耳穴貼壓結合腕踝針對老年髖部骨折病人術后譫妄的影響

Effects of auricular point sticking combined with wrist?ankle needle on postoperative delirium in elderly patients with hip fracture

DING Hongmei， ZHANG Dan， SHEN Caiping， ZHAI Xingyun， ZHENG Bili， LIU Danling

The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Clinical Research Academy of Chinese Medicine， Guangdong 510405 China

Corresponding Author" DING Hongmei， E?mail： dh131268@126.com

Keywords" hip fracture； auricular point sticking； wrist?ankle needle； postoperative delirium； nursing

摘要" 目的：探討耳穴貼壓結合腕踝針對老年髖部骨折病人術后譫妄的作用。方法：將120例老年髖部骨折擇期手術病人隨機分為對照組、耳穴貼壓組、腕踝針組、耳穴貼壓結合腕踝針組，每組30例，按照不同方式進行干預。比較4組病人術后譫妄的發生率及其嚴重程度、疼痛視覺模擬（VAS）評分、血清白細胞介素?6（IL?6）、腫瘤壞死因子?α（TNF?α）。結果：對照組病人術后譫妄發生率最高，耳穴貼壓結合腕踝針組術后譫妄發生率最低。耳穴貼壓結合腕踝針組病人譫妄評定量表（CAM?CR）評分、VAS評分及血清IL?6、TNF?α水平均低于其他3組（Plt;0.05）。結論：耳穴貼壓結合腕踝針可降低老年髖部骨折病人術后譫妄發生率及嚴重程度，可有效減輕圍術期疼痛，降低血清炎性細胞因子IL?6、TNF?α水平。

關鍵詞" 髖部骨折；耳穴貼壓；腕踝針；術后譫妄；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.025

老年髖部骨折是骨質疏松性骨折中一種常見且嚴重的類型，65歲及以上的老年女性、男性的發病率分別為957.3/10萬、414.4/10萬，該類病人在圍術期內常伴有多種并發癥，治療及護理難度大[1]。譫妄是一種嚴重的腦功能障礙綜合征，其特征在于意識障礙、注意力缺陷以及其他方面認知功能障礙的急性發作，譫妄是一種常見的術后并發癥[2]。術后譫妄（postoperative delirium）通常發生在手術后第1天～第5天，其發病率為10%～60%，影響術后譫妄發生與否及其嚴重程度的因素多樣，包括年齡、代謝和生理紊亂、疼痛、睡眠障礙、阿片類藥物的使用、既往存在認知功能障礙或腦血管疾病、手術類型、手術時間、手術后的炎癥反應及氧化應激反應等[3?4]。既往研究表明，術后譫妄發病率最高的是老年髖部骨折病人，為35%～65%，發生的高峰期為術后第1天～第3天，其發生與病人術后長期的認知功能障礙、住院時間延長、醫療費用增加以及死亡率增高密切相關[5]。針對術后譫妄的干預重在預防，現有證據表明，30%～40%的術后譫妄是可以預防的。然而，目前對老年髖部骨折病人，臨床醫護人員大多重視骨折治療和并發癥的控制，針對術后譫妄發生危險因素的分析，以及在圍術期針對術后譫妄的預防及治療措施卻相對缺乏。因此，優化病人圍術期管理，降低術后譫妄的發生率或改善術后譫妄的并發癥，對病人遠期預后有著非常重要的作用。本研究基于加速康復外科（ERAS）理念，在中醫基礎理論指導下，針對老年髖部骨折病人，在圍術期采用耳穴貼壓結合腕踝針療法，觀察其對病人術后譫妄的影響。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2022年1月—2023年3月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院創傷骨科住院的老年髖部骨折擇期手術病人120例，根據區組隨機分組法分為對照組、耳穴貼壓組、腕踝針組、耳穴貼壓結合腕踝針組，每組30例。病例分組及數據的統計分析均由1名不參與本臨床研究的統計學相關人員實施。本研究項目經廣州中醫藥大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審核通過（審批號：K?2022?008）。

1.1.1 納入標準

1）影像學檢查明確診斷為髖部骨折；2）年齡60～90歲；3）擬擇期行手術；4）認知、定向等功能正常，聽力、語言表達正常，無明顯焦慮及抑郁等；5）視覺模擬評分法（VAS）評分為中重度疼痛，即其評分為4～10分；6）自愿參加并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準

1）入院后行急診手術者；2）合并顱腦外傷或急性腦血管意外者；3）既往有明確精神病史以及癲癇病史者；4）經抑郁自評量表（SDS）及焦慮自評量表（SAS）評估伴有抑郁或焦慮者；5）認知功能障礙，聽力、語言表達障礙，術前即存在譫妄或診斷為癡呆，無法進行正常交流者；6）術后使用病人自控鎮痛（PCA）泵者；7）嚴重過敏體質、免疫系統低下或缺陷者。

1.1.3 病例剔除及脫落標準

1）術中或術后輸血、發生嚴重并發癥者，如肺栓塞、脂肪栓塞、深靜脈血栓、嚴重心律失常等；2）研究期間繼發相關合并癥、不良反應或其他系統疾病，可能影響研究結果者；3）研究期間自行服用鎮痛或精神類藥物者；4）醫從性差者；5）因病情變化或其他客觀原因，未能按研究周期完成研究者。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

對照組病人的圍術期診療及護理管理均依據中國老年醫學學會骨與關節分會創傷骨科學術工作委員會發布的《老年髖部骨折診療專家共識》[6]及中華護理學會骨科護理專委會制定并發布的《老年髖部骨折綜合管理與二次骨折預防的專家共識》[7]等相關指南要求制定相關方案。譫妄的預防和治療主要針對多種危險因素進行的多元干預策略，具體包括充分的疼痛評估和處理、鼓勵病人早期下床活動、改善睡眠障礙、糾正低氧血癥、充分的營養支持及心理支持等。

1.2.2 耳穴貼壓組

在對照組的基礎上結合耳穴貼壓，具體方法如下：手術前1 d的08：00開始，選取一側神門、交感、皮質下、肝俞、腎俞，使用王不留行籽行耳穴貼壓，每個穴位每日指尖按壓3次（08：00、14：00、20：00），每次每個穴位按壓20下，每下約5 s。3 d后更換另一側，雙側耳穴輪流使用，直至術后第5天。

1.2.3 腕踝針組

在對照組的基礎上結合腕踝針，具體方法如下：手術前1 d的08：00開始，取術側的下4、下5、下6 作為進針點，使用華佗牌無菌針灸針（規格：0.25 mm×40.00 mm），進針前先對入針處皮膚消毒，保持針與皮膚呈30°刺入皮下，當操作者自感針下松軟，病人無酸麻脹、痛感后，緊貼皮膚向真皮推進，行至1.5 寸左右，給予膠布固定12 h，每日1次，直至術后第5天。

1.2.4 耳穴貼壓結合腕踝針組

在對照組的基礎上結合耳穴貼壓及腕踝針的干預，具體方法同上。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后譫妄的發生率及嚴重程度

由統一培訓的專職人員于病人術后5 d內每天3次（00：30、08：30、16：30）采用譫妄評定量表中文修訂版（CAM?CR）進行評估。在正常評估時間點外醫護人員被要求報告任何精神狀態的變化和波動，若病人出現煩躁不安、對答不切題、定向力不完整，立即采用CAM?CR評估其是否出現譫妄或譫妄先兆。包括急性起病、注意障礙、思維混亂、意識障礙、定向障礙、興奮等11項。各項目根據癥狀嚴重程度逐級評分，≥22分評定為譫妄。在所有的評定中，出現1次評定為譫妄的情況即視為發生譫妄，納入譫妄發生率的統計，術后譫妄發生率=術后譫妄病人數/總病人數。將4組中發生術后譫妄病人的CAM?CR最高評分納入統計分析，比較各組病人發生術后譫妄病人的譫妄嚴重程度。

1.3.2 疼痛

手術后2、4、6、8、12 h采用VAS評估病人疼痛，設置為取最高分納入術后當日統計分析。術后第2天～第5天09：00、15：00、19：00采用VAS評估病人疼痛，取最高分納入統計分析。VAS評分包括靜息VAS評分、運動VAS評分，VAS評分為1～10分，評分越高代表疼痛程度越重。

1.3.3 血清白細胞介素?6（IL?6）、腫瘤壞死因子?α（TNF?α）水平

在手術當天及術后第5天06：30～07：30采集病人靜脈血5 mL置于無菌管中，標記姓名、編號、日期，自然凝固10～20 min，后再以3 000 r/min離心20 min，分離血清，置于低溫冰箱（-20 ℃）暫時保存，待檢測。血清IL?6、TNF?α的檢測均采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法（ELISA），具體操作方法嚴格按照試劑盒相關操作步驟進行。

1.4 統計學方法

將所有數據錄入SPSS 25.0統計分析軟件。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗及單因素方差分析（ANOVA）。定性資料用例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 4組病人一般資料比較（見表1）

2.2 4組病人術后譫妄發生率及嚴重程度比較

4組病人術后譫妄發生率比較差異有統計學意義（Plt;0.05）。將4組發生術后譫妄病人CAM?CR最高評分進行比較，其余3組的CAM?CR評分均低于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.3 4組病人VAS評分比較

術后當天腕踝針組及耳穴貼壓結合腕踝針組VAS評分低于對照組（Plt;0.05）。術后隨著時間的推移，4組VAS評分均顯著降低；術后第2天，其余3組VAS評分均低于對照組（Plt;0.05），腕踝針組及耳穴貼壓結合腕踝針組VAS評分低于耳穴貼壓組（Plt;0.05）；術后第3天、第4天，耳穴貼壓結合腕踝針組VAS評分低于其余3組（Plt;0.05）；術后第5天，其余3組VAS評分均低于對照組（Plt;0.05），而這3組間VAS評分比較無顯著差異（Pgt;0.05），見圖1。

2.4 4組病人血清IL?6、TNF?α水平比較

術前4組病人血清IL?6、TNF?α比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。術后第5天，4組病人IL?6、TNF?α均較術前顯著下降（Plt;0.05）。術后第5天，其余3組的血清IL?6均低于對照組（Plt;0.05），耳穴貼壓結合腕踝針組血清IL?6低于耳穴貼壓組（Plt;0.05），耳穴貼壓結合腕踝針組血清TNF?α均低于其余3組（Plt;0.05）。見表3。

3" 討論

術后譫妄是老年髖部骨折病人常見的術后并發癥之一，手術的麻醉方式、術后低氧血癥、夜間睡眠時間、手術時間、認知功能、術后疼痛是老年髖部骨折病人術后發生譫妄的影響因素[8]。其中術后疼痛被認為是術后譫妄發生的重要促發因素[9]，其主要原因可能為是術后持續疼痛刺激基底神經節釋放多巴胺，神經內分泌功能發生改變，皮質醇過度分泌，在應激狀態下引起海馬皮層紊亂，增加譫妄發生率；另一方面，疼痛導致睡眠周期紊亂，影響病人心理、生理變化，處于焦慮或抑郁狀態，容易出現譫妄的癥狀[10]。

目前術后譫妄發病機制尚不明確，主要學說包括神經炎癥學說、神經遞質學說、氧化應激學說、睡眠?覺醒周期障礙、腸道菌群紊亂、遺傳學和腦電暴發抑制學說[11?12]。近年來，生物標志物的探索為客觀評估術后譫妄提供了可行性，目前有關術后譫妄評估的生物標志物包括炎性因子、基因位點、膽堿能相關因素、神經遞質和腦損傷標志物等[13?14]。神經炎癥學說認為，當病人接受手術和麻醉之后，應激的免疫及炎癥反應激活下丘腦?垂體?腎上腺軸，并進一步增強神經炎癥和缺血性損傷，炎性因子破壞血腦屏障后引起腦內功能區炎癥反應，最終導致病人認知功能下降。在發生術后譫妄的病人血液中，IL?6、IL?8、IL?10、C?反應蛋白（CRP）、TNF?α等炎性因子水平會出現異常升高，上述炎性因子水平升高與術后譫妄的發生明顯相關[15]。

腕踝針療法是一種基于中醫經絡學說、生態力學觀及神經學理論等的特殊針刺療法，在腕、踝部局部取點，采用皮下淺刺方法，具有取穴簡單、刺激量小、副反應少、病人易耐受的特點，目前已經廣泛應用于術后疼痛的臨床管理中[16]。腕踝針的作用機制可能與激發機體衛氣、通絡止痛有關，現代神經生物學研究發現，腕踝針療法可提高人體的痛閾，具有雙向良性調整機體的神經遞質、神經肽物質等作用[17]。耳穴屬于耳部反應點與刺激點，分布在耳郭附近，刺激耳穴有調和臟腑、疏通氣血之效，“神門”是鎮靜、安神要穴，“皮質下”可調節大腦皮質功能，“交感”可活血止痛、鎮靜安神，“肝俞”主疏泄，可調節情志及氣機，“腎俞”可補益氣血、益腎填精，刺激神門、交感、皮質下等耳穴具有抑制大腦皮層興奮、鎮靜止痛的作用，可緩解術后疼痛引起的應激反應[18]。

本研究結果顯示，耳穴貼壓結合腕踝針療法可降低老年髖部骨折病人術后譫妄的發生率及嚴重程度，并且有效減輕圍術期的疼痛；另外，耳穴貼壓結合腕踝針療法還可有效降低異常升高的血清炎性細胞因子IL?6、TNF?α水平，這也可能是此療法干預術后譫妄的作用機制之一，針灸效應是一種多靶點、多角度的綜合作用，但受限于客觀條件，關于其具體作用機制仍不全面，有待更進一步研究。

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（收稿日期：2023-09-01；修回日期：2024-08-03）

（本文編輯 蘇琳）