A型肉毒毒素致青霉素過敏患者過敏性休克1例

[關鍵詞] A型肉毒毒素；除皺；過敏性休克

[中圖分類號] R595.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1004-4949（2024）14-0140-03

A型肉毒毒素是肉毒桿菌分泌的一種神經毒素，通過抑制乙酰膽堿的釋放，阻斷神經肌肉傳導，進而松弛肌肉[1]，達到除皺的目的，且其具有效果確切、創傷小、恢復快等優點，在皮膚科及皮膚美容中得到廣泛應用[2]。肉毒毒素注射通常被認為是一類安全性較高的皮膚美容方法[3]，目前越來越多的用于皮膚美容，其不良反應多為局部發作且癥狀輕微，隨著肉毒毒素使用人數的不斷增多，有關其導致嚴重不良反應事件的報道也逐漸增多[4，5]，有其他藥物過敏史的患者更易出現肉毒毒素的嚴重不良反應事件發生[6]，使用肉毒毒素時，要嚴密觀察患者不良反應發生情況并及時正確處理。本文報道1例有青霉素過敏史的患者在使用A型肉毒毒素時出現過敏性休克的嚴重不良反應病例，以供臨床治療參考。

1 臨床資料

患者，女，36歲，因上面部皺紋增多，額紋、眉間紋較明顯，患者對此不滿意，要求進行肉毒毒素注射除皺。既往有青霉素過敏史，無A型肉毒毒素過敏史，注射前期未更換化妝品、食用特殊食物、服用特殊藥物，否認低血糖史、暈針史。2023年9月20日于我院進行第3次A型肉毒毒素注射（蘭州生物技術開發有限公司，批準文號：20230317-2，規格：100 U/瓶）。藥物配制方法：A型肉毒毒素從藥品冷藏柜取出，于室溫放置20 min左右，將其溶于2.0 ml生理鹽水中。注射方法：選取額部兩個眉毛處皺眉肌、眉間肌共3個部位，每個部位各注射4 U，注射開始時間：11：42，患者述此次注射時注射點有疼痛感，從開始注射約3 min后，在進行第3個部位注射時，患者突發心慌胸悶、心前區不適、呼吸困難、喉頭水腫、頭暈、腹痛、怕冷、出冷汗、面色蒼白等不良反應。立即停止注射，查體：心音弱，血壓：81/58 mmHg，心率：94次/min。根據癥狀體征，考慮為過敏性休克，即刻給予吸氧，依次給予鹽酸腎上腺素1 mg肌肉注射、地塞米松磷酸鈉注射液5 mg+5%葡萄糖注射液靜脈滴注休克急救處理，同時給予鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌肉注射抗組胺抗過敏，嚴密監測生命體征。追問患者早上進食情況，得知患者早上5點左右進食早餐，且未進食太飽，平素上午8點左右進食，此時患者可能存在低血糖情況，再給予患者餅干和5%葡萄糖250 ml靜脈滴注補充血糖。經過上述治療，2 h后患者生命體征平穩，咽部不適、頭暈癥狀較之前改善明顯，復查體：血壓106/70 mmHg，心率74次/min，患者神志清晰，溝通交流正常，患者離院。

2 討論

2.1 關聯性 根據目前中國藥品不良反應監測中心制定的藥品不良反應關聯性評價標準[7]，對該患者不良反應與所用藥物的關聯性進行分析評價：①患者此次注射A型肉毒毒素過程中迅速出現心慌、胸悶、呼吸困難、喉頭水腫、血壓下降等不良反應，不良反應的發生時間與使用A型肉毒毒素存在合理的時間關系；②查閱該廠家生產的A型肉毒毒素的說明書，未記載有過敏性休克的不良反應；該說明書上記載的內容為“罕見有嚴重的和/或速發型超敏反應的報告，例如過敏和血清病，以及其他超敏反應的表現，包括蕁麻疹、軟組織水腫和呼吸困難”，過敏性休克屬于速發型超敏反應表現的一種類型[8]；國內有學者報道了A型肉毒毒素過敏反應事件[9]，此例患者過敏性休克不良反應的發生符合已知的不良反應類型；③患者發生不良反應后，停止注射A型肉毒毒素，進行抗休克、抗過敏等對癥治療后癥狀好轉；④患者出現過敏性休克不良反應后未再次使用A型肉毒毒素，不良反應未再次發生，排除其他藥物因素的影響；⑤患者于早5點左右進食早餐，注射期間可能存在低血糖情況，饑餓或低血糖時更易發生暈針反應，暈針時臨床癥狀表現為患者突然感覺頭暈目眩、面色蒼白、惡心嘔吐、心率加快、乏力倦怠，四肢厥冷，嚴重者可能出現休克；暈針與過敏性休克均可在注射的當時或數分鐘內發生，從臨床表現區分暈針與過敏性休克較難，都伴有頭暈、心慌、面色蒼白、出冷汗、心率加快、血壓下降等癥狀，而過敏性休克胸悶較為常見，暈針是由于迷走神經興奮，致血管擴張，引起血容量相對不足，大腦的血氧灌注不足，進而出現眩暈甚至昏迷的情況；結合此次患者已注射部分A型肉毒毒素、既往有A型肉毒毒素用藥史、既往青霉素過敏史、30 s～2 min內的病情變化等因素，考慮為過敏性休克；肉毒素中毒時，全身表現為對稱性交感神經松弛麻痹癥狀，最常見的癥狀有口干、全身乏力、吞咽困難、呼吸困難等[11]，肉毒毒素中毒時癥狀與過敏性休克癥狀有相似之處，但肉毒毒素中毒時與劑量有關，肉毒毒素中毒為接受較大劑量或劑量不明的肉毒毒素，通常在1～2個月總注射劑量>500 U時發生[11]，而此次患者僅注射12 U肉毒毒素，且距離上次注射超過3個月，排除肉毒毒素中毒；⑥患者注射前期未更換化妝品，未食用特殊食物、服用特殊藥物及進行其他治療，可以排除其他藥品及治療的影響。綜上，該不良反應與A型肉毒毒素的關聯性評價結果為“很可能”。再根據諾氏評估量表進行評定[7]，評估總分≥9分，表明該藥物與不良反應的因果關系為肯定，即具有客觀證據及定量檢測數據證實；評估總分5～8分為很可能有關，即具有客觀證據或定量檢測結果支持；評估總分1～4分為可能有關，即屬于不能夠被充分證實，又不能夠完全否定的情況；總分值≤0為可疑的，即屬于偶然的或基本無關聯的情況，本研究不良反應得分為7分，提示該不良反應與A型肉毒毒素“很可能”相關。

2.2 發生機制 A型肉毒毒素是肉毒桿菌分泌的一種高分子蛋白的神經毒素，注射進入人體后，通過與運動神經末梢上的受體位點結合，抑制人體神經肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放，阻斷人體神經肌肉的傳導，引起肌肉松弛，從而可以減少皺紋，A型肉毒毒素注射治療常見的不良反應主要是注射部位疼痛、腫脹、水腫、出血、壓痛、感覺異常、肌肉無力等[12]，治療不同部位的肌肉緊張，所產生的不良反應各不相同，如治療眼瞼痙攣、斜視，可能出現眼瞼下垂、復視；治療偏側面痙攣，可能出現面肌短暫無力。雖然注射A型肉毒毒素總體的不良反應輕微，但A型肉毒毒素臨床皮膚科運用較多，有關的不良反應報道也增多，需要引起重視[13-15]。

本例患者進行第3次肉毒毒素注射時即發生過敏性休克的不良反應，過敏性休克是外界的某些抗原性物質進入先前已被致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內引起的一種嚴重的全身性過敏性反應，過敏性休克多突然發生，往往較為嚴重，若不及時處理，可危及生命。該不良反應類型為速發型超敏反應，主要是由IgE介導，大多數速發型超敏反應在接受抗原刺激后數分鐘內發生。A型肉毒毒素是由1條單一的多肽鏈組成，本質是一種免疫源性蛋白，有完全抗原性，可引起變態反應[16]。肉毒毒素可以導致體內產生抗體，被抗原致敏的機體再次受到相同抗原刺激時會發生超常或病理性免疫應答，可能發生皮疹甚至發生過敏性休克。本例患者注射藥物后立刻出現心慌、胸悶、呼吸困難、喉頭水腫、血壓下降等不良反應，不良反應符合過敏性休克的臨床表現，通過及時對癥處理，恢復較快。該患者使用的是蘭州生物技術開發有限公司生產的A型肉毒毒素，其賦形劑為蔗糖、右旋糖酐、明膠。明膠作為免疫激活物，對肥大細胞脫顆?？僧a生促進作用，亦可激活Ⅰ型超敏反應[17]。此外，肉毒毒素過敏與藥物成分、注射處化妝品使用、患者體質、注射操作等因素有關，患者否認注射前更換化妝品，藥用輔料及患者體質也有可能是此次誘發過敏的因素?；颊叽舜尾涣挤磻l生須與暈針反應相鑒別，暈針時臨床癥狀表現為患者突然感覺頭暈目眩、面色蒼白、惡心嘔吐、心率加快、乏力倦怠，四肢厥冷，嚴重者可出現休克?；颊咦⑸渌幬飼r處于空腹狀態，饑餓低血糖是暈針的誘發因素[18]，饑餓、空腹時的患者機體處于應激狀態，對刺激相對更加敏感，一般的刺激也會表現為相對過量，注射肉毒毒素時，注射部位疼痛紅腫是常見不良反應，且女性對于疼痛刺激耐受閾值更低，對疼痛刺激更為敏感，暈針的發生率更高。

2.3 預防和處理 該患者對青霉素類藥物存在過敏史，雖然目前沒有直接證據表明青霉素類藥物過敏者使用A型肉毒毒素過敏反應發生率更高，但是有學者調查發現A型肉毒毒素過敏者都有青霉素類藥物的過敏史[6]，有其他食物或藥物高敏體質者使用肉毒毒素時也更有可能導致過敏的不良反應的發生，因此，對于有其他藥物過敏情況者應用肉毒毒素時要格外注意。使用時應加強篩查A型肉毒毒素高危人群，完善A型肉毒毒素過敏反應防治措施，避免嚴重不良反應發生。鑒于肉毒毒素發生過敏性反應后果嚴重，因此，在使用時務必要留意患者是否對A型肉毒毒素過敏、青霉素或頭孢霉素過敏，以及其他食物、藥物、化妝品等過敏因素。禁用于對本藥過敏及易過敏體質患者，必要時進行肉毒毒素皮試。易導致機體對肉毒毒素產生抗體的主要因素有頻繁注射、大劑量注射等，宜應盡可能采用小劑量注射及盡可能延長注射間隔，原則上注射間隔期要長于3個月，注射應避免在患者饑餓空腹時進行，在行肉毒毒素注射時要備好必備的搶救藥品，包括腎上腺素注射劑、地塞米松注射劑、注射用抗組胺藥物等。對于肉毒毒素中毒患者，采用抗毒素針對性治療[19]，以阻止病情進展。注射完A型肉毒毒素后要求患者不能立即離開，觀察30 min后其無明顯不良反應后可離開。

3 總結

鑒于A型肉毒桿菌毒素的適應癥不斷擴大，了解A型肉毒桿菌毒素的嚴重不良事件和長期安全性十分重要。在用藥前須詳細詢問患者的藥物及食物過敏史，減少漏診、誤診的發生。注射時避免饑餓空腹注射，并加強心理疏導，減少暈針反應的發生。對有其他藥物或食物過敏患者，更要密切觀察用藥過程中患者的臨床反應，若發生疑似過敏反應的癥狀，須及時處理。

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收稿日期：2024-4-22 編輯：劉亦洋