淺析醫保結算方式對醫院會計核算的影響及對策

摘" "要：醫療保險制度是指一個國家或地區根據基本保障的原理，籌集、分配和使用醫保資金，以滿足人民面對疾病時的需要。這是一種較為先進的社會保障體系，是當前國際上較為流行的一種公共衛生成本控制方式。近年來，我國醫療保障體系逐步健全，醫療保險結算方式也逐步完善，其對醫院會計核算的影響日益突出。醫療保險資金的有效利用，醫療保險結算方式的科學管理，都對醫院的會計核算和運營管理產生了很大的影響。因此，概述當前的醫療保險結算模式，分析其對醫院會計核算及財務管理工作的影響，識別其中存在的問題，并提出相應的改進措施，旨在為相關人員提供有價值的參考。

關鍵詞：醫保；醫保結算方式；醫院會計核算

中圖分類號：R197.322" " " "文獻標志碼：A" " " 文章編號：1673-291X（2024）11-0110-04

近幾年，醫院住院患者的住院費用不斷提高，門診就醫人數和住院人數不斷增多，其中城市居民醫保患者是醫院就醫的主要人群。在我國全面深化醫療衛生體系改革的形勢下，醫療保險結算模式以及相應的會計核算體系也在不斷完善。這在一定程度上能夠更好地給患者提供就醫的便利，滿足患者的就醫需求。但是，現階段，我國大多數醫院的會計核算的質量仍然受到醫療保險結算模式、結算差額等問題的影響。因此，完善醫療保險結算方式對醫院會計核算的質量影響深遠。

一、醫保結算方式概述及優勢

（一）現行醫療保險結算方式概述

醫療保險是我國居民群眾日常的就醫保障，我國也在不斷完善醫療保險制度，不斷改進醫療保險結算方式。對于醫院的會計核算而言，醫療保險結算方式的不同，對會計核算的準確性、有效性都產生了重大影響。不同的醫療保險結算方式對醫院會計核算及醫院財務管理而言都是至關重要的。

新出臺的《醫院會計制度》，明確了醫院根據醫療費用確定的住院病人的住院費用與住院醫師的實際報銷費用的差值（不含由于醫療機構的違法治療或管理不善而導致的拒絕），應當在“醫療收入”中“結算差額”的明細賬戶中進行。一旦產生“結算差額”時，要對其進行分析調查，并做出相應的調節，最終月底沒有結余。如果由于醫院出現的不合理治療或其他管理不當行為而最終導致醫療保險機構拒絕支付的款項，應當計入壞賬，并進行相應的會計處理。

年度結算方式是現階段我國大部分省市醫院采取的醫療保險結算方式。根據年度總預算制度，一旦設定了預算限額，醫療服務費用就無法隨著服務數量的增加而增加。其核算的要點是年度預算總額和年終考核結算。具體實施過程是首先確定醫院年度總預算，在此基礎上按照某一具體比例預提出一部分醫療基金，目的是為了保障醫院在后續出現突發事件時能夠正常運轉，以及能夠穩定的長期發展，以此來保障醫院在面對患者時的服務效率以及服務質量。而不論是每月預付，還是年末考核結算，都要求醫療保險機構能夠與相關醫院及時、高效地進行財務數據的共享，以此來確保醫療保險結算能夠更加合規、準確。最后，在年底結算工作結束后，醫療保險機構應按照規定的程序返還相關醫院的醫療保險費用。一般情況下，醫療保險結算過程，大多數會采用單病種結算，并且超支不補的方式。

（二）現行醫療保險結算方式的優勢

目前，大部分的醫療保險結算主要采取總額控制結算、定額控制結算、按病種付費結算等結算模式，門診規定病種醫療費用實行定額管理，采取總量控制、單病種定額、多病種定額、DRG/DIP等結算方式，普通門診統籌醫療費用采取按人包干付費、總量控制的結算方式，并且與考核結合，按月結算、年終統算。不同的醫療保險結算方式對會計核算的影響也不同。

現階段，醫療保險結算方式的推行其優勢主要有以下幾點。首先，便于結算醫療費用。目前的醫療保險結算制度為病人的就醫提供了便利。住院的病人，在出院的時候，可以通過醫療保障卡直接支付，減少不必要的費用和麻煩，為患者出院結算過程提供了高效、快捷的服務體驗，不僅減輕了患者就醫的負擔，同時更好地節約了醫院的人力與物力資源，從而提升了醫院對患者進行出院結算辦理的工作效率。其次，規范醫院管理。在滿足患者基本醫療需求的基礎上，能有效避免高耗材、冗余檢查、高額處方等不合理的情況，讓患者的就醫成本大大縮減，并且規范化了醫療過程。不僅加強了醫院的運營管理，也從某些方面減少了醫患矛盾的產生，改善了醫院的外在形象，增加了患者對醫院的信賴程度。

二、現行醫保結算方式對醫院會計核算的影響

（一）醫療的服務費方面

根據我國相關部門的規定，現階段，我國醫療服務進行統一管理后能夠解決一些醫療服務的模糊問題。但是，從本質而言，目前的醫療保險結算模式是以實收實付制為基礎，在相關規定允許的基礎上，醫院據此來獲得相應的醫療服務費用收入。傳統醫療保險結算方式的側重點在數量，而新的醫療保險結算方式則更加側重于質量。現行的醫療保險支付模式，可以有效地消除目前存在的某些核算要求不清楚的問題，從而實現對醫藥費用更為細致的核算。健全的醫保制度不僅可以直觀地體現出醫院的財務情況，還可以根據財務報表對醫院的發展進行預測，從而確定醫院的發展方向。然而，目前的醫療保險支付模式也會給醫療服務成本帶來不利的后果。在醫療保險結算方式的變革階段，對于醫院醫療服務費的會計核算也有更復雜的要求，需要醫院相關會計人員明確收費標準，并構建科學、合理的會計核算體系，完善醫療服務費用收取的原則，以此保障醫院會計核算結果的準確性、完整性、真實性，從而有效地支撐醫院的發展戰略。

（二）會計成本核算工作方面

醫療保險結算方式眾多，不同的方式在對醫療收入和費用確認方面標準差異較大，因此對醫院的會計核算質量也同樣會產生一定的影響。會計人員無法準確地確認結算差額，而醫藥費的收益則是通過對應付款之間的差值進行確認的，從而導致在進行會計核算時，對當期醫療費用的財務數據核算不具有真實性，因此使用這些數據則無法充分地反映出醫院在一定時間內的工作效能和所提供的服務的質量。由于會計工作中存在著各種因素，從而導致會計人員在核算期間不能根據有關的指標來進行及時評價，這對最終醫院根據醫療保險結算工作的質量產生了很大的影響。按照目前的會計體系，醫院之間的收支不能在規定的期限內確定，只能通過往期支付來彌補，這種做法在某種意義上降低了醫院的會計核算的準確性，導致醫院的實際收益很難及時準確地體現出來，難以保障會計核算信息的質量。因此，醫院無法及時掌握自己的運營情況，并難以將成本與患者實際情況相結合，導致醫療費用及醫療資源的一定程度上的浪費。因此醫療保險結算方式對醫院帶來的影響不僅是會計核算的問題，還將直接影響到醫院的運營效能。不過，目前新的DRG/DIP醫療保險結算方式，從某種程度上能對之前的結算方式的缺點有一定的彌補，能在基于財務數據真實性的基礎上，結合不同患者的病情來制定針對性的醫療方案，從而使得醫院的醫療資源和資金能夠合理匹配，從而提升醫院管理和服務質量。

（三）醫院當期的收入方面

為了減少住院期間的醫藥費，醫院往往會在賬本上增加一個結余，來實現不定時地調節醫療費用的目的。因為醫療保險機構往往難以按時將這筆錢分配給醫院，存在較強的滯后性，導致醫院無法及時從醫療保險機構定期取得撥款。所以一般情況下，需要將上個月的預付款計入本月，然而在本月應該支付的金額，則需要轉入下個月付款，這就導致醫院應該確認的收益與實際收益之間形成了差額，不僅影響了醫院會計核算的準確性和及時性，也影響了醫院的正常運轉。通常情況下，醫院的會計人員直接根據住院期間的實際情況進行相關的醫藥費沖銷，雖然操作便捷，但是這導致相關財務數據在一定程度上失去了真實性和完整性，使得醫院財務人員不能夠實時地掌握相關醫療的財務數據，難以做出準確的分析，從而影響了醫院的財務管理工作，也阻礙了醫院資源的合理分配。

三、現行醫保結算方式下會計核算存在的問題

（一）醫療收入和費用核算標準不一致

2019年在公共醫院實施了《政府會計制度》中的“結算差額”賬戶，其中“結算差額”賬戶作為“醫療收入”的明細賬戶，作為“醫療收入”賬戶的對沖項目，“結算差額”賬戶用于說明在醫院與醫療保險機構之間進行結算時，由于各醫院根據醫保項目的費用標準確定的應收醫療款的數額與醫療保險機構實際支付金額不同，而產生的需要調整醫院醫療收入的差異（不包括醫院由于違規治療等管理方面的原因被醫療保險機構拒付所產生的差額）。根據我國的醫療改革，住院期間的醫療費用已經按權責發生制進行核算，是根據每月月底在院時間點來確定核算期間，而“結算差額”是指由相關部門實際撥出的資金與當年住院患者的住院報銷之間的資金差額，但是由于住院患者的結算是按照收付實現制進行的，是以出院時間點進行成本的確認，所以“結算差額”的計算依據與其相關的醫療收入的計算依據存在著矛盾。根據會計準則的一致性，這種矛盾問題將會影響到醫院的實際收益的會計核算，從而使會計人員無法充分了解到醫院的整體財務狀況。

（二）當期的結算差額不明確

由于各大醫院的醫療費用的發放時限不同，導致各大醫院的會計報表與實際支付的金額不符，因此醫院的財務報表很難及時反映出真實的結算情況，這也造成各部門之間存在收支差額，最終醫院的財務報表不能及時反映真實的財務數據，致使會計報表的及時性和準確性下降，讓醫院的會計核算和財務管理工作很難順利進行。“結算差額”不能在會計年度內進行及時的確認，從而使其與“醫療收入”的確認時間相矛盾。按照《醫保資金結算辦法》的規定，醫療單位和各單位之間的結算采取月結算、年終統算的方法，每個月檢查后，將當月應付額的90%支付給各單位，結算時按檢查的情況退還押金。因此，醫保部門支付醫藥費的滯后性，導致本月支付的金額實際是上月應當支付的，往往需要將以前的余額沖銷當期的費用，無法按照當月的差額進行結算，這對會計信息的質量造成了一定的影響，同時也影響了會計核算工作的時效性。

（三）成本核算不夠精準

由于醫療保險資金的支付方式的延遲，醫院會計核算存在差額問題，因此造成成本核算不夠精確。對醫院的會計工作造成負面的影響，也大大降低了醫院財務工作的效率。現階段醫療保險結算方式下，醫院在進行會計核算時，一般是將對應的收入和費用進行對沖，由于“結算差額”是醫療收入的扣除項目，會從賬面減少收益金額，這導致很多醫療機構為了實現醫療收入的增加，不愿沖減醫療收入，導致這部分基金一直掛在應收醫療款下，這樣就造成醫院會計報表虛增醫療收入、虛增流動資產的現象，無法真實反映醫院醫療服務的工作效率和水平。并且這種對沖的方法在對收入進行分攤時容易產生歧義，難以客觀體現醫院的實際情況。

四、基于醫保結算方式下醫院會計核算的改進措施

（一）加強與醫療保險機構的溝通合作

因為醫療保險結算方式眾多，不同結算方式下，醫院在進行會計核算時會面臨諸多不確定因素。醫療保險費用是醫療保險機構和醫院之間共同協作管理，這直接關系到醫院的財務管理工作。因此，要進一步做好醫保支付工作，醫院必須與各大醫療保險機構進行有效的交流和聯絡。有關部門和醫療衛生部門要加強雙方的溝通，強化雙方的業務合作。對于醫療衛生部門發放的各項資金，醫院會計人員要仔細核查，確定其支出金額，做到賬目清楚，并確保與醫療保險機構保持一致。此外，對各種醫療費用的運用進行細致統計，從某種意義上對其支出進行調控，并對其影響的大小進行適當的調整，以保證其相互之間的統一。如此一來，不僅能加快醫院的運營效率，還能促進醫院的健康發展，增加經濟價值。做好醫保基金的管理工作，醫院應該從自身角度衡量，建立一個獨立的醫療保險核算部門，由專業人員進行核算與監督，專門從事衛生保健業務的會計工作，不僅要了解醫療單位的運作和會計基礎，還要了解醫院的衛生保健政策，理清三個方面的運作，并依據財政的資金流動，做好醫療保險的會計核算和相關財務報表的編制，充分體現醫院的實際運營狀況，保證相關財務資料的質量。

（二）加強醫院財會人員隊伍建設

醫院財務管理部門實施醫療費用的核算要從財政支出和收入、成本控制、分析和監督等多個方面著手，因此醫院的會計人員要強化和提升自身的會計業務處理能力及工作質量。

首先，醫院的管理層要加大對相關醫療保險核算的重視程度，在招聘階段，篩選專業勝任能力較強的人員來充實本院的人才隊伍。并且可以主動與各人力資源平臺及高校達成長期合作協議，形成長遠戰略協議，保障人才隊伍建設的可持續發展。廣泛吸收兼具會計核算知識以及醫療保險結算經驗的綜合型人才，逐步完善醫院的人才隊伍結構。其次，在后續晉升管理階段，制定清晰的晉升政策，并明確獎懲機制，督促相關員工良性競爭，主動學習提升自己的專業知識，挖掘人才隊伍的發展潛力，不斷調整和優化醫療保險會計核算的人才隊伍結構。最后，在后續人才隊伍的培養中，醫院的負責人還可以利用現代的信息技術，結合醫院的實際運營管理情況，以及存在的醫療保險結算方式的會計核算問題，來制定有針對性的人才培養方案，通過開展相關專業講座、崗位技能比賽等活動，幫助現有人才隊伍能及時更新理論知識體系和崗位技能，全面了解不同醫療保險結算方式對于具體會計核算工作的影響，清楚知道應如何更有效、及時、準確地進行相關會計核算，保障會計核算工作的質量與效率。

（三）建設信息化的會計核算云平臺

隨著現代信息技術的發展，無論是會計核算還是醫院的運營管理都離不開信息技術的運用。因此，在醫療保險結算中，醫院可以與醫療保險機構共同協商建立信息化的會計核算平臺，將本月的患者就醫報銷情況和相關賬務數據通過平臺進行及時共享，通過云平臺及時獲取相關財務數據，并且對自己的會計賬務進行準確核算及及時結算。通過該平臺，醫療保險機構和醫院雙方都能更及時有效地掌握醫療保險費用的實時情況，并做出準確的判斷，進行有效的會計核算和運營管理。不僅如此，就醫患者也可以通過登錄該平臺的個人賬戶，及時了解自己醫療費用的進展情況，明確自己的具體報銷金額，方便患者就醫結算。高度信息化的會計核算平臺，不僅幫助醫院完善了會計核算過程，規范醫療保險結算流程，也提高了醫院和醫療保險機構的溝通效率，并且改善了患者的就醫結算過程。

（四）完善醫保結算的會計核算

健全目前的醫療保險結算模式，完善醫療保險結算的會計核算體系，有助于規范醫療體系的運作，使其更具科學性。因此，醫院應該建立健全的醫療保險結算的會計核算體系。醫院是國家醫療衛生制度的實施主體，既要接受醫療保險機構的報銷，又要對患者群眾進行適當的保障。因此，醫院在采用醫療保險結算方式時要進行恰當的管理，力求做到醫療機構、患者、醫院三者之間的協調。醫院可以根據醫療保險結算方式的不同，在“醫療收入”賬戶底下的“結算差額”明細賬下，再細化三級明細賬，以此更加精確地對各項醫療保險支付進行核算，規范醫療保險結算的相關工作的開展，從而提升醫院會計核算的整體質量。其次，醫院還可以結合現代信息技術，利用各種電子化設備，搭建醫療保險完整周期的監管平臺。這樣，醫院在醫療保險管理過程中能及時掌握相關信息，方便對醫保資金進行有效的管控。進一步保障醫院會計核算的準確性、及時性，加大對醫療保險資金的有效使用的管控力度，有效避免亂收費等情況的出現，推動醫院的高效可持續發展。

五、結束語

現行醫保結算方式對于醫院的會計核算工作影響較大，它在一定程度上使得醫院的會計核算工作得到了完善，但也不可避免地帶來一些消極影響。作為醫院的管理層，既要充分利用現有的醫療衛生保健制度的積極效應，又要針對其弊端，通過不斷完善相應制度來促進醫院獲得更好的發展，并向廣大患者提供優質的醫療保障。因此，應該全面了解各種醫療保險結算方式的優缺點，及其對醫院會計核算工作的深入影響和存在的問題。根據醫院自身的情況及發展，通過加強和醫療保險機構的合作、加強醫院會計人才隊伍建設、建設信息化會計云平臺、完善醫保結算的會計核算等方式，充分挖掘現階段醫療保險方式對醫院會計核算工作的正面影響，進一步完善現有會計核算方式，提升醫院整體醫療服務水平和運營管理質量。

參考文獻：

[1]" "李雪竹.簡述醫保結算方式對醫院會計核算的影響[J].中國鄉鎮企業會計，2023（8）：134-136.

[2]" "張藝.淺析醫保結算方式對醫院會計核算的影響[J].老字號品牌營銷，2023（3）：158-160.

[3]" "黃慧娟.現行醫保結算方式對醫院會計核算的作用探究[J].首席財務官，2021，17（13）：2.

[4]" "吳彩霞.現行醫保結算方式下的醫院財務管理探討[J].中國鄉鎮企業會計，2021（1）：2.

[5]" "茅利輝.淺談醫院財務管理與醫保結算方式的有效結合[J].行政事業資產與財務，2021（20）：2.

[6]" "陳培英.現行醫保結算方式下公立醫院財務管理問題及應對措施[J].納稅，2021（18）：15.

[7]" "李靖.醫療保險手工結算檔案管理的幾點思考[J].山東檔案，2021（3）：59-60.

Analysis of the Impact of Medical Insurance Settlement Methods on Hospital Accounting and Countermeasures

SU Dan

（Xingzhi College of Xi’an University of Finance and Economics， Xi’an 713800， China）

Abstract： The medical insurance system refers to a country or region raising， allocating， and using medical insurance funds based on the principle of basic protection to meet the needs of the people when facing diseases. This is a relatively advanced social security system and a popular method of controlling public health costs internationally. In recent years， China’ medical security system has gradually improved， and the settlement methods of medical insurance have also gradually improved， which has an increasingly prominent impact on hospital accounting. The effective utilization of medical insurance funds and the scientific management of medical insurance settlement methods have a great impact on the accounting and operational management of hospitals. Therefore， summarizing the current medical insurance settlement model， analyzing its impact on hospital accounting and financial management， identifying existing problems， and proposing corresponding improvement measures， aiming to provide valuable reference for relevant personnel.

Key words： Medical insurance; Medical insurance settlement method; Hospital accounting

[責任編輯" "文" "欣]