機械瓣膜置換術后患者華法林抗凝依從性健康教育研究現狀及展望

【摘要】 隨著心臟外科醫學飛速發展，機械瓣膜置換術已成為較成熟的瓣膜病治療方式，術后患者需終身抗凝。抗凝質量直接關系到患者遠期生存質量，采取科學恰當的健康教育指導對提升患者華法林抗凝依從性、提高患者生活質量、減少并發癥發生具有重要意義。論述機械瓣膜置換術后患者華法林抗凝依從性健康教育發展現狀，分析存在問題并做出展望，為臨床實踐提供參考。

【關鍵詞】 機械瓣膜置換；華法林；依從性；健康教育

文章編號：1672-1721（2024）20-0037-04 " " 文獻標志碼：A " " 中國圖書分類號：R743.5

心臟瓣膜病（heart valve disease，HVD）為心臟瓣膜狹窄或（和）關閉不全導致的心臟病，是繼冠狀動脈疾病和高血壓的第三大心血管疾病[1]。該疾病發病初期癥狀輕微，病情常發展到中后期才被察覺，此時使用人造瓣膜替換原受損瓣膜是治愈的有效方式。目前可供選擇的人造瓣膜有生物瓣和機械瓣。機械瓣膜耐久性好、患者接受度高。據統計，我國每年換瓣患者約為8萬例，其中90%患者置換的是心臟機械瓣

膜[2]。由于人體血流特點和機械瓣膜的材料性質，植入的機械瓣膜易激活凝血系統，在瓣膜周圍形成血栓，患者需要進行終身抗凝治療以維持瓣膜功能[3]。相關指南中推薦心臟機械瓣膜置換（mechanical heart valve replacement，MHVR）術后首選口服抗凝藥抗凝，臨床使用最廣泛的口服抗凝藥為華法林。華法林通過抑制維生素K和維生素K環氧化物來發揮抗凝作用，但其發揮作用的劑量在不同個體內有所差異，且藥效易受食物、藥物的影響，較難把握華法林的安全劑量，劑量不足會引起血栓，而劑量過多容易引發出血。可以說華法林是一把雙刃劍，既可防止血栓形成維持瓣膜正常開閉，又會導致機體血流異常引起嚴重并發癥。規范華法林抗凝依從性健康教育對于MHVR術后患者具有十分重要的作用。

1 華法林抗凝依從性

華法林抗凝依從性是指患者能夠遵照醫囑按時、按量服用藥物，定期進行復測國際標準化比值（international normalized ratio，INR）并將其保持在穩定范圍，保持膳食穩定并能自我監測服藥所引發的不良事件[4-6]。規范的華法林抗凝不僅能有效預防血栓的形成，避免腦卒中以及外周血管栓塞等并發癥，而且可保持藥效穩定，提高患者術后遠期生存質量。據統計，MHVR患者出院6個月后，僅有36.5%的患者華法林抗凝依從性好[7]。患者年齡、月收入水平、文化程度、社會支持情況、抗凝知識掌握度等多方面因素均可影響華法林抗凝依從性[8]。我國MHVR患者INR復測需到區域中心醫院，時空限制和復雜流程使INR復測成為患者依從性最低的項目。面對依從性較低患者，臨床醫護人員或患者家屬不可一昧指責患者，應采取針對性、多層面支持以提升其依從性。

2 健康教育內容

前期學者將MHVR患者華法林抗凝依從性的健康宣教內容界定并總結為服藥、復測INR值、自我監測抗凝并發癥、飲食依從性4個方面[9-10]。目前大部分健康教育以此為框架進行填充擴展。

華法林服藥依從性，即按醫囑正確服用華法林，包括服藥方法、劑量、頻次[11]。終身抗凝使不少患者擔心藥物不良反應，對服藥有抵觸心理。健康宣教的重點在于讓患者養成每天按時、按量服藥的習慣，教會患者選擇生產廠家一致的藥物、當天漏服藥物的處理辦法，介紹影響華法林藥效的中西藥。

華法林復測INR依從性，即按期檢測INR值。由于華法林量效在不同個體內有所不同，且容易受飲食、遺傳及其他藥物影響，服藥期間必須嚴格監測INR值，以保證抗凝效果并作為調整劑量的參考[12]。較公認的INR監測頻率是出院后每周查1次、持續1個月。若持續穩定可過渡至2周1次、1個月1次，但不應超過3個月[13]。服藥劑量調整后，需要每周重新監測INR值直到穩定。研究指出，患者的復測依從性在華法林抗凝依從性中最低[14]。其原因可能是該監測要在醫院實驗室完成，且多次檢查傷財耗時，影響偏遠地區及經濟困難患者的監測積極性。為加強患者對復查的關注度，宣教者應多講解不規范復查的風險后果，提高患者危險意識。

華法林自我監測依從性，即自我觀察、測量記錄其癥狀（并發癥）及與之相關的行為。研究表明，患者抗凝不佳導致的出血并發癥達10%～16%，栓塞達1%～3%，栓塞30 d內引發的病死率高達43.2%[15]，但能正確識別出抗凝不良并發癥的人群在1/2以下[16]。常規健康宣教主要圍繞輕微出血、嚴重出血、血栓形成和栓塞臨床表現展開，告知患者若出現止血時間延長、皮膚瘀斑持續擴散、腦卒中前期癥狀等應及時就醫并說明服用華法林的情況，以便快速明確診斷以免延誤病情。

華法林飲食依從性，即保持飲食均衡以避免含維生素K的食物對藥效產生的影響。華法林通過拮抗維生素K發揮藥效[17]，但并非要在日常的飲食中舍棄含維生素K的食物。部分患者錯誤認為自己不可吃含維生素K的食物，反而大幅影響了華法林藥效。健康宣教者在患者出院飲食指導中，應特別強調MHVR患者仍需要從飲食中攝入維生素K以維持健康，日常飲食中只需保持攝入種類平衡和穩定，不暴飲暴食或偏食禁食某種食物即可。

3 健康教育形式

3.1 引入健康教育模式宣教

近5年來，MHVR患者華法林抗凝依從性健康行為宣教常用的有知信行模式、健康信念模式、聚焦解決模式等。知信行模式認為目標對象發生行為轉變的根本是正確的信念和積極的態度[18]。學者通過應用知信行健康教育模式，在短時間內大幅提升MHVR患者華法林抗凝知識知曉率，加深患者對抗凝重要性的認知程度，在改善患者抗凝依從性的同時，提升了患者出院后生活質量[19-20]。健康信念模式通過改變個體的信念，使個體認識疾病、認識威脅、感知健康行為益處以促進行為的改變[21]。汪露[22]將健康信念模式引入到MHVR患者的抗凝宣教中，6個月后實驗組患者的服藥依從性、INR值達標情況明顯優于對照組患者。聚焦解決模式是在積極心理學中產生的一種干預模式，旨在把問題解決方式聚焦在個體的積極面，尊重個體并鼓勵個體利用自身資源及潛能解決問題[23]。雷宇等[24]探討聚焦解決模式對MHVR患者抗凝依從性的影響，證實了該模式在提升患者抗凝知識掌握度、抗凝依從性，減少并發癥發生中的優越性。

以上各模式均為通過信念誘發行為的改變，視為一種理想狀態，臨床實踐上是否所有人都會受信念影響而改變行為還需要探討。各模式對不同個體的適用性以及是否結合其他宣教方式促進意念向行為轉化，仍是需要思考的問題。

3.2 注重個性化及家庭參與式宣教

《關于堅持以人民健康為中心推動醫療服務高質量發展的意見》要求醫療要滿足人民群眾快速增長的多層次、多元化健康需求[25]。個性化健康教育針對不同個體、不同狀態、不同健康階段定制計劃，開展系統全面且有針對性的教育，能直接滿足不同患者的健康需求，真正做到“以患者為中心”的護理。張麗娜等[26]、寧園等[27]對MHVR患者開展個性化健康教育，相比于未接受個性化的對照組，實驗組患者的華法林抗凝知識知曉度和華法林抗凝依從性較好。研究證實，家庭支持可提高患者的居家康復進程。多名學者對MHVR患者實施家屬參與式抗凝健康教育，提升家屬參與感與責任感對維持患者的抗凝依從性起到了不可或缺的作用[28-29]。

3.3 借助電子媒介延伸出院后宣教

研究顯示，隨著服藥時間延長，患者規范抗凝重視度逐漸下降，華法林抗凝依從性日益降低[30]。提升出院后患者抗凝積極性成為亟待解決的問題。醫護人員利用電子媒介提供信息支持，為延續性護理提供了有效途徑。國外主要通過建立華法林抗凝知識在線學習網、開發華法林抗凝APP、邀請患者使用電子產品接受健康教育和反饋，實施互聯網遠程管理[31]。HEINRICH K等[32]研究得出，出院MHVR患者通過電腦端觀看教育視頻，改變了低收入人群抗凝依從性低的現況。國內延續護理多以電話隨訪、微信教學展開。通過電話、微信監督出院后患者抗凝情況并解答困惑，可增強患者自我管理意識，保持規范抗凝行為[33]，但此方法對患者的理解能力及所處地區的通信狀況有要求，臨床實踐中應考慮其適用性。

3.4 效果評價

目前對患者華法林抗凝依從性評價的方式主要有2種，即自制抗凝依從性問卷整體評價依從性和選擇適合抗凝4個領域的測評工具分別評價依從性。總結發現，大多學者自制的抗凝依從性問卷條目大不相同，尚未形成統一規范的華法林抗凝依從性問卷。郭亞男編制的問卷從服藥、監測、生活方式3個維度評價依從性，信效度較好，學者借鑒使用率高。服藥依從性評價較為常用的是中文修訂版Morisky服藥依從性量表，該量表由國內學者漢化并在MHVR患者的服藥中進行了使用性研究，具有良好信效度[34]。各個患者的復測頻率要求不同，復測INR依從性的研究者多采用計算組內復測達標率的方式反映，即計算組內患者實際復測次數與組內患者需要復測次數的比值。由于患者并沒有嚴格限制飲食種類和攝入量，生活方式依從性主要通過監測INR值是否在正常范圍以及并發癥發生情況間接協助判斷，公認的是INR超出治療范圍即認定為抗凝未控制[35]。

以上方式在臨床中均得到廣泛應用，但仍存在問卷真實性、患者回憶偏倚等造成的誤差。為直觀反映抗凝內容宣教的成果，部分學者自制抗凝知曉度問卷檢測宣教前后患者的知識掌握情況。受到患者文化程度、醫護知識掌握度、醫療資源等的限制，MHVR患者抗凝依從性健康教育的內容、時間、頻率以及測評工具尚未形成一致標準。

4 小結與展望

近年來MHVR患者抗凝健康教育在理論研究和實際應用上均取得較好成就，但如何結合我國國情與疾病特點，制定科學易行的方案仍值得探討。本研究提出以下建議。（1）開展循證護理，形成科學系統華法林抗凝健康教育方案。當前全球倡導循證護理實踐，護理健康教育應變革以往臨床經驗為主的宣教，把研究證據作為宣教依據，提升護理學科的科學性、護理服務的有效性。MHVR在體外循環下進行，無疑對術后護理工作質量提出了更高要求，僅按照臨床經驗、固守成規的工作形式及一成不變的宣教勢必被淘汰。MHVR患者出院后面臨長期恢復過程，對于從醫院到家庭的過渡護理方式仍需探索科學的工作指導依據。各層級護士應將發現最新臨床護理證據、應用證據作為己任，及時更新科室工作方法。（2）形成穩定且成熟的華法林抗凝依從性健康教育測評工具。部分學者將華法林服藥依次等同于華法林抗凝依從性，并不能完整反映出患者的真實情況。明確影響患者抗凝依從性的因素，結合現有醫療條件和疾病特點編制統一規范的健康測評工具勢在必行。（3）重視社會支持作用，培養專業抗凝健康教育人才。研究發現，有力的社會支持不僅可以提供給患者疾病經濟補助，也能維持患者的遵醫行為。心臟手術對于很多家庭來說是大事件，大部分家屬有照顧意愿，護理人員可邀請家屬共同參與患者的華法林抗凝管理。獨居等社會支持力薄弱的患者可注重其自我管理能力的提升，充分發揮其健康責任感。伴隨著我國老齡化問題加重，瓣膜衰老退化所導致的瓣膜病比例有所上升，醫療護理工作負荷加重。積極培養健康教育人才，發揮專業化學科優勢，能提升護理質量和效率，也能加速貫徹落實“健康中國2030”等政策。

綜上所述，在現代化護理模式的指導下，MHVR患者華法林抗凝依從性健康宣教向高效、便捷、針對性發展。適時總結梳理對抗凝依從性健康教育的研究成果，及時更新健康教育內容，對臨床工作具有實際意義。

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（編輯：郭曉添）