年輕化趨勢也成為社會關注的重要內容[9]。隨著疾病譜的變化以及健康模式的轉變和全民健康素養的提升，以診治疾病為主要任務的臨床醫學正在向以維護健康為主要目標的健康醫學轉變[10]。醫學模式的新轉向也要求拓展醫學人文教育的廣度和深度，即對人的健康境遇和生命過程優化中的影響因素給予個體或群體全方位、全流程、全要素的健康促進和凸顯人性的關懷[11]。健康不僅是一種個體現象，更成為一種群體文化或社會形態，這就有必要延伸健康促進基礎上的生死學和生死教育。

現代醫學的本質不僅僅是生物技術，更應該從生死教育、生命過程的優化等方面進行健康拓展。延長或終止個體生命的新可能向病人、家屬及醫務人員都提出了前所未有的決策難題，人類生命問題不再被簡單“生理化”。強化醫學與人文學科的協同，提升醫護生的倫理決策和困境溝通能力，這是新時代醫學人才培養的基礎要求。從醫學人文關懷到全過程人性關懷，后者基于共同體或共生視角。從共生理念理解微觀生死學和生死教育，不僅涉及對生命和死亡的認識，還應有其應對方式。現代醫學本質對醫護生提出了更高的要求，作為未來健康守護者的醫護生，需要在學校接受專業生死教育，提升生死素養。將生死教育納入醫學人文教育體系，是醫學教育現代化的重要方向。

1.3 基于生死共識的和諧醫患關系要求醫文相通

醫學技術與人文關懷的疏離仍是當前醫患關系緊張的重要原因。現代醫患關系是社會結構（包括制度、文化和規則體系等）與醫患主體相互協商和選擇的結果，宏觀社會結構，即醫患關系發生的情境系統，對醫患主體產生結構性的影響和限制，同時也為他們提供行動和選擇的機會。基于能動性差異，醫患主體的行動結果可能有利于醫患關系的優化，也可能給雙方甚至整個醫療活動帶來意料之外的矛盾與沖突。多數病人對醫患關系的認知更傾向于將其視為一種行動情境框架中的特殊互動關系，特殊性表現在病人認為自己僅是作為病人角色的被動存在，且醫務人員的服務態度與醫德是病人感知醫患關系的關鍵因素。醫學的道德屬性和醫務人員職業的崇高性決定了在對醫學生的培養過程中要更加重視道德品質的養成[12]，醫務人員的服務態度與醫德在本質上仍指向醫者的人文情懷。

醫患之間的信息不對稱決定了其互動關系的特殊性。醫者掌握專業的知識與技能，而病人缺乏信息判斷能力，導致病人在互動中處于先天弱勢地位，他們無法有效地選擇最適于自己的醫療活動，只能依賴于醫生的建議。當前所倡導的醫患共同決策模式必須建立在醫學人文化發展的基礎上，社會對醫者的職業期待是不僅要有良好的專業醫療技術，還需要有同理心，尊重病人及其利益，即醫者與病人之間能夠建立情感共鳴，雙方在表達自己聲音的同時有著相互聆聽與回應的關系[13]。把以生死素養培育為核心的生死教育作為醫學人文培養的重點內容[14]，醫護生從互動中的人的角度看待生命和死亡，尊重生命，有助于建立基于生死共識的和諧醫患關系。

2" 生死素養的具象化：醫護生生死教育主題和內涵

醫學人文教育是一種持續性、養成性、潛在性的教育活動[15]。相較于非醫學專業的學生，醫護生的生死教育有其特殊的主題和內涵，這主要是與其專業特征和職業屬性相關。因此，課程系統性、教學目的和教學方式也有其專業要求。圍繞生死素養的培育，整體上醫護生的生死教育包括生命觀、死亡觀和實踐觀3個方面的內容，見圖1。疾病譜的變化需要包括醫學科學在內的跨學科視角和思維共同解決醫學和社會問題，這與新醫科的內在要求一致。為適應新醫科倡導的創新型和綜合型醫科教育，生死教育的實踐觀內容是必要的，實踐觀指向自我和職業的雙重反思。

2.1 以聆聽和回應為基礎的生命共鳴

對生命的尊重是一切有關生命活動實施和開展的基礎，醫療活動作為一種特殊的身體和生命實踐，更需要強調以尊重為基礎的生命態度。醫患關系中醫者和病人不是簡單孤立的存在，而是由他們彼此之間的關聯和互動而生成的，和諧有效的關聯和互動離不開彼此尊重和同理心要素。如果醫者和病人內在分離，彼此或一方冷漠，便會進入“異化”關系。尊重和同理心事實上指向一種回應和共鳴，即相互聆聽和呼應的雙向關系。回應和共鳴是主體參與的一切互動關系的本質，主體能夠用各自的方式與對方進行呼應[13]。共鳴能力對于醫患關系的和諧發展和醫療活動的實施具有重要的意義，而且就病人身體療愈而言也是關鍵性的，病人身處于醫療互動并接受醫療服務，在共鳴過程中病人有機會汲取醫療支持，或者當知道生命中的變化發生時需要調整自己。這種共鳴決定著醫者和病人以怎樣的方式和途徑與對方進行互動，并在互動中持續感受和思考。醫者職業能力的彰顯不僅表現在專業的醫療技術上，還強調在這種共鳴中如何與病人相連，面對病人全過程問題并對問題進行合理的探究。回應和共鳴是有條件的，具有雙向性。鑒于醫患之間信息不對稱性的特殊互動關系，醫者若將疾病載體的病人視為完全受掌控或完全不受掌控的對象，這時候是不存在共鳴空間的，也就無法形成共鳴關系，同時也剝奪了信任的基礎。共鳴能力的培養是一個漸進過程，在校醫護生的生死教育需要設置以尊重和同理心為基礎的生命態度內容，且教師可以從回應和共鳴視角出發向學生闡釋其專業內涵和要求。

2.2 基于優逝理念的死亡認知及應對

從個體微觀層面看，在日常生活中生與死往往被視為對立、對抗的關系。然而，從人類共生層面看，生命的實質就在于生死交融，把生與死統合起來，合二為一，是屬于一種相互轉化的對立統一。二者在個體的生命實踐中本就是交融在一起的，生死相配符合萬物共生的規律，也是所有生命體新陳代謝的自然方式。醫護生生死教育的重點內容之一即是引導醫護生從這種互動互生的視角全面認識死亡、理解死亡，運用醫學專業知識和技術，融合生死素養，塑造向死而生的死亡觀和健康觀，既敬畏死亡又勇于面對死亡。生死教育回應了國家積極應對老齡化及提高臨終與死亡質量的需求[16]，醫護生作為未來人類健康的守護者，其生死態度會直接關系到他們對病人的服務與醫療活動的開展，特別是終末期病人。

當人與疾病的關系被視為一種純粹的侵占關系，即戰勝疾病，在面對無法戰勝的疾病時，病人往往會感到絕望，與疾病共存似乎是不被接受和容許的，越是想控制疾病，醫者和病人越會在互動中感到無能為力。疾病在某種程度上具有不可掌控性，但是對疾病的反應和處理方式是可以選擇和觸動的，可觸動不同于可掌控。隨著疾病譜和醫學模式的變化，學會與疾病共存是人類健康所面臨的共有選擇。對于臨床醫學專業和護理學專業的學生，安寧療護、尊嚴死亡等內容是與其專業緊密相關的。安寧療護的系列內容又涉及在堅持安寧療護倫理原則的基礎上幫助臨終病人減輕身體和精神癥狀，控制疼痛，緩解臨終病人的心理壓力及其社會角色的重新定位和生命歸屬的尋求等，堅持優化生命質量和優逝理念。面對死亡，哀傷事實上是一種權利，如何應對喪親者的哀傷并適時提供哀傷支持，也是醫護生進入職場之前就需要學習的內容。這也有助于減輕醫護生在初入職場后面對瀕死和死亡病人時的焦慮，并進行良好的自我調整。

2.3 指向醫學教育和現代醫療實踐的專業反思

生死觀或生死素養的培養最終還是為了指導實踐，而反思可使思想和行動總是處在連續不斷地彼此相互反映的過程之中[17]。現代醫療實踐的部分內容是由其行動主體對醫療實踐的知識構成的，對現代醫療實踐的反思發生在這樣的過程中，即醫療實踐總是不斷地受到關于這些實踐本身的新認識的檢驗，從而在結構內容和文化形式上不斷塑造自己的特征。在所有的實踐文化中，由于不斷呈現的新發現和新要求，具體實踐也持續變化著，且這些新發現和新要求又不斷地作用到具體實踐中。生死素養的生成會指導醫護生未來醫療實踐活動的實施，醫療實踐反過來再生產或完善生死素養的內涵，具體內涵又內在于生成這種素養內容的客觀條件中。同時，醫療實踐的專業反思又反饋于現代醫學教育。因此，新醫科背景下醫文交融的專業反思理念和思維是生死教育必不可少的。

醫護生的專業反思，即在現代醫學模式下，醫護生在掌握專業知識、技能的同時，應該如何踐行兼含生死素養的醫學人文素養，以更好地開展醫療實踐，服務病人。現代醫療實踐及更大范圍的醫學人文素養，是在主體反思性地運用專業知識、踐行職業理念的過程中被建構起來的，部分要素也在這一過程中得到延續、修正和改變。生死教育應該包含基于專業反思的實踐觀，在塑造和培養健康的生死態度及應對能力的同時，提升醫護生的專業反思能力，對于完善現代醫療文化，優化醫療衛生事業的發展具有更為長遠的意義。

3" 社產學聯動：醫護生生死教育的實施路徑

3.1 教育政策支持與師資的同步培育

對醫護生進行生死教育已然成為學界和社會關注的重要內容與課題，在學校場域，將生死教育課程作為臨床醫學專業和護理學專業學生的必修課，其開課過程還需要得到相關教育部門的支持，從觀念上消除對生死教育的可能誤解，鼓勵學校為醫護生開設生死教育獨立課程，逐步推動生死教育的專業化和普及化發展。同時，基于教育政策，學校層面的課程支持也是很重要的。作為獨立開設的專業課程，生死教育的師資力量需同步培育。新醫科背景下，跨學科和跨專業的師資融合是必要的，生死教育的主題和內涵本身也體現了學科的交叉性。學校需鼓勵課程教師積極參加生死教育師資培養和交流活動，了解生死教育課程體系建設現狀和課程開設情況、相關研究動態，不斷完善、調整、更新和豐富教學內容。

生死教育課程設置和師資培育應該指向一個連續體維度，即根據教育規范和課程要求保障教育活動和方式的連續性。連續體的另一端則是對環境的適應，包括現代醫學模式的轉變、醫學人文教育的拓展、現代醫療文化的發展等，這些也是社會對于實現生死教育目標的結構性影響因素，而這些因素又內在于具體的教學實踐活動中。該適應過程既包括對結構性因素的順應，也有對這些因素的選擇性響應。區間維度涉及目標達成與整合，教育目標的實現表現為一種過程，目標的確立需要在對適應性結構影響的調整和作為一個連續體的整合之間形成平衡。整合即維續教育情境中的延續性。課程設置應該遵循這樣一種連續體的一般邏輯，這有助于生死教育課程建設的體系化。

3.2 基于情境在場的體驗式教學方法

情境在場和體驗式教學是教師開展醫護生生死教育的重要形式，學生可以在多元化的互動情境中感知生死，傾聽病人疾病背后的境遇，并體驗不同境遇下的疾痛和照護狀態。教師在具體教學過程中，圍繞生死教育主題和內涵設置或提供相關情境時，須遵循由淺入深、從具體到抽象的原則。醫文交融注重敘事醫學課堂，發揮大眾傳媒的引導作用[18]，學生課前閱讀文學文本、觀看電影等，文本和電影的主題可以不總是直接指向醫療衛生問題，因為共情能力和有效的照護不只是發生在醫療場域中。通過敘事醫學的細讀方法，關注故事內容的豐富性和復雜性以及主體關聯性，鼓勵學生多視角討論，并作出多元解釋。敘事醫學對不同人物、故事視角、情節、表征等的關注都聚焦對細節的關注，這些細節蘊含在未來與不同病人、家屬的互動中。鼓勵醫護生關注情感自我意識，熟悉自己和他人的情感反應。同時，角色扮演是訓練醫護生臨床溝通的一種有效方式，如何向病人和家屬闡釋復雜的醫學信息和不確定性，真正發揮病人自主權并實際參與到共同決策中。其次，諸如“死亡咖啡館”等形式能夠為學生提供一個相對輕松地討論生死的互動情境，在此基礎上引導學生從生命全過程共情疾痛，感知死亡的自我鏡像。

醫護生的生死教育課堂強調高度的相互關注，即互為主體性和高度的情感連帶，通過情境體驗相互喚起學生的生命和死亡感知，進而形成與生死態度相關聯的職業素養；同時給每個學生帶來情感能量，使他們有信心、熱情和愿望去做他們認為現代醫學模式和醫學文化允許與提倡的事情。這種情感能量是長期穩定的社會情感，是一個連續統[19]，一端是尊重、同理終末期病人、接納死亡，中間是較為平淡的醫療常態，另一端則是缺乏主動性和關懷、保持距離。情感能量會成為重要的驅動力，學生在互動情境中發展及增進這種積極情感，從互動體驗中再生出指向醫護生生死素養的共同情緒，以此成為一種共同關注的焦點和問題，并形成醫護生的情感共鳴且根據職業道德將它們符號化，指引至內化為未來的行為習慣。生死素養的提升及現代醫學模式轉向的一個重要特征正是以強調情感能量為取向的。

3.3 建立并依托教學研共同體拓展教學內容

新醫科強調醫教產研協同的培養模式，醫護生生死教育中如果能將動態科研成果融入實際教學過程，對更好地培育生死素養及未來的專業實踐都是有益處的。為進一步拓寬生死教育渠道，提升生死教育課程體系的理論與實踐水平，有必要建立學校、醫院和殯葬機構等教學研共同體，分階段、分層次有效整合資源。多主體的共同參與和資源的有效鏈接有助于實現教學研的協同發展。

醫院作為醫療組織場域，在醫院建立生死學教育基地，將學習與實踐互生模式落到實處，醫護生通過親自“在場”踐行生死教育課堂知識和理念，再把實踐反思融入課堂，在教師的引導下激發其全方位思考能力。生死學教育基地的建立能夠推動醫護生生死教育的發展和實踐，方便教育對象從醫護生進一步拓展至病人、家屬及所有人，實現生死教育的普及化。生命文化內容的凝練需要發掘既有傳統生死觀文化、地方性知識和生死教育社會支持方式，尋求傳統文化要素與現代生死教育方式的契合性。構建生死教育知識圖譜，整合教研資源，建立生死教育基地是非常重要的，在實踐基礎上探索創新生死教育方式和內容的可能性。在此基礎上總結適用于醫護生生死教育且富有推廣性的教育策略，形成具有操作性的教育長效機制。

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