醫療保險管理工作中的醫保審核研究

摘要：醫療保險管理中的醫保審核是確保醫療質量、控制醫療費用以及限制醫療欺詐和濫用的重要環節。本文主要探討醫保審核的概念，分析醫保審核面臨的挑戰和問題，并提出了改進醫保審核工作的方法，包括信息技術的應用、風險管理和模型預測、政策和法規的完善等，旨在為進一步完善醫療保險管理提供參考。

關鍵詞：醫療保險管理；醫保審核

DOI：10.12433/zgkjtz.20241035

一、醫保審核概述

（一）醫保審核的定義

醫保審核是指對醫療保險報銷申請進行審查和核算的過程，旨在確認醫療行為的合理性、費用的合理性以及是否與醫保政策相符。通過審核，醫保機構可以判斷是否應該對醫療費用進行支付，并確保醫保基金的正常運作。

（二）醫保審核的目標和原則

醫保審核作為醫療保障體系中的重要環節，其目標在于確保醫療服務的質量和合理控制醫療費用，進而維護保險基金的穩定性和可持續性。為了達到這一目標，醫保審核的過程必須遵循一系列原則，這些原則不僅體現了對參保人員的負責任態度，也是對醫療機構的合理要求。

首先，公平公正是醫保審核的基石。在這個原則指導下，審核人員需根據醫療保險的相關政策和規定，對醫療服務行為及其產生的費用進行客觀評估。這意味著每一項醫療費用的審核都應基于是否符合醫療標準和規范，而非其他任何非專業的考慮。通過這樣的方式，可以確保每一位參保者在享受醫療服務時都能得到公平的待遇，每一筆費用的報銷都合情合理。

其次，精確性對醫保審核同樣至關重要。審核的精確性要求審核人員具備豐富的專業知識和敏銳的判斷能力，以便于在復雜多變的醫療案例中作出正確的決策，還要求醫保審核系統具有高效精準的數據處理能力，在保障醫療質量的同時，有效避免因審核錯誤而導致的資源浪費或不當利益產生。精確的審核結果有助于提高醫療資源的使用效率，確保有限的醫療保障資金能夠用于更多需要的地方。

最后，高效性是醫保審核流程的另一大要求。在實踐中，這意味著醫保審核需要在保證準確性和公正性的基礎上，追求流程的簡化和加速，以便于能夠在合理的時間內完成審核任務，確保符合條件的醫療費用得到及時支付。這對于提升參保人員的滿意度，減輕醫療機構的財務壓力都有著重要的意義。通過優化審核流程和提升工作效率，可以在確保審核質量的同時，為參保人員和醫療機構提供更加快速、便捷的服務。

公平公正、精確和高效是醫保審核工作的三大核心原則。遵循這些原則，不僅可以保障醫療服務的質量和合理控制醫療費用，還可以提升整個醫療保障系統的公信力和效率。

（三）醫保審核的流程

醫保審核通常包括以下環節：第一，申請提交。患者或醫療機構向醫保機構提交醫療費用報銷申請，提供相關的醫療文件和費用明細。第二，資料審查。醫保機構對提交的申請進行初步審查，核對所提供的資料是否齊全和真實有效。第三，費用核算。醫保機構對申請中的醫療費用進行核算，判斷其合理性和是否符合醫保政策的范圍。第四，決定支付與否。根據審核結果，醫保機構決定是否支付醫療費用，并通知患者和醫療機構。

在整個審核過程中，醫保審核人員需要仔細審查申請材料，核實診斷、醫療行為和費用的準確性，以確保審核結果的準確性和公正性。同時，醫保機構還應與醫療機構和患者進行溝通和協商，解答疑問并提供必要的支持。

二、醫保審核面臨的挑戰和問題

醫保審核作為醫療保險管理中的重要環節，面臨著一些挑戰和問題，這對于醫保審核的準確性、公正性及效率高低具有重要影響。

（一）醫保審核面臨個人隱私和數據安全的問題

醫療保險審核需要涉及個人的敏感信息，例如，病歷記錄、醫療費用等。在進行審核過程中，醫保機構需要妥善保護這些個人隱私信息，防止信息泄露和濫用。同時，在數據傳輸和存儲方面也需要采取嚴格的安全措施，確保數據的完整性和可靠性。

（二）醫保審核面臨審核標準和裁決公正性的問題

醫療服務的復雜性和多樣性導致醫療費用的評估存在一定的主觀性和不確定性。不同的醫保機構和審核人員對于醫療費用的審查標準可能存在差異，容易產生裁決公正性的爭議。因此，需要建立統一、科學、公正的審核標準，確保審核的一致性和公正性。

（三）醫保審核面臨技術和信息系統的挑戰

隨著醫療信息化的推進，醫保審核工作也越來越依賴于信息系統和技術支持。然而，一些地區和醫療機構的信息系統可能存在老舊、不兼容的情況，導致審核工作效率低下。因此，需要加強信息系統的建設和升級，提供穩定、高效的技術支持，以提高審核工作的效率和準確性。

（四）醫保審核需要平衡醫療服務質量與費用控制的關系

醫保審核旨在確保醫療服務的必要性和合理性，防止醫療資源的濫用和費用的不合理增長。然而，過于嚴格的審核標準可能會給醫療機構和醫務人員的正常服務帶來不必要的限制，影響醫療質量和患者體驗。因此，醫保機構需要在保證費用控制的同時，注意兼顧醫療質量和患者權益，確保合理、可持續的醫保審核機制。

（五）醫保審核需要解決醫療欺詐和濫用的問題

醫療欺詐行為時有發生，包括采用虛構病情、偽造醫療記錄等手段以獲取非法利益。醫保機構需要加強與相關部門如紀檢監察、衛健部門等的合作，共同打擊醫療欺詐行為，建立跨部門協作的機制，增強審核的精準性和震懾性。

三、醫保審核的作用

（一）保障醫療質量

醫保審核在醫療保險管理中起著重要作用，其中之一就是保障醫療質量。首先，醫保審核可以防止濫用醫療資源。在醫保體系中，有限的醫療資源需要合理分配和利用，以確保最大限度地滿足患者需要。通過醫保審核，可以檢查醫療服務的必要性和合理性，防止不必要的醫療開支。其次，醫保審核可以提升醫療服務的質量。審核過程不僅僅是針對費用的審查，也會對醫療服務的質量進行評估和監控。醫保機構會與醫療機構合作，制定一系列的醫療標準和規范，以確保醫療服務的質量可控和可衡量。通過審核，可以發現并避免錯誤的診斷或治療方式，及時糾正醫療行為中的不當實踐，從而提高醫療服務的質量和安全性。最后，醫保審核還有利于減少醫療風險，提升患者滿意度。醫療保險機構對醫院的醫療行為進行評估，可以發現其中存在的問題和風險，幫助醫院提升醫療質量。

（二）控制醫療費用

醫保審核在醫療保險管理中扮演著重要角色，其中之一是控制醫療費用。首先，醫保審核通過審查醫療服務的必要性和合理性，避免不必要的醫療開支。醫療資源有限，而醫療需求是多樣化的，因此，需要通過審核來確保醫療資源的合理利用。通過對醫療項目和費用的審查，可以識別出不必要的醫療檢查、藥物或手術等，避免不必要的費用支出。這有助于降低醫療保險的支付成本，減輕參保人員和醫保機構的經濟負擔。其次，醫保審核有助于處理虛假醫療索賠，進一步控制醫療費用。醫療欺詐是醫療保險管理中常見的問題之一，一般是通過虛構病情、偽造醫療記錄或提出不必要的索賠等手段，以獲取非法的經濟利益。醫保審核通過對索賠材料和醫療行為進行審查，可以及時發現并阻止醫療欺詐行為。再次，在醫保審核過程中，醫保機構還可以運用數據分析和風險評估模型等工具，識別出高風險的醫療行為和患者，加強監控和防范醫療欺詐行為。此外，通過提高醫保審核的效率和準確性，可以減少審核工作的時間和成本，使醫保機構更好地利用和管理資源。最后，在控制醫療費用的同時，醫保審核也需要注重公正性和合理性。醫保審核應該建立在科學、規范和透明的依據上，確保審核決策和裁決是公正、客觀和合理的。此外，醫保機構還可以加強與醫療機構、醫生和患者之間的溝通和協作，提高所有參與方對醫保審核工作的理解和支持。

（三）限制醫療欺詐和濫用

醫保審核通過審查醫療索賠的真實性和合法性，可以發現和防止醫療欺詐行為，保障醫療保險的穩健發展。首先，醫保審核可以識別和預防虛假醫療索賠。醫療欺詐是醫療保險領域的嚴重問題之一，其中包括虛構病情、偽造醫療記錄、藥物濫用和過度醫療等行為。醫保審核通過對醫療索賠材料包括病歷資料、醫療費用憑證等的審查，可以及時發現索賠材料中的虛假信息和不合規行為。其次，醫保審核可以發現并防止醫療濫用行為。醫療濫用指的是醫療服務超出了醫學必要程度或標準范圍，導致醫療資源過度消耗和費用增加。通過醫保審核，可以對醫療行為進行評估和監控，發現濫用行為并采取相應的糾正措施。最后，醫保審核還可以通過加強數據分析和風險評估，提升對醫療欺詐和濫用的監測和識別能力。通過建立風險評估模型和警示系統，醫保機構可以及時發現異常行為和高風險患者，采取有針對性的措施進行干預和監管。

四、醫保審核工作的改進和創新

（一）信息技術的應用

醫保審核工作是醫療保險管理中至關重要的一環，為了提高審核工作的準確性、效率性和公正性，需要不斷改進和創新。首先，引入人工智能技術。人工智能技術在醫療領域的應用日益廣泛，可以通過大數據分析和機器學習算法，幫助醫保審核人員從海量數據中識別出異常和風險，提高審核的精確度和效率。其次，推廣醫保基金結算清單大數據多用途使用。傳統的醫保審核需要大量的紙質病歷和醫療費用憑證，審查和整理的過程繁瑣且易出錯。目前，在醫保支付方式改革下利用醫保基金結算清單大數據，可以實現信息的快速、準確獲取，方便醫保審核的實施。聯合電子健康檔案、電子病歷搭建信息共享平臺，醫保機構可以與醫療機構實現電子數據的互通互聯，提高審核工作的效率和精確度。再次，建立在線審核平臺和自助服務系統。通過建立在線審核平臺，醫保參保人員和醫療機構可以通過互聯網和移動應用提交和查詢醫保審核相關的信息，實現在線預授權、在線索賠以及查詢審核進度等功能。此外，還可以建立自助服務系統，為參保人員提供在線疑問解答、糾錯和申訴等服務，提高參保人員的滿意度和參與感。最后，應用遠程醫療技術和互聯網醫療服務。遠程醫療技術可以實現遠程診斷和治療，減少患者的住院時間和看門診次數，控制醫療費用的增長。醫保審核機構可以與遠程醫療機構合作，對異地就醫患者醫療服務進行審核和監測。另外，互聯網醫療服務可以提供在線醫生咨詢、在線藥店購藥等服務，減少不必要的醫療就診和費用支出。

（二）風險管理和模型預測

醫保審核作為醫療保險管理的重要環節，需要不斷改進和創新以提高審核工作的準確性和效率。首先，建立風險管理系統和流程。醫保審核機構可以制定相應的風險管理系統和流程，明確審核人員的職責和權限，確保審核工作的連續性和一致性。通過建立風險評估模型，將潛在風險指標和風險等級進行標準化，實現風險的分類和評估，提高審核工作對問題的敏感度和識別能力。其次，引入數據挖掘和預測模型。醫保審核機構可以利用大數據技術和數據挖掘算法，對醫療索賠數據進行分析和挖掘，以發現存在潛在風險和異常行為的模式。通過建立預測模型，可以預測醫療服務的需求和費用趨勢，及時調整審核策略和政策措施，提供決策支持和風險預警。再次，加強數據共享和合作。醫保審核機構可以與其他相關機構進行數據共享和合作，如與執法機關、醫療機構、藥店等建立合作機制，共同打擊醫療欺詐行為。通過共享數據、信息和經驗，可以加強對潛在風險和欺詐行為的監測和識別，實現跨機構的風險管理和協同工作。最后，加強人員培訓和專業素養提升。醫保審核工作需要具備一定的專業知識和技能，審核人員需要不斷學習和更新相關知識，了解最新的醫療服務模式、醫療技術和政策法規。醫保審核機構可以開展培訓計劃，提升審核人員的專業素養和風險識別能力，推動審核工作的改進和創新。

（三）政策和法規的完善

醫保審核工作的改進和創新需要政策和法規的不斷完善和更新。首先，建立健全的審核政策和標準。醫保審核需要有明確的政策和標準作為指導，以確保審核的準確性和公正性。政府和醫保管理機構可以制定相關政策，明確醫療保險的基本規定和審核的要求，制定統一的審核標準和流程，確保審核工作的一致性和有效性。其次，加強醫保審核的法律法規建設。醫保審核涉及醫療費用管理、醫療服務合規性和醫保欺詐行為的打擊等方面，需要相應的法律法規作為依據和支持。相關部門可以加強對醫保審核法律法規的研究和制定，明確醫保審核的法律責任、處罰措施和追責機制，提高醫保審核工作的法治化水平。再次，完善審核流程，提升服務體驗。醫保審核的流程通常比較繁瑣，審核時間較長，給參保人員和醫療機構帶來不便和困擾。相關部門可以優化審核流程，簡化審核材料的提交和審核步驟，提高審核工作的效率和便利性。最后，加強監督和評估。審核工作需要進行監督和評估，以確保審核工作的準確性、公正性和效率性。相關部門可以建立監督機制，加強對醫保審核機構和審核人員的監督和考核，發現問題及時糾正，并對審核工作進行定期評估和改進，從而提高審核工作的質量和水平。

五、結語

醫保審核在醫療保險管理中扮演著重要角色。通過保障醫療質量、控制醫療費用和限制醫療欺詐和濫用，醫保審核有助于保障參保人員的權益，為參保人員提供更好的醫療服務，促進醫療保險制度可持續發展，提升社會福利水平。

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