小腿圍和上臂圍及Ishii評(píng)分對(duì)冠心病合并肌少癥患者的診斷價(jià)值比較研究

【摘要】 背景 肌少癥作為一種常見老年慢性病，在冠心病（CHD）患者中有較高的患病率，其增加了跌倒、骨折等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，已有研究證實(shí)小腿圍、上臂圍及Ishii評(píng)分對(duì)肌少癥篩查具有一定價(jià)值，但在冠心病人群中應(yīng)用較少。目的 評(píng)價(jià)小腿圍、上臂圍及Ishii評(píng)分在住院老年CHD合并肌少癥篩查中的準(zhǔn)確性及一致性。方法 選取2023-01-01—05-31在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科治療的213例CHD患者為研究對(duì)象，采用身體成分測(cè)試儀檢測(cè)肌肉量及上臂圍等指標(biāo)，進(jìn)行小腿圍的測(cè)量，并同時(shí)計(jì)算Ishii評(píng)分。通過Spearman秩相關(guān)分析探究上臂圍、小腿圍及Ishii評(píng)分與肌肉量等指標(biāo)的相關(guān)性，通過繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析不同性別人群上臂圍、小腿圍及Ishii評(píng)分對(duì)肌少癥的診斷效果，并確定最佳診斷截?cái)嘀担?jì)算Kappa值判斷上臂圍、小腿圍及Ishii評(píng)分與《老年人肌少癥防控干預(yù)中國專家共識(shí)（2023）》肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果的一致性。結(jié)果 CHD患者合并肌少癥的發(fā)生率為27.2%（58/213）。總?cè)巳荷媳蹏⑿⊥葒c四肢骨骼肌含量、四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)及握力均呈正相關(guān)（Plt;0.001），Ishii評(píng)分與四肢骨骼肌含量、四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)及握力呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.001）。男性上臂圍、小腿圍與四肢骨骼肌含量、四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)及握力均呈正相關(guān)（Plt;0.001），Ishii評(píng)分與四肢骨骼肌含量、四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)及握力呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.001）。女性上臂圍、小腿圍與四肢骨骼肌含量、四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)及握力均呈正相關(guān)（Plt;0.001），Ishii評(píng)分與四肢骨骼肌含量、四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)及握力呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.001）。ROC曲線顯示，男性小腿圍診斷肌少癥的最佳截?cái)嘀禐?4.3 cm（靈敏度=86.5%，特異度=64.6%）；女性小腿圍診斷肌少癥的最佳截?cái)嘀禐?3.8 cm（靈敏度=100.0%，特異度=50.0%）；男性上臂圍診斷肌少癥的最佳截?cái)嘀禐?8.0 cm（靈敏度=70.3%，特異度=85.9%）；女性上臂圍診斷肌少癥的最佳截?cái)嘀禐?7.5 cm（靈敏度=81.0%，特異度=69.6%）；男性Ishii評(píng)分診斷肌少癥的最佳截?cái)嘀禐?14.07分（靈敏度=91.9%，特異度=62.6%）；女性Ishii評(píng)分診斷肌少癥的最佳截?cái)嘀禐?20.08分（靈敏度=100.0%，特異度=64.3%）。除女性小腿圍與《老年人肌少癥防控干預(yù)中國專家共識(shí)（2023）》肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性（Kappa=0.353）較低外，其余指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性均較好。結(jié)論 在住院老年冠心病患者中，上臂圍和小腿圍均與肌肉量呈正相關(guān)，Ishii評(píng)分與肌肉量呈負(fù)相關(guān)，三種指標(biāo)均具有較好的篩查效果，但本研究更推薦Ishii評(píng)分用于篩查肌少癥，輔助醫(yī)務(wù)人員早期采取預(yù)防性干預(yù)措施。

【關(guān)鍵詞】 冠心病；肌肉減少癥；篩查；效度；小腿圍；上臂圍；Ishii評(píng)分

【中圖分類號(hào)】 R 746.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0441

Comparison of the Diagnostic Value of Calf Circumference，Upper Arm Circumference and Ishii Score in Patients with Coronary Heart Disease Complicated with Sarcopenia

LUO Qin1，GOU Lianping1*，CHEN Yin2，SU Feng1

1.Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，China

2.The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，Chengdu 610000，China

*Corresponding author：GOU Lianping，Associate chief physician/Associate professor；E-mail：yypingping168@163.com

【Abstract】 Background As a common geriatric chronic disease，sarcopenia has a high prevalence in patients with coronary heart disease（CHD），which increases the risk of adverse events such as falls and fractures，calf circumference，upper arm circumference，and Ishii score have been shown to be valuable in screening for sarcopenia，but are less commonly used in CHD patients. Objective To evaluate the accuracy and consistency of calf circumference，upper arm circumference，and Ishii score in screening for combined sarcopenia in hospitalized elderly patients with CHD. Methods A total of 213 CHD patients treated at the Department of Cardiology，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College from January 1，2023 to May 31，2023，were selected for the study，the body composition test instrument was used to detect indicators such as muscle mass and upper arm circumference，the measurement of calf circumference was performed，and Ishii score was calculated simultaneously. Spearman's rank correlation analysis was used to explore the correlation of upper arm circumference，calf circumference and Ishii score with indicators such as muscle mass，the diagnostic effect of upper arm circumference，calf circumference and Ishii score on sarcopenia in different people was analyzed by plotting receiver operating characteristic （ROC） curves，and the optimal diagnostic cut-off values were determined，which were calculated as Kappa values to determine the consistency of the upper arm circumference，calf circumference and Ishii score with the diagnostic criteria of sarcopenia according to the Chinese Expert Consensus（2023）Criteria for the Prevention and Treatment of Sarcopenia in the elderly. Results The prevalence of combined sarcopenia in CHD patients was 27.2%（58/213）. In the whole population，upper arm circumference and calf circumference was positively correlated with appendicular skeletal muscle mass，appendicular skeletal muscle mass index，and grip strength（Plt;0.001），while Ishii score was negatively correlated with appendicular skeletal muscle mass，appendicular skeletal muscle mass index，and grip strength（Plt;0.001）. In males，upper arm circumference and calf circumference was positively correlated with appendicular skeletal muscle mass，appendicular skeletal muscle mass index，and grip strength（Plt;0.001），while Ishii score was negatively correlated with appendicular skeletal muscle mass，appendicular skeletal muscle mass index，and grip strength（Plt;0.001）. In females，upper arm circumference and calf circumference was positively correlated with appendicular skeletal muscle mass，appendicular skeletal muscle mass index，and grip strength（Plt;0.001），while Ishii score was negatively correlated with appendicular skeletal muscle mass，appendicular skeletal muscle mass index，and grip strength（Plt;0.001）. ROC curve showed that the optimal cut-off value of calf circumference for the diagnosis of sarcopenia in males was 34.3 cm（sensitivity=86.5%，specificity=64.6%）；the optimal cut-off value of calf circumference for the diagnosis of sarcopenia in females was 33.8 cm（sensitivity=100.0%，specificity=50.0%）；the optimal cut-off value for upper arm circumference to diagnose sarcopenia in males was 28.0 cm（sensitivity=70.3%，specificity=85.9%）；the optimal cut-off value for upper arm circumference diagnosis of sarcopenia in women was 27.5 cm（sensitivity=81.0%，specificity=69.6%）；the optimal cut-off value of Ishii score for the diagnosis of sarcopenia in males was 114.07 points （sensitivity=91.9%，specificity=62.6%）；the optimal cut-off value of Ishii score for the diagnosis of sarcopenia in females was 120.08 points（sensitivity=100.0%，specificity=64.3%）. The concordance of indicators with the diagnostic criteria was good，except for low concordance

（Kappa=0.353）between calf circumference in women and the diagnostic criteria for sarcopenia in Chinese Expert Consensus

（2023）Criteria for the Prevention and Treatment of Sarcopenia in the elderly. Conclusion In hospitalized elderly patients with CHD，both upper arm circumference and calf circumference are positively correlated with muscle mass，and Ishii score is negatively correlated with muscle mass，and all three indicators are effective in screening for sarcopenia. However，this study recommends Ishii score for screening of sarcopenia and early preventive interventions by medical staff.

【Key words】 Coronary disease；Sarcopenia；Screening；Validity；Calf circumference；Upeer arm circumference；Ishii score

冠心病與肌少癥作為老年人的常見疾病，兩者之間關(guān)系密切，與普通老年人相比，老年冠心病患者肌少癥的患病風(fēng)險(xiǎn)更高［1-2］，但目前關(guān)于冠心病合并癥的研究多集中于糖尿病、肺部感染、腦卒中或慢性腎病等，肌少癥表現(xiàn)的骨骼肌質(zhì)量和功能降低在心血管疾病人群中尚未引起重視，且目前的診斷方式存在一定不足，本研究以此為切入點(diǎn)，分析不同肌少癥篩查指標(biāo)在冠心病患者中的應(yīng)用價(jià)值。

既往研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥患者肌動(dòng)蛋白水平降低進(jìn)而減弱血管的抗炎、抗氧化應(yīng)激、葡萄糖和脂質(zhì)代謝的生物防御機(jī)制［3］，從而進(jìn)一步增加動(dòng)脈粥樣硬化的患病風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)冠心病患者隨著年齡的增長及血管硬化，體內(nèi)生長介質(zhì)（生長激素、胰島素樣生長因子1和雄激素）水平顯著減少［4-5］，而降解介質(zhì)（血管緊張素Ⅰ、促炎細(xì)胞因子、肌肉生長抑制素等）則呈明顯活躍狀態(tài)［6］，生長介質(zhì)與降解介質(zhì)出現(xiàn)嚴(yán)重失調(diào)，導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和肌肉強(qiáng)度出現(xiàn)不同程度下降，患肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。MRI、CT、雙能X線吸收測(cè)定法（DXA）及生物電阻測(cè)量法（bio-impedance analysis，BIA）等肌肉質(zhì)量測(cè)量方式雖然精準(zhǔn)，但價(jià)格昂貴，必須配備專業(yè)人員。國內(nèi)目前缺乏系統(tǒng)性的肌少癥評(píng)分量表，多采用中文版簡易五項(xiàng)評(píng)分問卷（SARC-F）量表、SARC-F聯(lián)合小腿圍（SARC-Calf）量表和SARC-F聯(lián)合老齡和體質(zhì)指數(shù)（SARC-F+EBM）量表等，但該系列量表帶有一定主觀性，本研究基于這一基礎(chǔ)，欲探討小腿圍、上臂圍和Ishii評(píng)分三種工具的準(zhǔn)確性，為冠心病合并肌少癥的早期篩查提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為一項(xiàng)單中心橫斷面調(diào)查研究。采用單純隨機(jī)抽樣法選取2023-01-01—05-31在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院且符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的冠心病患者213例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲。（2）冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》［7］和《2019歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性冠脈綜合征的診斷和管理指南》［8］，須符合以下任何一條：①冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT檢查中至少1支冠狀動(dòng)脈或主要分支的血管內(nèi)徑狹窄≥50%；②心電圖、心肌標(biāo)志物、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等提示為心肌缺血、急性冠脈綜合征；③既往和/或已接受冠狀動(dòng)脈介入治療或血運(yùn)重建等。（3）入選者自愿接受本研究的人體成分分析及握力等檢查，并在知情同意書上署名。排除標(biāo)準(zhǔn)：（１）認(rèn)知功能存在明顯障礙，無法進(jìn)行有效溝通的患者；（2）存在嚴(yán)重膝或髖骨關(guān)節(jié)炎、心腦血管或神經(jīng)等疾病影響軀體功能而無法完成評(píng)估的患者；（３）安裝有起搏器患者；（4）惡性腫瘤患者；（5）下肢水腫患者；（6）拒絕參與本項(xiàng)篩查試驗(yàn)的患者；（7）臨床信息及一般資料存在明顯缺失的患者。

根據(jù)公式N=T2αPQ/d2確定樣本量，設(shè)定Tα=0.05，則Tα=1.96。既往研究結(jié)果提示冠心病合肌少癥的患病率為21.98%～26.69%［9-11］，取患病率24%，即P=0.24，Q=1-P=0.76，設(shè)置容許誤差d=6%，考慮樣本流失率為5%～10%，預(yù)計(jì)樣本量為204～214例，最終納入213例。本研究為基于機(jī)器學(xué)習(xí)的老年冠心病患者肌少癥輔助診斷模型研究的一部分，通過川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2023ER122-1）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料：通過電子病歷系統(tǒng)，收集患者基線資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、血常規(guī)、D-二聚體、肝腎功，并計(jì)算BMI。

1.2.2 小腿圍和握力測(cè)量：小腿圍和握力測(cè)量均由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。小腿圍測(cè)量方式：囑受試者呈站立體位，四肢放松，尋找雙側(cè)小腿最粗壯處的周長，使用無彈性軟尺進(jìn)行測(cè)量，取雙腿平均值（cm）作為最終結(jié)果。握力測(cè)量方式：采用上海萬慶體育用品有限公司EH108型電子握力器，囑受試者依然呈站立位，雙手依次進(jìn)行2次有效握力測(cè)量，取4次測(cè)量結(jié)果的最大值進(jìn)行研究。

1.2.3 人體成分分析儀指標(biāo)及上臂圍測(cè)量：使用匯醫(yī)融工HYRG（BC care 830）人體成分分析儀，測(cè)量人體成分，并通過電學(xué)方法測(cè)量四肢骨骼肌含量（ASM）、骨骼肌量、上臂除脂周長、上臂圍等指標(biāo)。

1.2.4 Ishii評(píng)分：ISHII等［12］于2014年通過對(duì)大樣本人群進(jìn)行研究，在考慮男女差異后，提出了一項(xiàng)新的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Ishii評(píng)分）判斷社區(qū)老年人的肌少癥風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分計(jì)算如下：（1）男性=0.62×（年齡-64）-3.09×（握力-50）-4.64×（小腿圍-42）；（2）女性=0.80×（年齡-64）-5.09×（握力-34）-3.28×（小腿圍-42）。

1.3 肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《老年人肌少癥防控干預(yù)中國專家共識(shí)（2023）》［13］（簡稱“2023肌少癥共識(shí)”），應(yīng)同時(shí)滿足以下2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：（1）生物電阻抗分析（BIA）四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（ASMI）：男性lt;7.0 kg/m2，女性lt;5.7 kg/m2；（2）肌力（握力）：男性lt;28.0 kg，女性lt;18.0 kg。

1.4 分組

根據(jù)“2023肌少癥共識(shí)”中的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，將213例冠心病患者按照是否患有肌少癥分為肌少癥組58例，非肌少癥組155例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 26.0及Graphpad Prism 8.0.2進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Welch校正t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。上臂圍、小腿圍及Ishii評(píng)分與肌肉量指標(biāo)的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析，|rs|≥0.8為高度相關(guān)，0.5≤|rs|lt;0.8為中度相關(guān)，0.3≤|rs|lt;0.5為低度相關(guān)，|rs|lt;0.3為基本不相關(guān)。繪制小腿圍、上臂圍和Ishii評(píng)分診斷肌少癥的受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算ROC曲線下面積（AUC）并比較其診斷價(jià)值（AUCgt;0.75時(shí)具有較好的區(qū)分度）。使用Kappa系數(shù)判斷三種方式與參考診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肌少癥診斷的一致性，Kappa在0.40～0.75時(shí)，具有中度一致性；Kappalt;0.40，一致性較低。所有檢驗(yàn)為雙側(cè)，設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 肌少癥組與非肌少癥組一般資料及測(cè)量指標(biāo)比較

本研究共納入老年冠心病患者213例，其中男136例，女77例，中位年齡72（68，77）歲。肌少癥組與非肌少癥組性別、年齡、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、白蛋白、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、促甲狀腺激素（TSH）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、D-二聚體比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。肌少癥組BMI、ASMI、ASM、骨骼肌量、體質(zhì)量、上臂圍、小腿圍、上臂除脂周長、肌酐（Cr）低于非肌少癥組，握力、Ishii評(píng)分、血小板計(jì)數(shù)（PLT）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）高于非肌少癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 上臂圍、Ishii評(píng)分、小腿圍與肌肉指標(biāo)的相關(guān)性分析

Spearman秩相關(guān)結(jié)果顯示，總?cè)巳荷媳蹏c四肢骨骼肌含量（rs=0.544，Plt;0.001）、四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（rs=0.481，Plt;0.001）及握力（rs=0.442，Plt;0.001）呈正相關(guān)，小腿圍與四肢骨骼肌含量（rs=0.683，Plt;0.001）、四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（rs=0.626，Plt;0.001）及握力（rs=0.662，Plt;0.001）呈正相關(guān)，Ishii評(píng)分與四肢骨骼肌含量（rs=-0.558，Plt;0.001）、四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（rs=-0.476，Plt;0.001）及握力呈負(fù)相關(guān)（rs=

-0.730，Plt;0.001）。男性上臂圍與四肢骨骼肌含量（rs=0.599，Plt;0.001）、四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（rs=0.464，Plt;0.001）及握力（rs=0.450，Plt;0.001）呈正相關(guān)，小腿圍與四肢骨骼肌含量（rs=0.590，Plt;0.001）、四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（rs=0.461，Plt;0.001）及握力（rs=0.555，Plt;0.001）呈正相關(guān)，Ishii評(píng)分與四肢骨骼肌含量（rs=

-0.635，Plt;0.001）、四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（rs=-0.546，Plt;0.001）及握力呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.946，Plt;0.001）。女性上臂圍與四肢骨骼肌含量（rs=0.494，Plt;0.001）、四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（rs=0.437，Plt;0.001）及握力（rs=0.371，Plt;0.001）呈正相關(guān)，小腿圍與四肢骨骼肌含量（rs=0.665，Plt;0.001）、四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（rs=0.596，Plt;0.001）及握力（rs=0.617，Plt;0.001）呈正相關(guān)，Ishii評(píng)分與四肢骨骼肌含量（rs=-0.683，Plt;0.001）、四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（rs=-0.557，Plt;0.001）及握力呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.957，Plt;0.001）。

2.3 Ishii評(píng)分、小腿圍及上臂圍診斷肌少癥的ROC曲線

Ishii評(píng)分、小腿圍及上臂圍作為檢驗(yàn)變量，按性別進(jìn)行分層，繪制ROC曲線。男性Ishii評(píng)分、女性Ishii評(píng)分、男性小腿圍、女性小腿圍、男性上臂圍、女性上臂圍診斷肌少癥的AUC分別為0.818（95%CI=0.749～0.888）、0.812（95%CI=0.719～0.904）、0.854（95%CI=0.788～0.920）、0.835（95%CI=0.746～

0.924）、0.841（95%CI=0.768～0.915）、0.797（95%CI=

0.692～0.901），最佳截?cái)嘀捣謩e為114.07分、120.08分、34.3 cm、33.8 cm、28.0 cm、27.5 cm；Ishii評(píng)分、小腿圍及上臂圍診斷肌少癥的靈敏度、特異度見表2、圖1、圖2。

2.4 Ishii評(píng)分、小腿圍及上臂圍診斷肌少癥的準(zhǔn)確性比較

以Ishii評(píng)分、小腿圍及上臂圍作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線，三種診斷肌少癥指標(biāo)的AUC值均大于0.8。除Ishii評(píng)分陽性預(yù)測(cè)值（53.1%）較低外，余指標(biāo)的預(yù)測(cè)值及特異度均保持在較高水平，但同時(shí)觀察到三種指標(biāo)的靈敏度均較低，具體見表3，ROC曲線見圖3。

2.5 Ishii評(píng)分、小腿圍及上臂圍與“2023肌少癥共識(shí)”中肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性檢驗(yàn)

以“2023肌少癥共識(shí)”中肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)，按照三種指標(biāo)的最佳截?cái)嘀祵⑷巳悍譃殛栃越M（患病）和陰性組（正常），將男女分層后所得分組頻數(shù)與金標(biāo)準(zhǔn)分組頻數(shù)進(jìn)行對(duì)比，計(jì)算Kappa值，除女性小腿圍與“2023肌少癥共識(shí)”中肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性（Kappa=0.353）較低外，其余一致性均可（Plt;0.001），見表4。

日本學(xué)者定義Ishii［12］評(píng)分的截?cái)嘀禐槟行?05分，女性120 分，利用其推薦公式得出本研究的截?cái)嘀担謩e與“2023肌少癥共識(shí)”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一致性分析，結(jié)果顯示男性Kappa值分別為0.229和0.423，女性Kappa值分別為0.476和0.495（表5），根據(jù)Kappa一致性標(biāo)準(zhǔn)選擇男性gt;114.07分、女性gt;120.08分作為截?cái)嘀怠?/p>

3 討論

本研究對(duì)213例老年冠心病住院患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)小腿圍、上臂圍、Ishii評(píng)分與肌肉量相關(guān)，對(duì)肌少癥具有較好的診斷效果。本研究為冠心病合并肌少癥的早期識(shí)別提供簡單、易行、有效的方法，進(jìn)而為肌少癥的早期診斷和干預(yù)提供可能。

3.1 小腿圍、上臂圍和Ishii評(píng)分與肌肉量等指標(biāo)的相關(guān)性分析

本研究發(fā)現(xiàn)，小腿圍和上臂圍與ASM和ASMI呈正相關(guān)，Ishii評(píng)分與ASM和ASMI呈負(fù)相關(guān)，三種診斷指標(biāo)與ASMI的相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值均≥0.3。盡管目前多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，小腿圍、上臂圍和Ishii評(píng)分與ASMI相關(guān)［14-16］，但相關(guān)性的強(qiáng)弱不盡一致。

黎夢(mèng)麗等［17］調(diào)查831例社區(qū)老年人（≥60歲）發(fā)現(xiàn)，男性上臂圍、小腿圍與ASMI的相關(guān)系數(shù)為0.701、0.789，女性則為0.599、0.709；男性上臂圍、小腿圍與ASM的相關(guān)系數(shù)值為0.701、0.808，女性為0.604、0.702，相關(guān)系數(shù)普遍高于本研究。CHIEN等［18］對(duì)498名平均年齡為（69.2±0.8）歲的社區(qū)成年人進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)ASM和小腿圍之間呈正相關(guān)（r=0.615，Plt;0.01），本研究結(jié)果與之相似。上述研究的差異性可能與研究對(duì)象的年齡、性別、種族、醫(yī)療水平、營養(yǎng)狀態(tài)及參考標(biāo)準(zhǔn)等各方面有關(guān)［19］。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，不論是總體或按性別分層，在評(píng)價(jià)相關(guān)性方面，Ishii評(píng)分較小腿圍及上臂圍更強(qiáng)。本研究還發(fā)現(xiàn)，僅上臂圍與肌肉量的相關(guān)性在女性中稍弱于男性，這可能是由于女性皮下脂肪含量較高，降低上臂圍測(cè)量的準(zhǔn)確性，同時(shí)可能與女性經(jīng)歷的與年齡相關(guān)的皮下脂肪流失比例及女性體脂率普遍高于男性有關(guān)［20］。

3.2 小腿圍、上臂圍和Ishii 評(píng)分對(duì)肌少癥的診斷效能

3.2.1 上臂圍對(duì)肌少癥的診斷效能：上臂圍通常與營養(yǎng)不良相關(guān)［21］，而營養(yǎng)不良與肌量減少和肌少癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［22］，既往有研究顯示上臂圍與DXA測(cè)量的四肢肌肉指數(shù)密切相關(guān)［23］，表明其在評(píng)估肌肉含量、篩查肌少癥方面具有一定可行性［24］。本研究ROC曲線分析結(jié)果提示上臂圍對(duì)肌少癥的評(píng)估具有較好的區(qū)分度（AUC值均大于0.75）。HU等［25］對(duì)4 509名50歲以上受試者進(jìn)行篩檢發(fā)現(xiàn)，上臂圍對(duì)肌少癥具有較好的診斷作用，男性和女性低肌肉質(zhì)量的指標(biāo)為0.86（95%CI=0.85～0.88）和0.85（95%CI=0.84～0.86），上臂圍最佳截?cái)嘀禐槟行?8.6 cm，女性27.5 cm。

NISHIKAWA［26］在探討525例慢性肝損害患者肌少癥的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，上臂圍對(duì)肌少癥診斷的截?cái)嘀翟谀行院团灾芯鶠?7 cm，本研究的截?cái)嘀蹬c之相仿。何清華等［27］報(bào)道采用上臂圍對(duì)肌少癥進(jìn)行評(píng)估的截?cái)嘀禐槟行?0.3 cm，女性29.8 cm，本研究截?cái)嘀档陀谠撗芯浚茰y(cè)其可能與研究對(duì)象選擇有關(guān)，糖尿病人群普遍存在高體質(zhì)量、高BMI等情況，而本研究選取冠心病患者屬于慢性營養(yǎng)不良人群，故截?cái)嘀德缘汀Ｈ欢捎谘芯咳巳骸y(cè)量方式和參考標(biāo)準(zhǔn)等方面存在差別，各項(xiàng)研究之間的結(jié)果可比性有待更進(jìn)一步研究。

3.2.2 小腿圍對(duì)肌少癥的診斷效能：既往研究表明，小腿圍與DXA測(cè)量的四肢骨骼質(zhì)量之間呈正相關(guān)［28］，是老年人肌肉質(zhì)量的敏感人體測(cè)量參數(shù)［29］，老年人小腿圍與社區(qū)居民10年死亡率存在一定關(guān)聯(lián)［30］，且既往研究均提示小腿圍在篩查肌少癥方面有一定價(jià)值［31］。在一項(xiàng)對(duì)657名韓國老年人的研究中發(fā)現(xiàn)，小腿圍的敏感度和特異度在男性中分別為86%和64%，在女性中分別為88%和47%［32］。LUO等［33］對(duì)我國西部地區(qū)4 177名50歲以上慢性病人群進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，小腿圍診斷肌少癥的靈敏度及特異度較高，男性為74.76%和83.51%，女性為78.25%和82.09%。這些發(fā)現(xiàn)與目前的結(jié)果一致。同時(shí)，本研究顯示男性小腿圍最佳截?cái)嘀禐?4.3 cm，女性為33.8 cm；截?cái)嘀蹬c黃倩等［34］對(duì)社區(qū)慢性共病老年患者肌少癥的研究結(jié)果（男性34.5 cm、

女性33.5 cm）相似，但高于杜曉菊等［35］對(duì)透析患者（男性小腿圍32.7 cm，女性小腿圍29.7 cm）和吳振云等［36］對(duì)穩(wěn)定期男性慢性阻塞性肺疾病患者（小腿圍31.8 cm）的研究結(jié)果。由于上述研究是針對(duì)不同疾病的老年人群進(jìn)行的，因此很難將其結(jié)果與目前的研究結(jié)果進(jìn)行比較，也進(jìn)一步證明小腿圍在不同人群中對(duì)肌少癥診斷的截?cái)嘀挡煌渲性\斷肌少癥的截?cái)嘀到橛?9～35 cm，提示醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行篩查前，需根據(jù)人群特點(diǎn)對(duì)小腿圍診斷的截?cái)嘀颠M(jìn)行調(diào)適。同樣，在本研究中，評(píng)估女性肌少癥的準(zhǔn)確性低于男性，考慮與女性下肢脂肪含量較高有關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)小腿圍與“2023肌少癥共識(shí)”中的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)之間的一致性欠佳（女性Kappa值為0.353，男性Kappa值為0.408），本研究所選取的研究對(duì)象為老年冠心病患者，加之多存在營養(yǎng)不良，故常出現(xiàn)下肢水腫表現(xiàn)，盡管本研究極力排除該因素干擾，但不能完全除外，因此小腿圍測(cè)量時(shí)存在不同程度誤差，故考慮一致性欠佳與下肢水腫有關(guān)。

3.2.3 Ishii評(píng)分對(duì)肌少癥的診斷效能：若采用Ishii評(píng)分進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)陽性率高達(dá)52%，采用ASMI及握力雙重指標(biāo)，陽性率降至27.2%，但仍顯著高于中國老年人的14%［37］，這可能與住院冠心病患者長期存在消耗性疾病有關(guān)。本研究顯示，當(dāng)采用ISHII等［12］推薦的截?cái)嘀岛Y查時(shí)，男性和女性的靈敏度均為100%，但男性患者特異度為35.4%，誤診風(fēng)險(xiǎn)較大。利用ROC曲線進(jìn)一步分析后顯示，當(dāng)Ishii評(píng)分截?cái)嘀嫡{(diào)整為男性114.07分、女性120.08分時(shí)，約登指數(shù)最高，靈敏度和特異度均較高，且AUC較高（男性0.818，女性0.812）。采用“2023肌少癥共識(shí)”中的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)與本研究確定的Ishii評(píng)分截?cái)嘀祵?duì)患者進(jìn)行分組，結(jié)果具有中度一致性（男性Kappa值為0.423，女性Kappa值為0.495），表明Ishii評(píng)分在肌少癥篩查中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，這一觀點(diǎn)與既往研究［38］一致。LI等［39］的研究顯示，Ishii評(píng)分在篩查老年急癥監(jiān)護(hù)病房的患者肌少癥方面的效果較好，最佳截?cái)嘀禐槟行?05分、女性120分；黃姣玲等［40］則得出，男性和女性分別在以137分和161分為截?cái)嘀禃r(shí)，約登指數(shù)達(dá)到最高水平，該研究截?cái)嘀碉@著高于同類型研究，考慮其可能與研究納入對(duì)象為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人且年齡［（80.30±9.18）歲］較高有關(guān)。Ishii評(píng)分量表減少了主觀因素的影響，除校準(zhǔn)性別差異外，同時(shí)增加年齡、握力及小腿圍等客觀指標(biāo)，使評(píng)分更加穩(wěn)定可靠。

3.3 研究局限

首先，這項(xiàng)研究屬于單中心調(diào)查，結(jié)果可能會(huì)受到地區(qū)、種族、經(jīng)濟(jì)情況和時(shí)間的影響，有待后續(xù)進(jìn)一步跨地區(qū)、多中心的研究；其次，本研究只進(jìn)行了三種指標(biāo)的比較，未來可加入更多的指標(biāo)研究。

4 小結(jié)

老年住院冠心病患者肌少癥的患病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常社區(qū)人群。小腿圍、上臂圍和Ishii評(píng)分均表現(xiàn)出較高的AUC和Kappa值，靈敏度及特異度相似，但I(xiàn)shii評(píng)分量表校正了年齡、握力等因素，考慮實(shí)際可操作性、準(zhǔn)確性及接受程度等方面，本研究認(rèn)為Ishii評(píng)分在診斷老年住院冠心病患者是否合并肌少癥方面具有較好的應(yīng)用價(jià)值。臨床工作人員及社區(qū)服務(wù)中心應(yīng)對(duì)冠心病群體予以早期篩查，同時(shí)需注意，無論篩查方式如何，臨床工作人員應(yīng)對(duì)冠心病患者進(jìn)行多學(xué)科干預(yù)。

作者貢獻(xiàn)：羅琴負(fù)責(zé)研究目標(biāo)的提出，項(xiàng)目構(gòu)思及設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)收集，論文撰寫；茍連平整體負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，并對(duì)文章整體進(jìn)行監(jiān)督管理；羅琴、陳銀負(fù)責(zé)繪制統(tǒng)計(jì)學(xué)圖表；蘇鳳進(jìn)行論文的修訂。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-10-03；修回日期：2024-04-11）

（本文編輯：曹新陽）