音樂治療阿爾茨海默病的研究進展

Research progress on music therapy for Alzheimer's disease

LIU Xiaorong， LI Sisi， WANG Lifang

School of Nursing， Guangzhou Medical University， Guangdong 510182 China

Corresponding Author" WANG Lifang， E?mail： wlifang001@163.com

Keywords" Alzheimer's disease； music therapy； review

摘要" 從音樂治療的概念、作用機制及在阿爾茨海默病病人中的應用等方面進行綜述，為臨床醫務工作者對阿爾茨海默病病人進行音樂治療提供一定幫助。

關鍵詞" 阿爾茨海默病；音樂治療；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.012

阿爾茨海默病（Alzheimer's disease， AD）是發生于老年和老年前期，以進行性認知功能障礙及行為損害為特征的中樞神經系統退行性疾病 [1]。有關文獻顯示，AD是造成老年人失去日常生活活動能力最常見的疾病，同時也是導致老年人死亡的第5位病因[2?3]。其不僅給病人帶來巨大的痛苦，也給家庭和社會帶來沉重精神壓力和照護負擔，亟須社會的關注和重視。目前，藥物仍是AD病人的主要治療手段，但與藥物有關的不良反應較多[4?5]。因此，越來越多的學者將目光轉向非藥物治療[6]。非藥物治療包括認知刺激療法、運動療法、多感官刺激療法、音樂治療等。其中音樂治療經濟、實用、副作用小，并且能夠通過影響腦干網狀結構和大腦邊緣系統改善AD病人的認知功能和精神行為癥狀[7?8]。國內外對音樂治療在AD中的應用進行了大量的探索，但由于治療方案不透明，缺乏標準操作流程，關于AD病人音樂治療的時機、治療劑量、音樂類型、實施主體人員及療效評價尚不明確。因此，本研究對音樂治療的概念及機制進行綜述，從AD音樂治療的時機、治療劑量、音樂類型、實施主體人員、評價工具進行介紹，為臨床醫務人員實施音樂治療提供幫助。

1" 音樂治療的概念

音樂治療作為一門涵蓋音樂學、心理學、醫學等多個領域的新興學科，目前已成為一種非常重要的非侵入性輔助治療手段。關于音樂治療的概念，學術界尚未統一。現下流行最廣的是美國Bruscia[9]提出的定義，他認為音樂治療是一個系統的干預過程。在這個過程中，治療師利用各種音樂體驗形式以及發展的治療關系提升病人的健康水平。對此，有學者作了深入的闡釋：音樂治療不是隨機、孤立的干預過程，而是應用各種不同方法和流派理論的系統的干預過程；包括建立長、短期治療計劃、實施干預和療效評價等步驟。簡單來說，音樂治療就是運用一切與音樂有關的活動形式（如聽、唱、演奏、音樂創作等）作為手段對人進行刺激，從而達到治療疾病的目的。這個過程必須包含有資質的音樂治療師、音樂和被治療者3個因素。

2" 音樂治療改善AD病人認知功能及精神行為癥狀的潛在機制

2.1 音樂治療改善AD病人認知功能的潛在機制

節律感應和共振學說認為音樂治療是通過合適的音樂節律激發、調節和引導異常的身體節律，使身體節律趨向音樂節律，產生共振，達到治療身心疾病的目的[10]。音樂作為一種帶著物理能量的聲波，其特定頻率的振動可導致組織、細胞與之共振，從而對機體細胞的興奮或抑制程度進行調節，增加腦源性神經營養因子的分泌[11]。研究發現，腦源性神經營養因子有助于減緩神經退行性變的進展，是干預AD疾病進程的有希望的治療靶點[12]。同時，音樂治療能讓AD病人維持較低的靜息心率和合適的血壓[13]，而較低的靜息心率、合適的血壓有助于減少認知能力的下降[14?16]。因此推斷音樂治療改善AD病人認知功能的潛在機制可能是通過合適的音樂節律調節AD病人的身體節律（如細胞的振動、心率、呼吸、血壓等），并與之產生共振，增加腦源性神經營養因子的分泌和維持較低的靜息心率、合適的血壓實現的。此外，音樂可作用于腦干網狀結構，提高或降低中樞神經系統的活動水平，進而影響認知行為[15?16]。

2.2 音樂治療改善AD病人精神行為癥狀的潛在機制

研究顯示，音樂刺激可激活大腦的邊緣和臨近區域，如伏隔核、腹側被蓋區及下丘腦等，促進大腦釋放內源性大麻素、內啡肽、多巴胺等生化介質，對AD病人的情緒進行調節[17?18]。此外，音樂還能通過大腦邊緣系統對軀體自主神經功能進行調控，改善AD病人的精神行為癥狀，如焦慮、抑郁和激越等。

3" 音樂治療時機

按照最新分期，AD包括兩個階段：癡呆前階段和癡呆階段[1]。Han等[17]招募了24例癡呆前階段的病人，使用音樂對其中的12例進行為期10周的干預，結果發現音樂治療能夠有效改善癡呆前階段病人的認知功能。Jordan等[18]研究發現，涉及音樂的休閑活動對癡呆前階段病人的記憶力及認知功能有益。2021版《中國老年期癡呆防治指南》提出，針對AD在治療上尚無有效方法可以逆轉或阻止疾病進展，預防老年期癡呆的發生尤為重要。相關研究也表明，AD早期（尤其是癡呆前階段）神經損傷較少，是干預的最佳時機[19]。但是癡呆前階段，病人無任何認知障礙的臨床表現或僅有輕度的認知受損，容易與正常衰老混淆，診斷困難。目前多數有關音樂治療的干預研究仍是以AD癡呆階段的病人為主[20?21]。后期需提高對AD癡呆前階段的診斷效能，加大對AD癡呆前階段音樂治療療效的探究。

4" 音樂治療劑量

音樂治療劑量多樣，不同研究設定的音樂治療的時間、頻率多不同。Dimitriou等[22]參考系統評價結果[23]為AD病人提供音樂治療（每周5次，每次45 min，持續5 d），顯著減少了病人的焦慮癥狀。Weise等[24]采用自行設計的音樂治療方案對AD病人進行治療，結果發現隔天1次、每次20min、持續6周的音樂治療有助于提高病人的生活質量。孟爽等[25]使用自行設計的音樂治療方案對AD病人進行干預，結果發現每天2次、每次30 min、持續8周的莫扎特和梁祝音樂能夠明顯提高AD病人的認知能力及生存質量。Baker等[26]借鑒既往文獻中的經驗為AD病人提供音樂治療（每周1次或2次，持續6個月），有效減少了養老機構AD病人的抑郁癥狀。綜合現有的文獻可以發現，目前AD病人音樂治療的頻次波動在每日2次至每周1次，每次干預時長為20～45 min，觀察周期為5 d至6個月，尚無統一規范。多數研究借鑒既往文獻制定音樂治療劑量，但未對文獻的質量以及證據的級別進行評定。未來應基于循證證據制定音樂治療劑量，并對不同音樂治療劑量的療效進行探討，以確定適合AD病人的最佳的音樂治療劑量，包括干預頻次、治療時長和觀察周期等。

5" 音樂類型

不同的音樂材料會產生不同的治療效果，如悲傷的音樂可以幫助人們釋放情緒，纏綿溫柔的音樂具有催眠作用，激昂的旋律能夠讓人振奮[27?29]。有研究發現，用餐時播放放松的音樂或大自然的聲音有助于改善AD的攻擊行為[30]。這可能與輕柔舒緩的音樂可以使病人交感神經興奮性降低、減少應激反應有關。孟爽等[25]研究發現，莫扎特和梁祝音樂治療AD的效果優于搖滾音樂。這可能與莫扎特和梁祝音樂能使病人更加理性，而搖滾音樂易導致個體激動亢奮，不適合老年人有關。目前尚無法得出適合AD病人音樂治療的最佳音樂類型[31]，但有研究提出，無論音樂類型如何，根據病人的年齡、個性和愛好等制定個性化音樂方案能為受試者提供最佳效果[32?33]。治療師可詢問AD病人及其照顧者病人的音樂喜好或演奏一些他們熟悉的特定音樂，以提供合適的音樂。

6" 實施主體人員

在國外，音樂治療多由注冊音樂治療師實施，但有資質的音樂治療師（美國要求注冊音樂治療師須通過行業資格認證且完成100個學時以上的專業培訓）數量有限，研究者對非音樂治療師，如醫務人員、科研人員主導的音樂治療進行探索，發現即使沒有音樂治療師的參與，對AD病人進行音樂療法也能產生積極效果。如Ihara等[33]研究是由科研人員為癡呆病人提供音樂治療；Ray等[34]研究是由護理人員為癡呆病人提供音樂治療。從邏輯上來說，音樂治療師具有專業的背景及豐富的從業經驗，可能更有助于音樂治療的實施及開展，也更易獲得陽性結局。但Sousa等[35]提出，相比于音樂治療師的參與，干預者接受過癡呆癥的護理培訓并能充分了解被試者可能更加重要。我國音樂治療起步較晚，專業音樂治療師稀缺。AD病人的音樂治療多由相關科室的醫務人員提供，如母海艷等[36]研究是由老年科醫生主導；屈曉娜等[37]研究則是由神經內科的醫生提供。盡管如此，本研究建議非音樂背景的實施人員在開展音樂治療前應接受有關音樂知識及癡呆照護的培訓，以保證治療的效果。

7" 療效評價

研究者常通過量表或問卷對AD病人音樂治療效果進行評價。最常用的AD病人音樂治療效果評價工具包括簡易智能精神狀態檢查量表（Mini?Mental State Examination，MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA）、神經精神量表（Neuropsychiatric Inventory，NPI）、阿爾茨海默病病理行為評定量表（Behavioral Pathology in Alzheimer's Disease Rating Scale，BEHAVE?AD）等[38]。MMSE由Folstein等[39]于1975年編制，包括定向力、即刻記憶力、注意力及計算能力、延遲記憶力和語言能力5個維度，共30個條目，總分30分。其測評成績與文化程度密切相關，按文化程度不同劃分標準如下，文盲：輕度認知障礙（13～19分），中度認知障礙（6～12分），重度認知障礙（≤5分）；小學文化程度：輕度認知障礙（16～22分），中度認知障礙（11～15分），重度認知障礙（≤10分）；中學或以上文化程度：輕度認知障礙（20～25分），中度認知障礙（15～19分），重度認知障礙（≤14分）。該量表應用較為快速、方便，受試者配合度也較高，是當前國際上最具影響力的認知功能評價和篩查工具，適用于社區和基層醫院，但不能用于癡呆的鑒別診斷[40]。NPI由Cummings等[41]于1994年編制，包含妄想、幻覺、抑郁、焦慮、欣快、淡漠、脫抑制、激越、易激惹、夜間行為、異常運動行為、食欲和進食變化12個癥狀，總分144分，得分越高，精神行為癥狀越重。該量表由調查者通過結構式訪談AD病人照顧者了解病人近1個月是否存在相關癥狀以獲取信息。其是測量AD病人精神行為癥狀的黃金標準，適用于社區及醫院的AD病人[42]。目前缺乏對音樂治療客觀指標的測量，希望未來增加對音樂治療生理生化指標（如心率、呼吸、血壓、腦電圖等）的測量。

8" 小結

音樂治療對AD病人具有一定的效果，但由于相關研究中音樂治療方案大都參考既往文獻，所參考文獻質量及證據級別未知，科學性不足，導致音樂療法在AD病人中的應用與推廣受限。建議制定基于最佳證據的音樂干預方案，增加方案的科學性；同時根據制定的基于證據的音樂干預方案，在保證不違反倫理的前提下提高方案的透明度和研究的質量，為音樂輔助治療AD的效果評價提供更多更嚴謹的數據支撐；加強AD病人乃至臨床工作人員的宣傳教育，提高其對音樂治療的認識，促進音樂治療的推廣和應用。

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（收稿日期：2023-09-09；修回日期：2024-08-03）

（本文編輯 蘇琳）