疾病診斷相關分組住院病案首頁數據質量的持續改進效果分析

【摘要】 目的 探討疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）住院病案首頁數據質量的持續改進效果。方法 選

取2021年1—12月未應用DRGs管理的134例住院患者病案作為對照組，選取2022年1—12月應用DRGs管理的134例住院患者病案作為觀察組，比較2組病案首頁數據漏填狀況、錯填狀況、數據缺失狀況等。結果 觀察組數據漏填率1.49%、數據錯填率2.99%、數據缺失率2.99%，分別低于對照組的10.45%、12.69%、14.18%，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組月平均合格率、填寫質量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 DRGs住院病案首頁數據質量的持續改進效果理想，能提升病案首頁數據填寫準確率，值得推廣。

【關鍵詞】 住院病案首頁；數據質量；疾病診斷相關分組

文章編號：1672-1721（2024）20-0004-03 " " 文獻標志碼：A " " 中國圖書分類號：R197.323

DRGs指按照患者疾病轉歸、疾病程度、治療方式、并發癥、合并癥、年齡、疾病診斷等因素[1]，把病例劃入到相應組別中實施管理干預。醫院判定疾病診斷分組的基礎為住院病案首頁數據。住院病案首頁數據質量對是否可入組和DRGs結果有直接影響，也會干擾到醫院評估DRGs績效和評估準確性、客觀性等。國務院在2017年對醫療保險支付方式方面做出明確要求，需依據DRG付費試點，分析DRG付費系統[2]。2019年國家衛健委、財政部、醫保局等部門聯合提出加強改革醫保支付方式，促進DRG付費試點實施。目前，國家醫保局明確指出2024年底需統籌實現DRG/按病種分值付費（diagnosis-intervention packet，DIP）支付改革。其中，醫療保障基金結算清單和住院病案首頁數據為各環節必不可少的一環。醫療保障基金結算清單是醫保部分和醫療機構之間進行結算的統一憑證。病案首頁是醫護人員用數字、代碼、符號、文字等方式將患者住院過程中的各項信息精煉顯示在首

頁[3]，發揮摘要效果，也是病案精華濃縮的體現。本研究納入2021年1—12月和2022年1—12月分別收治的268例住院患者病案，分析DRGs住院病案首頁數據質量的持續改進效果，報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2021年—12月未應用DRGs管理的134例住院患者病案作為對照組，選取2022年1—12月應用DRGs管理的134例住院患者病案作為觀察組。對照組女性61例，男性73例；年齡0.12～12歲，平均（8.21±1.05）歲；患者科室，感染科25例，內分泌科19例，神經康復科31例，神經內科21例，呼吸內科11例，腎臟內科17例，消化內科10例。觀察組女性62例，男性72例；年齡0.15～12歲，平均（8.15±1.06）歲；患者科室，感染科26例，內分泌科18例，神經康復科30例，神經內科20例，呼吸內科12例，腎臟內科15例，消化內科13例。2組基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究方案經醫院倫理委員會批準后實施。

1.2 方法

（1）檢查各患者病案資料，匯總統計主要缺陷。按照《住院病案首頁部分項目填寫說明》[4]規定，獲取住院病案首頁缺陷，包含1個月再住院計劃、離院方式、出院診斷、呼吸機治療、手術名稱和操作登記、損傷中毒原因、藥物過敏、入院病情、基本信息等。（2）組織培訓。培訓對象為編碼員、臨床醫師，使之能夠更好地了解病歷首頁的填寫質量和DRGs之間的相關性。病案統計部每個月對首頁數據進行1次核對，把首頁填錯、缺漏的內容列入績效考核中，形成激勵和約束機制。（3）優化系統。對系統中的住院管理界面進行優化，設定必填項，覆蓋病歷首頁的所有信息。若未填寫必填項則給出提示，不能繼續進行下一步的操作，從而保證病歷首頁的信息完整性。（4）目標實現。以實現病案首頁質量“零瑕疵”為管理目標，采取組織人員參加專業知識培訓等多種途徑，更新工作人員編碼觀念，提高其國際疾病分類編碼的專業化程度。設立病案首頁審查系統，并指定人員對病案進行審查。在審查過程中，如果發現有缺項或錯項，將病案退回進行修改，盡可能地將缺陷率降到最低。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄住院病案首頁數據缺失狀況、錯填狀況、漏填狀況、填寫月平均合格率等。用自制住院病案首頁數據質量評分表判定住院病案數據填寫質量，得分范圍0～100分，得分越高提示填寫質量越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組住院病案首頁數據漏填、錯填、缺失狀況比較

觀察組數據漏填率、數據錯填率、數據缺失率，分別低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組住院病案首頁數據填寫月平均合格率、填寫質量比較

觀察組月平均合格率、填寫質量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

3.1 DRGs對住院病案首頁數據質量的影響

病案首頁是患者出院后醫院對此次疾病診斷和治療的精華性總結，也是醫療統計工作和疾病分類的原始資料[5]。近年網絡技術逐步在各行各業得到應用，將網絡技術應用于病案整理中，通過分析病案首頁所提供的信息，可知曉醫院治療此疾病的方法、時間、費用，大致了解此區域某疾病發病率、有效治療方式、治愈率等[6]，還可更深入地分析和統計，明確醫院整體狀況，掌握不同科室信息和數據，對比分析科室耗材用量、術后恢復時間等，逐步成為醫院現代化管理過程中的主要工具。DRGs復合醫保付費的信息來源為病案首頁[7]。若首頁內容有誤，會造成病案無法入組或錯誤入組，直接干擾醫保付費。例如，在系統性紅斑狼瘡疾病的某項院內研究中，因部分患者未在是否實施“口服免疫抑制劑治療”模塊處填寫，導致該病例不能入組；胃炎患兒病案記錄“電子胃鏡”，但查閱電子病例，漏填具體治療方式，使不必要的治療增多，加大了經濟負擔。

本研究發現，觀察組數據漏填率1.49%、數據錯填率2.99%、數據缺失率2.99%，分別低于對照組的10.45%、12.69%、14.18%（P＜0.05），表明經DRGs住院病案首頁數據質量持續改進，可降低數據漏填、錯填、缺失率。醫院在填寫病案首頁時存在以下問題。（1）一般信息不全或漏填。首頁必填項目共76項[8-9]，漏填身份證號碼、出生地，或填寫不正確、不具體、不詳等，如工作地址及單位、常住地址/戶口范圍不詳細或過大；漏填郵編、電話號碼等，或未填寫真實聯系方式，造成無法聯系到患者本人，對患者出院后處理移交糾紛時確認身份、保險理賠、隨診工作等帶來較大難度；未填新生兒體質量、離院方式等，未填寫入院狀況和方式、是否屬于急危重癥等[10]，導致信息統計不準確。（2）診斷信息填寫錯誤。診斷信息填寫錯誤造成影響最大的是錯誤填寫主要診斷，即將入院診斷和門診診斷作為主要診斷，未把住院時間最長、耗費醫療精力最多、造成危害最大的疾病作為主要診斷[11]，影響醫院病例組合指數。（3）邏輯性錯誤。例如，部分醫院未統一制定出院時間標準，出院/住院時間對比后有邏輯性錯誤。（4）錯誤編碼。臨床醫生按照手術操作分類和國際疾病分類等相應知識，根據平日書寫習慣進行判定，造成主要手術編碼和主要診斷編碼錯誤[12]。編碼員或臨床醫師很難掌握編碼規則。中醫辨證復雜，對計算機編碼的依賴性較高，無法將臨床診斷合理準確地轉變為中醫疾病代碼、國際疾病與相關健康問題統計分類第10版疾病代碼。

DRGs成功在臨床病案管理中得到應用。其應用不限于衛生領域，需多個機構配合，政府推動、社保牽頭、醫療衛生系統配合、醫療機構執行[13]。各機構均需具備明確的、標準的DRGs思想，確立易于理解、透明的DRGs分組標準和原則，進而制定相應政策和措施。醫療行業繼續推行此類先進支付方式，可提升醫療機構服務質量和競爭力量，提高醫保支付效率，劃清商業保險和社會保障之間的功能界限[14]。改革此類支付方式上涉及到多方利益，需要從業者從根源上改變對支付方式的認識。

3.2 DRGs用于住院病案首頁數據質量管控中的持續改進措施

對于醫院住院病案首頁數據存在的問題，應從病案、臨床、計財、統計、信息等多方面分析原因。其中，信息問題占比達95.45%，可能是因為信息部門與統計人員之間缺乏溝通造成的；臨床填寫錯誤導致的僅為少數。造成DRGs住院病案首頁數據質量缺陷的原因有：編碼人員未接受專業、系統的培訓，編碼過程中出現疑問未認真查閱工具書和資料，單純依靠自身編碼經驗操作；編碼員自身工作任務量大，工作主動性和積極性低，過分依賴病案管理系統中自動編碼，較少與規范指南進行比對矯正。

改進過程中，修正信息是最為迫切的任務。為進一步降低錯誤率、確保各項數據滿足上報標準，需從以下方面著手改進。（1）統一編碼庫。依據衛建委等相關部門的要求，統一使用手術操作編碼庫和疾病分類編碼庫。信息部門可經中間表進行映射，讓數據更為滿足DRGs標準，徹底修復問題。（2）增強業務編碼質量。編碼員定期參與學術交流、業務培訓學習等，明確編碼規則，學習新方法、新理論。定期舉辦臨床知識講座，制定病案閱讀的工作流程，認真分析，提升編碼人員工作能力和素質。目前醫院加大了對編碼員、臨床醫師的培訓力度，不僅有全院培訓，還有包含各病區的個性化培訓和各專科培訓，真正做到具體問題具體分析。（3）加快集群系統升級進程。信息時代，醫院信息系統逐步進行更新換代，不僅包含院內各信息系統之間的數據互相導入，還包括不同版本同一系統間數據互相導入，加大了數據出錯概率。醫院信息部門需加快升級集群系統的步伐，在病案系統與集群系統間融入信息校驗功能，避免出現數據丟失。（4）增加邏輯校驗。常用的病案統計軟件包括了多個邏輯校驗規則，但僅可核查自然月數據，無法進行增量校驗。每次核查需耗費大量時間，而且發現錯誤后只能進行上報，相關人員無法及時對錯誤數據做出修改，導致病案首頁數據報告質量降低。各類邏輯校驗需在源頭進行控制，發現錯誤缺漏，及時修正。醫院入院登記處保存患者信息時，若門診診斷、身份證等項目屬于必填項目，但此類項目為空或非標準填寫地址等，則不支持保存，需在正確填寫后才準予保存。醫生書寫完成電子病歷提交時，若勾選患者存在藥物過敏史，則需準確填寫具體過敏藥物名稱；若患者離院方式處勾選遵醫囑轉鄉鎮或社區醫院、遵醫囑轉上級醫院等，則需明確需轉至的具體醫院名稱；若勾選出院1個月內再入院選項，則需明確填寫因什么原因導致再住院、再入院現狀、再入院治療目標等，反之則不準予提交電子病歷。醫院編碼人員在進行病案首頁數據審核時，若住院日期范圍未包括手術操作日期或女性患者給予了男性患者疾病編碼等，則不通過編碼審核。（5）加強各部門合作和溝通。填寫病案首頁需臨床醫師、編碼員、信息人員參與。臨床醫師需保證疾病診斷的全面性和準確性。編碼員正確掌握診療信息，根據疾病進行準備的編碼翻譯。信息人員則按照所反饋的病案首頁信息，做好動態數據庫維護和接口改造、編碼映射等工作。此過程要求臨床醫師、編碼員加強溝通。編碼員在工作中有不明確疾病診療相關問題，需及時與醫生取得聯系，勿敷衍了事，保證診斷明確、清晰，進而提升編碼質量。

綜上，DRGs住院病案首頁數據質量持續改進效果理想，能提升病案首頁數據填寫準確率，值得推廣。

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（編輯：許 琪）