腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)治療宮頸癌患者的效果及對(duì)其膀胱功能的影響

【摘要】目的 觀察腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（LNSRH）治療宮頸癌患者的效果，為臨床提供參考。方法 選取2021年12月至2023年9月淄博市婦幼保健院收治的86例宮頸癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各43例。對(duì)照組患者于淋巴結(jié)清掃術(shù)后行腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)（LRH），觀察組患者于淋巴結(jié)清掃術(shù)后行LNSRH。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)、尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)中出血量更少（均Plt;0.05）。觀察組患者術(shù)后保留尿管、首次肛門排氣和首次排便時(shí)間均更短，腹壓排尿的占比更低（均Plt;0.05）。兩組患者術(shù)后6個(gè)月最大尿意膀胱容積均增大，膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌收縮壓和最大尿流量均降低，但觀察組最大尿意膀胱容積更小，膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌收縮壓和最大尿流量均更高（均Plt;0.05）。術(shù)后，兩組患者切口感染、腹瀉、尿失禁和尿頻尿急發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；觀察組患者尿潴留發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 與LRH相比，宮頸癌患者于淋巴結(jié)清掃術(shù)后行 LNSRH手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但可減少術(shù)中出血量、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減輕膀胱功能損傷，降低尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】宮頸癌；腹腔鏡；保留盆腔自主神經(jīng)；廣泛性子宮切除術(shù)；膀胱功能

【中圖分類號(hào)】R737.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.15.0016.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.15.006

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，威脅女性身心健康，其發(fā)病率和致死率均位居前列[1]。目前臨床治療早期宮頸癌常采用手術(shù)切除，其效果理想，尤其采用腹腔鏡手術(shù)效果較好，對(duì)于改善患者的生存質(zhì)量和預(yù)后情況均有較高的價(jià)值[2]。腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)（LRH）是早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)療法，但由于切除范圍較大，易損傷盆腔自主神經(jīng)，增加相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[3]。隨著臨床對(duì)盆腔解剖研究的深入，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（LNSRH）逐漸得到應(yīng)用，LNSRH能夠完成精細(xì)操作，可保留盆腔自主神經(jīng)，有利于減輕患者損傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[4]。基于此，本研究觀察LNSRH用于宮頸癌患者的療效和對(duì)膀胱功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年12月至2023年9月淄博市婦幼保健院收治的86例宮頸癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（43例，于淋巴結(jié)清掃術(shù)后行LRH）和觀察（43例，于淋巴結(jié)清掃術(shù)后行LNSRH）。對(duì)照組患者年齡35～57歲，平均年齡（41.85±4.73）歲；BMI 18～26 kg/m2，平均BMI（22.59±3.26）kg/m2；病理類型[5]：鱗癌40例，腺癌3例。觀察組患者年齡36～58歲，平均年齡（42.68±5.59）歲；BMI 18～26 kg/m2，平均BMI（22.36±3.09）kg/m2；病理類型：鱗癌38例，腺癌5例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)淄博市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，符合腹腔鏡廣泛性切除術(shù)指征[5]；⑵年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并膀胱、直腸功能障礙者；⑵合并其他惡性腫瘤者；⑶入組前接受過放療、化療等輔助治療者；⑷有下腹部手術(shù)史者；⑸合并胃腸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病者。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒、鋪巾。對(duì)照組患者于淋巴結(jié)清掃術(shù)后接受LRH治療：分離子宮周圍韌帶，從起始位置處切斷子宮動(dòng)脈，輸尿管隧道打開后游離輸尿管，不保留盆腔自主神經(jīng)，于根部將子宮骶骨、主韌帶切斷，整塊切除子宮、宮旁組織及陰道上1/3～1/2部分，清掃雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)。觀察組患者于淋巴結(jié)清掃術(shù)后接受LNSRH治療：采用一次性使用內(nèi)窺鏡氣腹穿刺套管針（安徽奧弗醫(yī)療設(shè)備科技股份有限公司，皖械注準(zhǔn)20172020018，型號(hào)：FQ型）穿刺并建立氣腹，將側(cè)腹膜剪開，保護(hù)輸尿管內(nèi)側(cè)下腹部下神經(jīng)，清掃髂總、髂外和腹股溝淋巴結(jié)，并向下清掃髂內(nèi)和閉孔淋巴結(jié)，注意保護(hù)下腹神經(jīng)分支。使用超聲刀（廣東百生醫(yī)療器械股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20192011174，型號(hào)：OBS-36CS）處理宮骶韌帶，將宮骶韌帶外側(cè)腹下神經(jīng)向外分離；分開宮骶韌帶淺、深層中的神經(jīng)纖維，分離宮骶韌帶深層外側(cè)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，保留根干。分離陰道、膀胱、直腸旁間隙。解剖子宮深靜脈及膀胱中、下靜脈分支，在子宮頸旁約3 cm處切斷子宮深靜脈，牽拉至宮頸旁側(cè)，切斷膀胱中、下靜脈，顯露盆腔神經(jīng)叢神經(jīng)的子宮頸支和膀胱支。切斷下子宮頸支，向盆壁方向游離盆腔神經(jīng)叢及其膀胱支，切斷陰道周圍的子宮主韌帶及部分宮骶韌帶，保留膀胱的自主神經(jīng)纖維。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（采用紗布透血稱重法計(jì)算）、淋巴結(jié)清掃數(shù)、陰道切除長(zhǎng)度和宮旁切除長(zhǎng)度。⑵比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組患者保留尿管時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間和腹壓排尿（即按壓腹部促進(jìn)排尿）發(fā)生情況。⑶比較兩組患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用尿動(dòng)力學(xué)分析儀（廣州市普東醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20182070468，型號(hào)：Ndly 12B）檢測(cè)兩組患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的最大尿意膀胱容積、膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌收縮壓與最大尿流量水平。⑷比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括切口感染、腹瀉、尿失禁、尿潴留和尿頻尿急。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)、陰道切除長(zhǎng)度和宮旁切除長(zhǎng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組、術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)后保留尿管、首次肛門排氣和首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組，腹壓排尿的占比低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者各項(xiàng)尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；兩組患者術(shù)后6個(gè)月最大尿意膀胱容積均增大，膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌收縮壓和最大尿流量均降低，但觀察組最大尿意膀胱容積更小，膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌收縮壓和最大尿流量均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者切口感染、腹瀉、尿失禁和尿頻尿急發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。觀察組患者尿潴留發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

LRH是目前治療早期宮頸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案，然而常規(guī)的LRH創(chuàng)傷較大，術(shù)中損傷盆腔自主神經(jīng)，對(duì)膀胱、直腸功能均有一定影響，易增加患者尿頻、尿潴留和便秘等并發(fā)癥，也會(huì)增加患者的心理壓力，嚴(yán)重影響患者的身心健康[7]。隨著近年來(lái)臨床對(duì)LNSRH技術(shù)的不斷改良，該術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床宮頸癌的治療中得到廣泛應(yīng)用[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組、術(shù)中出血量少于對(duì)照組，提示LNSRH用于宮頸癌患者有利于減少術(shù)中出血量，但可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。分析原因?yàn)椋ㄟ^腹腔鏡輔助手術(shù)，能夠清晰顯示子宮周圍神經(jīng)、組織和其他解剖結(jié)構(gòu)，可充分顯露盆腔固有間隙，有利于精細(xì)化的手術(shù)操作，進(jìn)行減輕損傷、減少出血，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[9]。但LNSRH術(shù)中對(duì)盆腔自主神經(jīng)的仔細(xì)辨識(shí)需要花費(fèi)較多的時(shí)間和精力，因而該手術(shù)需要一定的實(shí)踐操作積累經(jīng)驗(yàn)和較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后保留尿管、首次肛門排氣和首次排便時(shí)間短于對(duì)照組，腹壓排尿的占比低于對(duì)照組；兩組患者術(shù)后6個(gè)月最大尿意膀胱容積均增大，膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌收縮壓和最大尿流量均降低，但觀察組最大尿意膀胱容積更小，膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌收縮壓和最大尿流量均更高，提示LNSRH用于宮頸癌患者有利于減輕對(duì)膀胱、直腸功能的損傷。保留尿管時(shí)間通常作為評(píng)估膀胱功能的指標(biāo)，而尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)則是評(píng)估膀胱功能的客觀指標(biāo)，首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間與患者的直腸功能有關(guān)，而直腸收縮與肛門括約肌舒張受到副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)[11]。交感和副交感神經(jīng)對(duì)人體的膀胱功能起到支配作用，其發(fā)生損傷會(huì)導(dǎo)致尿潴留發(fā)生，LNSRH由于保留了盆腔自主神經(jīng)，所以最大程度地保留神經(jīng)的活性，有利于降低膀胱功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與LRH相比，LNSRH治療宮頸癌患者的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但該術(shù)式可減少術(shù)中出血量、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、減輕膀胱功能損傷，降低尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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