血壓標準化測量誤差影響因素及干預措施的研究進展

Research progress on influencing factors and intervention measures of standardized blood pressure measurement errors

YU Langqin， TU Hui， SU Hai

The Secong Affiliated Hospital， Jiangxi Medical College， Nanchang University， Jiangxi 330006 China

Corresponding Author" TU Hui， E?mail： 12674789@qq.com

Keywords" blood pressure； standardization； error； sphygmomanometer； review

摘要" 對血壓標準化測量準確性影響因素、血壓測量方式、標準化血壓測量策略等進行綜述，為規范并推廣血壓標準化測量程序、減少血壓測量誤差、促進臨床精準診療提供參考。

關鍵詞" 血壓；標準化；誤差；血壓計；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.012

血壓是指血液在血管內流動時作用于單位面積血管壁的側壓力，為推動血液在人體血管中流動的動力，能客觀體現人體血管和心臟是否處于正常運轉狀態，是判斷病人能否進行某些疾病介入和手術治療的重要指標，為臨床上診斷疾病、病人治療及康復過程的監控和預后判斷提供了重要依據[1]。目前，臨床多采用肱動脈血壓評估動脈壓力，但其在測量時易受各種因素影響，從而導致測量血壓值與真實值存在誤差[2]，如何利用測量工具獲取病人的精準血壓值是目前需要解決的問題。2021年底我國有高血壓病人約2.45億人，血壓正常高值4.35億人，且呈增長趨勢[3]。高血壓人群的不斷增多使得血壓精準獲取更為重要。血壓值不準可能導致其控制不佳或控制過度，增加心血管和腦卒中風險[4]。獲取精確的血壓值已成為必要。現圍繞血壓標準化測量進行綜述，以期為臨床工作者規范測量和提高血壓準確性提供參考，從而加強血壓分級診治和管理。

1" 血壓測量結果準確性的影響因素

盡管國內外已出臺多個高血壓測量指南[5?7]指導臨床測量血壓，但在臨床實踐中所獲取的血壓值仍與實際值有較大出入，易出現系統性和隨機性錯誤，準確性較低。血壓值準確與否與病人的診斷、治療和預后息息相關，與血壓測量的各個過程缺乏標準化有關。不準確的血壓測量可以導致高血壓的誤診誤治，按照其來源不同將其分為標準化測量、測量工具、操作者3個方面。

1.1 標準化測量

1.1.1 袖帶寬度與衣服厚度

血壓測量時袖帶宜直接接觸病人皮膚或單薄衣物，但對于袖帶與皮膚間間隔多少會影響血壓測量的準確性還未明確，不同袖帶寬度也會對血壓結果產生影響。一項針對不同袖帶寬度和不同衣服薄厚程度比較調查研究結果顯示，當袖帶寬度≥18 cm時，其與標準袖帶測得的收縮壓會低5 mmHg，而衣服厚度控制在4 mm以內時其準確性較高，測量結果無明顯差異[8]。李頤等[9]研究發現，袖帶和臂圍的長度也會對血壓值產生影響，當臂圍超出袖帶適用范圍時，測得的血壓值會出現明顯波動，影響收縮壓，進而影響血壓測量的準確性。對于無法使用標準上臂測量的臂圍較大的病人，推薦使用經過驗證的腕式設備測量血壓[10]。因此，臨床測壓時應注意袖帶寬度是否符合標準，選擇與病人臂圍相匹配的袖帶，減少袖帶與衣物的誤差因素。

1.1.2 測量次數和測量臂

血壓測量次數和單臂測量也是影響血壓準確性的重要因素[11]。臨床常因醫務工作者工作量大、時間緊而簡化了測壓次數，常常以單次、單臂測量值記錄為病人最終血壓值。這種做法極有可能出現高血壓漏診情況，無法體現其真實血壓值，且單臂與雙臂血壓間具有差異性，作為診斷篩查高血壓來說，雙臂同步測量和測量次數在2次及以上是必要的，建議臨床工作者應改變血壓測量模式，改進測量方式，提高血壓測量準確性和測壓效率。

1.1.3 測量準備

血壓測量時是否進行標準測壓前準備也會導致血壓值產生誤差。Cheng等[12]研究納入202例病人在測壓前按規范測壓流程準備和非規范測壓準備（環境嘈雜、病人測壓前不靜坐、測壓時交談）進行分組比較，結果發現，非規范測壓準備所測得的血壓值比規范測壓準備測得的血壓值高10 mmHg，導致部分病人被誤診或自認為血壓控制不佳從而又引起過度降壓，造成身體損害、增加醫保負擔等負面結果。因此，建議臨床規范血壓標準化準備流程，提高測量血壓準確性。

1.2 測量工具

1.2.1 血壓計校準

市面上可用的血壓監測設備多達4 000多種，但通過驗證協議標準驗證的不到10%[13]。大多數臨床血壓計都未能在使用前進行血壓計檢查、校準及使用后保養，特別是新設備，易出現沒有序列號、汞柱未歸零、壓力表不能達到最大充氣壓力等問題，未能按時檢定，甚至有些醫護人員不知道血壓計需要驗證調試和定期檢查維護。這就可能由于儀器問題導致測量血壓不準。判斷血壓計數值是否準確需看其靜態壓力示值誤差是否符合標準要求。使用沒有經過驗證的靜態壓力示值設備對病人進行血壓測量時發生血壓錯誤分級的可能性高[14]。因此，提示臨床血壓計應定期進行標準校準和驗證，及時控制儀器因素。

1.2.2 電子血壓計

一般來說，水銀血壓計易出現玻璃管中的水銀柱凹面在零刻度線以下、氣泡，甚至斷柱等情況，造成環境污染[15]。而電子血壓計則因其測量迅速、無創、環保易攜帶等優勢而被廣泛使用。研究顯示，這兩種血壓計所測得的收縮壓和舒張壓血壓值均位于一致性界限內，推薦臨床在無特殊情況下可用電子血壓計代替水銀血壓計進行血壓測量[16]。加拿大相關指南也建議，相比于聽診式血壓測量工具，優先選擇電子設備[9]。但電子血壓計在使用時，其血壓結果易受到排氣速度、傳感器靈敏度和準確度影響，核心血壓評估參數也會因生產廠家不一致，導致不同血壓計所測得的收縮壓和舒張壓有區別。因此，在臨床要選擇經過國際標準認證的血壓計，定期按照血壓計質量檢查表進行逐條排查。

1.2.3 臂筒血壓計

目前，許多醫院在公共區域和體檢中心投放了臂筒式全自動血壓計。該血壓計的應用極大地提高血壓測量的便捷性。然而，血壓測量結果的準確程度取決于自主測量的標準化流程落實，是基于使用者按照血壓標準化測量操作這個先決條件，但有高達40%的使用者在測量血壓時，臂筒的位置不在標準的上臂位而是在肘窩位，測壓位置錯誤則會導致測出來的血壓數值與實際值產生誤差。研究表明，血壓測量時袖帶放置的位置過低，也就是袖帶位置接近肘部時，所測血壓值要低于標準上臂位的血壓值，其后果就是明顯影響高血壓的診斷和管理[17]。可見，臂筒式全自動血壓計的功能還有待完善，建議加入輔助血壓測量程序報錯系統，提高測壓位置的精準性。

1.3 操作者

1.3.1 缺乏標準化培訓

血壓測量不準確的原因，除了方法學本身的缺陷問題外，測量者的概念不清、技能不熟練、責任心不強等問題也不容忽視。研究發現，導致血壓測量誤差的潛在因素共29個，其中27個可導致血壓結果出現較大偏差，包括診室測壓、袖帶長度和寬度、測量時間和次數、測量姿勢和測壓前準備等[18]。然而，研究顯示，臨床進行血壓測量時，不少醫護人員不能完全按指南標準步驟，可能與其未經標準化培訓或考核有關，導致規范病人測壓姿勢和標準化測壓操作要點欠缺，從而影響血壓值[19]，這些因素導致不同醫生之間、醫生和病人間的血壓測量結果不盡相同，提示不應只關注最終血壓結果，更應該關注血壓值是否是在血壓標準化測量的操作下得出，是否減少了人為誤差。

1.3.2 認知理論不足

研究發現，即使來自歐洲、北美和亞洲相對發達國家的醫生和護士也存在診室血壓測量方面知識欠缺，雖然醫務人員在理論上掌握了血壓規范測量的知識，但是在實際工作中還不能熟練應用已經掌握的知識[20?24]。Keeley等[24]通過互聯網方式調查了21所初級保健診所的專業醫護人員，發現規范的血壓測量知識對基層醫療單位的醫護人員來說還較為缺乏，需要加強培訓。另一項研究抽取了159名參加美國醫學會議的1～4年級醫學生進行血壓測量技能測試，結果發現，總體正確率僅為40%，只有1名醫學生符合全部血壓操作程序，表明在醫學教育階段對血壓測量知識的掌握還有所欠缺[20]。

1.3.3 記錄誤差

醫護人員在記錄病人血壓值時也未能夠真實反映病人情況，血壓記錄明顯存在尾數偏好、偶數值偏好。一項研究調查某三級甲等醫院的3 560份血壓記錄時發現，70%以上的血壓記錄收縮壓和舒張壓的尾數為“0”，與二級甲等醫院和社區服務中心的情況一致，其收縮壓和舒張壓末位數字偏好高達74.1%，遠高于10.0%的均衡數值[21]。除此之外，醫護人員在記錄血壓時還易出現數據錄入錯誤及編造血壓值的情況，導致高血壓檢出率下降及后期血壓干預不佳，改變其讀取記錄偏好和真實記錄血壓值十分重要。

1.3.4 白大衣性高血壓

研究發現，病人在診室測量血壓時易出現“白大衣性高血壓”，即使是采取診室自動測量血壓，有人值守時測得血壓會比無人值守時高10/7 mmHg[23]。但也有研究認為，不管是有人還是無人值守，只要其血壓測量步驟按照標準化進行，遵循血壓測量核心建議，并且使用的設備經過驗證，其測得的最終血壓值也具有一致性[24]，與Johnson等[25]的收縮壓干預試驗（SPRINT）結果一致，多推薦使用無人值守診室自動測壓，以減少人為干擾。提示臨床應加強對醫護人員的血壓標準化測量操作培訓，強調準確獲取血壓值的重要性，提高其認知，同時建議完善相關血壓記錄方式，推薦利用信息化方式、大數據平臺記錄，減少人為記錄產生的誤差。

2" 血壓測量方式比較

目前，臨床上包括診室血壓測量、診室自動血壓測量、動態血壓測量和家庭血壓測量4種血壓測量方式，各有其優勢和不足，也有其各自的適用場所。

2.1 診室血壓測量（office blood pressure monitoring，OBPM）與診室自動血壓測量（automated office blood pressure，AOBP）比較

診室血壓測量場所一般設定在醫院。診室血壓測量目前最為常用，是臨床血壓水平分類、診斷高血壓以及觀察降壓療效的主要依據。研究表明，診室測量血壓具有較多的局限性，人為誤差明顯，可能存在醫護人員操作不規范、白大衣效應、觀察者誤差和血壓值讀取記錄尾數偏好等影響血壓準確性的因素[23，26]診室血壓測量測得的血壓值與真實值之間存在較大誤差，與采取自動血壓測量的結果對比發現，診室人工測量的收縮壓要比其高5～10 mmHg[27]。為改善診室血壓測量測壓的局限性，降低人為誤差，臨床上出現了全自動血壓測量，與診室血壓測量比較，更新了無人值守、病人不受干擾空間、血壓測量自動化、多個讀數和平均值4個要素，設定自動上傳保存數據，明顯降低了病人因人工測量導致的高血壓，降低讀取記錄數據偏差，減少血壓測量過程中的人為因素，血壓讀數較診室血壓測量更接近真實測壓值，對心血管風險及靶器官損傷具有預測價值。全自動血壓測量可作為診室血壓測量的替代方法，值得推廣應用[18，28]。但同時也需要注意，采取全自動血壓測量儀器價格較為昂貴，同時需要額外場地資源，費用負擔加重，另外在測量過程中如何提高病人的依從性和配合性也是一個值得思考的問題。

2.2 家庭血壓測量（home blood pressure monitoring，HBPM）與動態血壓測量（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）比較

家庭或動態血壓讀數已被證明比診室血壓測量、全自動血壓測量更能提供目標器官損傷和心血管風險的預后信息[29]。動態血壓測量和家庭血壓測量推薦用于在沒有醫護人員、診室環境之外進行血壓測量，一般推薦動態血壓測量用于臨床外評估，建議僅在研究或臨床環境測量的基礎上增加臨床外血壓（動態血壓測量或家庭血壓測量），以此識別臨床高血壓和臨床外高血壓之間的不匹配[30]。動態血壓測量的一個關鍵優勢是其能夠識別單獨使用診室血壓測量無法檢測到的高血壓值，包括持續性、白大衣、隱蔽性、夜間高血壓以及非滴注或反向滴注血壓，在初步診斷高血壓方面性價比最優[31]。《2019中國家庭血壓監測指南》[7]也建議病人進行家庭血壓測量。家庭血壓測量應在白天病人清醒狀態下測量，對于測量血壓變異性相關指標、晨峰血壓等具有優勢，可重復性高，利于血壓長期管理可用于識別白大衣高血壓、掩蔽高血壓和掩蔽未控制高血壓[32]，但發現多數病人不了解使用家庭血壓測量的時間和次數，大多數選擇出現癥狀時測量，導致測量結果往往存在測量偏倚和報告偏倚。若病人能掌握血壓標準化自測方法，按時測量，準確報告，結合現有信息技術遠程手段，實現數據終端上傳，則更利于病人血壓調控和防治，達到目標血壓。動態血壓測量和家庭血壓測量的主要區別在于動態血壓測量通常評估在24 h內處于日常活動中病人的全天血壓，可獲得多個血壓參數，易捕捉短時血壓變異，更推薦在篩查白大衣、隱匿性高血壓或夜間高血壓方面的應用；而家庭血壓測量通常在白天和傍晚評估病人血壓，不包括睡眠狀態時的血壓變化，從而無法確定晝夜血壓模式，但對于服用降壓藥物的病人監測血壓時更為推薦家庭血壓測量[33]。

3" 標準化血壓測量策略

目前，國內外指南[34?36]中均無明確統一規定和推薦使用的血壓計，導致臨床測壓時對血壓計的選擇會出現差異，從而影響測得血壓值的準確性、可靠性[37]。血壓測量值是否準確與血壓測量方法學和人為測量因素誤差有關，測量方法學上可以通過更新血壓技術和調節系統降低誤差，但其主要誤差還是在于血壓測量過程中的人為因素，如何減少人為因素是當務之急。

3.1 理論教育和技術培訓

人為誤差是指醫務人員（或病人）不遵守標準化的血壓測量方案所導致的誤差。準確測量血壓值的最佳正面影響是操作流程嚴格標準化，醫生和護士認知不足是主要的負面因素。即使醫護人員接受準確測壓的操作，但在實操中也會由于各種原因造成誤差[38]。因此，要加強醫護人員血壓標準化測量程序培訓、認證、再培訓，基于指南或證據總結構建培訓方案，加強理論教育和技能認證，建議定時定期進行血壓內容推送和培訓考核、監督，與臨床復雜的實踐環境相結合，提高其發現問題的能力。

3.2 計算機控制的血壓測量儀器

實際上，在臨床上雙臂血壓測量沒有得到普及，障礙在于缺乏適當的血壓測量儀器。另外，為測壓者準確測量血壓需要花費一定的時間，對于醫療任務繁忙的醫護人員來說，時間上往往難以實現。用計算機控制自動化血壓測量儀器有望化解這一問題[39]。該儀器完全按照血壓標準化測量的規范程序設計，包括測壓前準備、病人和醫護人員準備、儀器和袖帶準備等測量要點全覆蓋，設定儀器自動記錄血壓平均值、計算臂間血壓差、打印血壓和脈率的報告數據、提醒測壓者后續血壓測量的參考臂等。此程序已被鎖定，使用者不能人為改變。這種血壓測量裝置為臨床的血壓診斷提供可靠的依據。

3.3 輔助血壓規范化測量系統

為降低測壓時的人為誤差，減少因不規范操作而導致的血壓不準問題，耿仁亮[40]根據中國血壓測量指南建立了一套輔助血壓規范化測量系統，該系統主要包括采用人臉識別進行二代身份證信息驗證匹配、結合語音播報規范被測壓者血壓測量的具體流程、利用嵌入式技術和圖像處理技術實現計算機控制的嚴格自動化雙臂血壓同步測量和數據識別、讀取、上傳、儲存，有望實現血壓精準測量和數據管理。研究還對比了在高血壓人群和正常人群中采用雙臂測量和單臂輪流測量模式，結果發現，對正常人群來說，是否采取雙臂同步測量模式對其血壓值影響不大，但在高血壓人群中雙臂同步模式所測左上臂、右上臂數據明顯低于獨立測量血壓，同時還能推薦血壓測量參考臂。因此，對于高血壓人群來說更推薦使用雙臂同步測量模式，能夠有效地減少人為誤差，使血壓值獲取更精準，利于調控血壓波動范圍。

3.4 無袖帶血壓測量技術

麻琛彬等[41]研究為解決血壓間斷測量、傳統血壓計袖帶測量不便等問題而提出了基于光電容積脈搏波的無袖帶血壓測量技術，其能夠對血壓進行連續動態監測和降低袖帶誤差因素，提供無創監測生理參數技術，但目前因其生產數量少導致數據樣本量欠缺，存在信號質量欠缺和模型測量精度過低等不足，還未能與臨床深度結合應用。建議后續融入理工醫等學科交叉發展，進行臨床環境數據驗證及應用，推動人工智能技術的推廣和發展。后期機器成熟并可推廣后還可將其應用于門診病人，進行門診正常人群血壓篩查，以實現高血壓的早期預防。

4" 小結與展望

獲得精確血壓值對血壓篩查、控制和預后有實際意義的同時，還能節省人力物力，減輕醫務工作者勞動強度，減輕病人心理和經濟負擔。血壓標準化測量降低了實際血壓值和測量值之間的誤差，提高高血壓檢出率，更有利于實現臨床對病人血壓的精準治療。但目前對于血壓測量值誤差所帶來的結局影響研究較少，后期可進行多中心、大樣本的血壓測量現狀調研。除此之外，建議發揮護士在血壓測量中的主導作用，改變現有的護理服務模式，可嘗試在門診建立專門的血壓測量中心為科室提供血壓測量數據，同時重視血壓計的選擇和使用，引入智能化、自動化同步測量儀器，提高血壓數據質量和篩查效率，節約臨床測壓時間和人力資源，期待功能更為完善、全自動的血壓測量儀器在臨床上的使用，以最大限度地減少人為誤差。

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（收稿日期：2023-07-27；修回日期：2024-07-21）

（本文編輯 曹妍）