癌癥病人衰弱評估工具的研究進展

Research progress on frailty assessment tools for cancer patients

LI Mingyan， WANG Ruizhe， YI Yingying， YANG Yinhao， SHI Xixi， YANG Xueqin

Institute of Medicine Nursing， Hubei University of Medicine， Hubei 442000 China

Corresponding Author" YANG Xueqin， E?mail： 198347847@qq.com

Keywords" cancer； frailty； assessment tool； review

摘要" 就癌癥病人衰弱評估工具的內容、優點與缺點進行綜述，以期為國內開發癌癥病人衰弱評估工具、科學評估癌癥病人衰弱水平、制定針對性的干預措施提供依據。

關鍵詞" 癌癥；衰弱；評估工具；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.015

癌癥已成為全球重大公共衛生問題，據2020年全球癌癥統計，全球新增1 930萬例癌癥病例和1 000萬例死亡病例，其發病率和死亡率呈上升趨勢[1]。癌癥病人由于受到手術、放療、化療和免疫治療等綜合治療的影響，生理儲備下降，極易導致衰弱。衰弱是指機體多系統器官功能失調、生理儲備降低、易損性增加及抗激能力減弱的多維度綜合征[2]。研究顯示，癌癥病人衰弱發生率為6%～86%，衰弱的發生會導致其住院時間延長、死亡率增加及生存率降低等不良結局，嚴重影響病人的生存質量[3?4]。如能及時評估衰弱并給予相應處理，衰弱前期可被逆轉至健康狀態，一些衰弱狀態也可被逆轉至衰弱前期，還可降低失能患病率，減少長期照護的負擔及醫療資源投入[5?6]。鑒于此，現對癌癥病人衰弱的評估工具進行總結，旨在探討適用于評估我國癌癥病人衰弱的研究工具，為臨床降低癌癥病人的衰弱水平提供參考依據。

1" 衰弱的定義

1968年，O'Brien等首次提出衰弱這一概念，將其定義為與年齡有關的不可逆轉的虛弱的身體狀態[7]。Morley等[8]制定的國際老年醫學專家聯合發表的專家共識提出，衰弱是一種重要的醫學綜合征，其特點是體力、耐力和生理功能下降，從而增加了一個人更多依賴或死亡的發生率。目前，認為衰弱是一種由多重原因和促成因素的醫學綜合征，特征為力量、耐力和身體機能下降，更易導致病人發生不良健康結局，如功能衰退、跌倒、殘疾加劇、增加非住院病人住院率和死亡風險等[9?11]。

2" 癌癥病人衰弱評估工具

2.1 老年人衰弱調查問卷（Vulnerable Elders Survey，VES?13）

VES?13量表由Saliba等[12]于2001年開發，是美國綜合癌癥網絡指南官方使用的篩查工具，是一種自評量表，具有較高的特異度和診斷價值[13]。VES?13包括年齡、自評健康、軀體功能和生活功能4個維度，共13個條目，包括1個年齡條目、1個健康狀況自評（一般/差）條目、6個日常活動能力評估項目（彎腰、蹲伏或跪下；攜帶或搬運重物；雙臂伸及肩膀上；書寫或抓取小物件；步行約500 m；做繁重家務）和5個身體功能評估項目（購買個人物品、管理錢財、平地行走、做輕家務、洗澡），量表總分為0～10分，≥3分為衰弱。該量表篩查腫瘤病人敏感度為73%，特異度為86%[14]。2019年，由吳軍等[15]進行漢化，中文版VES?13的Cronbach's α系數為0.813，條目間相關系數為0.471～0.824（Plt;0.01）；重測信度0.827，相關系數為0.534（Plt;0.05）。Tsai等[16]使用VES?13測量了2005—2018年在院治療的乳腺癌病人，結果顯示，該量表在乳腺癌病人衰弱篩查中具有較好的特異度和診斷價值，也利于醫護人員做出更好的決策，國內還缺乏對其相關研究的報道。VES?13量表的優點：1）簡單、耗時短、能快速識別病人的衰弱；2）具有較好的有效性和可靠性；3）能從多維度全面反應病人的衰弱程度。缺點：1）無法深入評估病人的具體問題和要求；2）主要關注個體病人功能衰弱情況，對病人的社會和心理因素沒有涉及。

2.2 衰弱表型（Frailty Phenotype，PF）

PF由Fried等[17]于2001年在循環模型的基礎上開發。PF是腫瘤學中最廣泛使用的衰弱測量工具之一。PF從以下5個方面進行評定：1）體質指數下降評估，過去1年中，意外出現體重下降gt;4.5 kg或gt;5%體重；2）行走速度：測量行走46 m所需要的時間；3）疲乏：用抑郁自評量表通過流行病學調查，滿足其中任一問題得分為23分；4）握力：使用握力計測量老年人優勢手的手部力量，根據調整了性別和體質指數的評斷標判斷是否存在握力下降；5）體力活動：運用明達休閑時間活動問卷（MLTA）調查老年人過去1周活動情況，男性lt;383 kcal、女性lt;270 kcal被評定為身體活動能量低。總分0～5分，0分為無衰弱，lt;3分為衰弱前期，≥3分診斷為衰弱。Molina等[18]使用PF建立老年癌癥病人化療毒性預測模型，明確在少肌癥中與化療毒性最佳預測指標相關參數。PF量表已在我國癌癥、心血管疾病、糖尿病等不同人群中得到使用。PF的優點：1）能夠綜合評估病人在身體、心理、營養狀況以及功能等多個方面的衰弱情況，全面反映病人的健康狀態；2）不依賴于病人的自我評估，結果相對客觀穩定；3）能夠隨著病人健康狀態的變化進行動態評估，具有良好的可追蹤性。缺點：1）需要對病人進行多次檢查，評估時間較長；2）在測量步速和握力時需要用專業的儀器進行測量，在測量前需要對被測試者進行培訓；3）需要醫護人員具備專業知識和專業技能，對評估人員的要求較高。

2.3 綜合老年評估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）

CGA由Warren于1975年提出[19]。CGA是腫瘤學中研究和使用最廣泛的工具之一，是一種多維度、多學科的評估，涉及病人軀體功能、認知、營養、疼痛、用藥、社會和環境等方面因素，是篩查腫瘤病人衰弱的可靠工具，被作為衰弱診斷的金標準[20?21]。CGA包含生理功能評估（運動能力、慢性病、營養狀況、聽力、視力等）、認知能力評估（記憶力、注意力、執行功能、語言能力等）、心理和社會功能評估（心理健康、社會參與度、社交能力等）、居家生活評估（日常自理能力、家庭支持、社區資源、安全環境等）和醫療狀況評估（藥物使用、醫療費用、醫療保健團隊等）。Michalik等[22]使用傳統工具[病史、體格檢查、美國麻醉醫師協會（ASA）分級]和CGA調查了因惡性腫瘤接受手術的泌尿外科病人衰弱的患病率發現，與傳統工具相比，CGA是一種可靠的診斷衰弱和預測并發癥的工具。CGA量表的優點：1）CGA是一種綜合性評估工具，評估結果更加全面、準確；2）可以根據個體差異制定個性化的護理計劃和康復方案；3）能夠及早發現病人存在的問題和潛在風險因素，并制定有效的干預計劃，預防并延緩衰弱的發生與發展。缺點：1）評估過程需要耗費較長時間[23]，導致病人配合度不高；2）CGA需要專業評估人員，評估成本較高；3）不同地區和不同評估人員對CGA評估內容存在不同標準和側重點，評估結果的可比性存在一定局限。

2.4 蒂爾堡衰弱指標量表（Tilburg Frailty Indicator，TFI）

TFI由荷蘭學者Gobbens等[24]于2010年在衰弱整合模型基礎上研發的一種多維衰弱篩查工具。TFI包括軀體維度（共身體健康、行走困難、平衡、體重下降、疲勞感、聽力問題、視力問題、握力8個條目）、心理維度（共記憶能力、焦慮、抑郁、應對能力4個條目）、社會維度（共社會關系情況、社會支持情況、獨居3個條目）3個維度，共l5個條目。總分0～15分，量表各條目均采用0～1分計分法，gt;5分為衰弱，分值越高表示其衰弱程度越明顯。目前，經過巴西、丹麥、波蘭、葡萄牙和中國等國家的文化調試，形成了符合各國文化版本的TFI[25?26]。2013年，我國學者奚興等[27]對英文版TFI量表進行漢化，經檢測中文版TFI Cronbach's α系數為0.686，并且具有較好的結構效度和預測效度。TFI量表的優點：1）TFI以衰弱整合理論作為理論基礎，能夠完整地反映病人的身體功能狀況；2）該量表條目較少，評估過程簡單，在5 min內即可完成評估，便于臨床使用；3）包括身體、心理、社會多個方面的評估指標，對于評估病人的綜合情況具有重要意義。缺點：1）主要依賴病人的主觀評價，評估結果在一定程度上可能存在偏差；2）需要病人回答一些心理上的問題，病人需要一定的溝通能力和表達能力；3）注重病人個體層面衰弱評估，對病人所處的社會環境、家庭情況等方面考慮較少。

2.5 格羅寧根衰弱指數（Groningen Frailty Indicator，GFI）

GFI是由Peters等[28]于2001年開發的一種自我報告的多維篩查工具，包括認知維度、身體維度、心理維度及社會維度4個維度，共15個條目，包括移動能力（購物、戶外行走、穿衣、如廁的獨立性）、視力、聽力、營養（非自主的體重減輕）和共病狀態（服用多種藥物）、認知（記憶力下降）、社會心理因素（空虛、想念他人、孤獨感、抑郁、緊張或焦慮）和體適能。GFI總分為0（無限制的正常活動）～15分（完全殘疾），得分≥4分可識別為衰弱。GFI敏感度為66%，特異度為87%[29]。2019年，經黃韻芝等[30]漢化，語義等價程度為86%～100%，內容效度為98%。Bras等[31]使用GFI調查了90例年齡≥65歲的頭頸癌病人，結果發現，GFI中的“健康問題”是術后并發癥的重要預測指標。GFI的優點：1）采用二分類評分法（是/否），能夠快速評估病人的衰弱程度；2）是自我報告式問卷，評估場地的選擇不局限于醫院。缺點：1）評估結果存在主觀性和偏差，會忽略某些客觀因素和疾病風險；2）主要關注病人行動能力和營養，對營養狀況等其他指標關注不足；3）只用于單次評估，不能評估病人的動態變化過程。

2.6 埃德蒙頓衰弱量表（Edmonton Frailty Scale，EFS）

EFS由加拿大學者Rolfson等[32]于2006年開發，該量表包括認知功能（采用畫鐘試驗）、一般健康狀況（最近1年就醫狀況和自評健康狀況）、功能獨立性（日常生活活動能力）、社會支持（尋求別人幫助）、用藥（是否服用5種藥物或更多）、營養（體質量是否下降）、情緒（是否感到悲哀或沮喪）、控制力（有無尿失禁情況）、功能表現（起立?行走試驗）9個維度，共11個條目。總分0～17分，得分gt;6分為衰弱，6～7分為輕度衰弱，8～9分為中度衰弱，≥10分為重度衰弱，分數越高表明衰弱程度越嚴重。EFS已在巴西、泰國等國家進行跨文化調試和效度檢驗[33]。2016年，我國楊柳等[34]首次對英文版EFS進行漢化，2021年，葛曉紅等[35]再次對英文版EFS進行翻譯和文化調試，中文版EFS Cronbach's α系數為0.599，7 d后重測信度為0.822，表明該量表具有良好的信效度。R?yset等[36]對接受放射治療的癌癥病人的研究顯示，EFS能夠預測癌癥病人的死亡率，并能夠快速識別和篩查。Meyers等[37]使用EFS對大腸癌病人的調查發現，EFS可以識別出腫瘤學家可能認為過于衰弱而不能進行化療的病人。因此，EFS可為臨床醫生的決策制定工具集添加可再現的、可量化的衰弱度量。EFS優點：1）采用視覺化的評分方法，不需要使用復雜的技術和設備；2）經過多次臨床驗證，其評估結果可以被廣泛接受和使用；3）能夠預測病人是否失能。缺點：1）在健康狀態評估中，評估時間局限于過去1年；2）病人對各項指標的評分存在主觀性，評分結果受到病人自我感受和主觀情感因素的影響。

2.7 臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）

CFS是由加拿大學者Rockwood等于2005年研制的等級評定量表，包括移動能力、體力活動、精力和功能狀態4個維度，9個等級[38]。得分≤4分為無衰弱，5分為輕度衰弱，6分為中度衰弱，7分為重度衰弱，分數越高表示衰弱程度越嚴重。該量表在國內尚未進行漢化。Rockwood等[39]對老年食管癌病人的調查發現，使用CFS評估的衰弱水平與食管癌病人食管切除后的預后相關，是一個有價值的預后預測指標。CFS的優點：1）評估過程簡單，可以通過圖畫、回顧病例以及對病人或家屬訪談的形式進行評分，降低了評估難度[40]；2）可靠性高，評估流程相對固定。缺點：1）主觀性較強，還需結合其他生理指標及檢查結果進行綜合評估；2）評估標準相對固定，但未考慮到不同病人之間的個體差異。

2.8 改良衰弱指數（Modified Frailty Index，MFI）

MFI是由學者Velanovich[41]于2005年根據美國外科醫師學會改進計劃，在衰弱指數的基礎進行改良，是一種新興的衰弱定量指標。該量表包括11個變量：1）非獨立的功能狀態，即病人在日常生活活動中需要他人部分或全部的幫助；2）糖尿病病史；3）慢性阻塞性肺疾病或肺炎病史；4）充血性心力衰竭病史；5）術前6個月內心肌梗死病史；6）有經皮冠狀動脈介入治療、心臟手術或心絞痛史；7）高血壓定為收縮壓持續升高（gt;140 mmHg）或舒張壓持續升高（gt;90 mmHg）或在病人被考慮手術時需要降壓治療；8）周圍血管病變或休息疼痛；9）感覺器官受損；10）短暫性腦缺血發作或腦血管意外無后遺癥，通常短于30 min；11）腦血管意外遺留后遺癥。評分為0分或1分，計分方法為客觀存在的陽性項目數與所評估的項目總數的比值（n/11），所選的11個條目中，如存在則計1分，如不存在則不計分，得分越高，說明病人衰弱程度越嚴重。該量表在國內尚未進行漢化。Pichatechaiyoot等[42]使用MFI調查了子宮內膜癌病人，結果顯示，MFI能夠為術后并發癥的發生提供較好的預測價值，降低術后并發癥的發生率。MFI的優點：1）MFI的評估項目覆蓋了更廣泛的人體系統和功能，更全面、準確地評估了病人的衰弱水平；2）采用了簡化的問卷去評估，使得評估過程更加快捷和易操作。缺點：1）未檢索到漢化版本；2）評估維度較為局限，限于對病人身體機能的評估；3）主要用于評估病人當前的衰弱水平，缺乏對病人衰弱進展的長期追蹤。

3" 癌癥病人衰弱評估工具的比較分析

根據開發時間、國家、內容框架和應用情況等對8種癌癥病人衰弱評估工具進行比較，詳見表1。目前，癌癥病人衰弱評估工具中僅VES?13為針對癌癥病人開發，具有較好的有效性和可靠性，但未在我國癌癥病人中使用，其余均為普適性評估工具。普適性評估工具如TFI、EFS、CFS均設置了等級劃分標準，條目較少，可用作癌癥病人衰弱水平的初步篩查工具。結合文化調試結果，目前，中文版癌癥病人衰弱評估工具包括中文版VES?13、TFI、GFI和EFS 4個，但VES?13尚未在我國得到使用，適用性未知，其他評估工具尚未在大樣本研究中應用，在使用過程中，應進一步去驗證。目前，CFS、GFI和TFI在癌癥病人中應用較多。其中，GFI和TFI條目設置詳細，從多維度進行評估，從整體上反映了病人的衰弱水平，進而為制定多維、精準、有效的干預措施提供依據。其他評估工具尚未得到廣泛使用，可根據評估內容，病人疾病情況進行選擇。

4" 現存問題及啟示

現有的癌癥病人衰弱評估工具多為國外學者研制，尚存在不足之處。1）缺乏理論框架：本研究納入的8個評估工具中，僅TFI提及相關理論依據。理論框架作為研究支撐，可確保內容的科學性和全面性。未來有待于研制基于理論基礎的評估工具。2）部分量表信度及效度一般，缺少大樣本的驗證研究。在量表研制過程中，需考慮計算測量標準誤、最小可測變化值、一致性限度[43]，在不同人群中進一步驗證，完善評估工具的科學性。3）國外衰弱評估工具的研制多以非癌癥病人作為研究對象，而我國通常將其漢化后加以使用，能否真實、準確地反映癌癥病人衰弱情況有待商榷。4）由于癌癥病人的特殊性，可開發圖形工具來評估癌癥病人的心理衰弱水平。5）在互聯網醫療背景下，設計基于互聯網的癌癥病人衰弱評估工具，將衰弱評估工具融入電子健康記錄，對病人衰弱水平及風險因素進行動態追蹤和監測。

5" 小結

衰弱在癌癥病人中發生率高，易導致病人產生不良健康結局。衰弱評估及采取護理干預措施可有效預測病人預后，減少并發癥發生。目前，癌癥病人衰弱評估中多數以通適性的問卷作為研究工具，評估者應根據研究內容并結合癌癥病人所處階段，合理選用評估工具。我國對于癌癥病人衰弱的評估多借鑒外國學者研制的評估工具，未來我國學者應在國內文化和智慧醫療大背景下，基于理論框架研制本土化和具有特異性的評估工具，并根據癌癥病人衰弱的不同程度進一步細化研究，制定針對性的護理干預措施，提高病人生活質量。

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（收稿日期：2023-08-15；修回日期：2024-07-21）

（本文編輯 曹妍）