微創顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血的臨床觀察

戴芹

（湖南省慈利縣人民醫院，湖南慈利 427200）

顱內血腫微創清除術是一項用于治療腦出血的新技術，其與開顱手術等常規治療腦出血手術方式相比，具有創傷小、安全、預后好等優點，能極大降低腦出血患者的病死率及致殘率[1]。為確保該手術取得成功，本院探討并總結顱內血腫微創清除術對治療高血壓性腦出血的要點，現將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年1月～2010年3月收治的72例高血壓性腦出血患者為研究對象。所有患者均符合1995年全國第4屆腦血管病會議腦出血的診斷標準[1]，并經頭部CT掃描確診。其中男59例，女13例；年齡為35～75歲，平均為（64.7±7.2）歲；患者出血量情況見表1。72例患者均有高血壓病史，病程為3個月～16年。患者臨床表現主要包括昏迷、頭痛、偏癱等，其中昏迷者39例，昏睡者20例，偏癱者8例，頭痛者5例。

表1 72例患者出血量情況

1.2 方法

兩組患者均采用神經內科保守治療方法，即脫水降顱壓、穩定血壓、對癥支持治療及并發癥的防治等，先對出血部位進行降壓穩定、控制出血，然后再在病情穩定的情況下用藥，一般是卡托普利加利尿劑等，小劑量用藥。微創治療組在保守治療的基礎上采用萬特福公司生產YL-1型血腫粉碎穿刺針進行穿刺治療。

根據血腫的大小、位置、形態等確定穿刺點，并在患者頭皮上標明穿刺靶點，在病灶旁常規消毒、鋪巾，局麻，采用YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針（北京萬特福公司生產），在低速手電鉆的驅動下鉆透頭皮及顱骨，然后拔出鉆頭，插入鈍頭塑料針芯，緩緩推進入血腫中心，成功退出針芯，用蓋帽封死，側孔接引流管，適當負壓抽吸血腫，然后插入針形血腫粉碎器，進行沖洗。注入尿激酶2×105U，閉管2～4 h后開放引流，根據情況，每日沖洗1～2次，直至CT檢查血腫清除后拔除穿刺針。在血腫腔沖洗過程中如有再出血現象，應立即加用立止血冰鹽水(4℃左右)注入血腫腔止血，穩定后再引流。

1.3 療效判定

用Barthel指數進行日常生活活動能力(ADL)評定作為療效判定標準[2]：按患者術后3個月以上ADL分為Ⅰ級：完全恢復正常生活；Ⅱ級：部分恢復日常生活或可獨立進行家庭生活；Ⅲ級：家庭生活需人幫助，拄拐可行走；Ⅳ級：臥床不起，但保持意識；Ⅴ級：植物生存。術后3個月隨訪，Ⅰ～Ⅲ級為效果良好，Ⅳ、Ⅴ級為效果不佳。 治療前、后第1、7、14、21天各做1次神經功能缺損程度評分[3](按照1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準)。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組療效比較

見表2，治療組ADLⅠ級10例，Ⅱ級19例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例，V級1例，與對照組療效比較差異有統計學意義（P<0.01）。

表2 觀察組與對照組ADL分級比較（n）

2.2 神經功能缺損情況比較

微創組于治療后1 d神經功能缺損評分即有明顯降低，此后與對照組相比，各時間點較對照組均有降低，差異有統計學意義(P<0.01)，見表 3。

3 討論

高血壓性腦出血是神經科多發病，致殘率高。患者因高血壓病常導致腦底的小動脈發生病理性變化，突出的表現為小動脈的管壁上發生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現局限性的擴張。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎上，因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致。內科保守治療只對出血量較少的輕患者有效，對于出血量較多的重患者，采取手術治療，及時清除血腫，可使相當一部分患者得到挽救。本院應用YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針，在電鉆動力驅動下直接鉆顱進入血腫，快速建立起清除血腫的硬通道，并應用針形血腫粉碎器及生化酶技術將固態血腫液化成懸濁液，經針腔排出顱外，代替開顱手術達到清除血腫的目的。

表3 兩組治療前后神經功能缺損評分(±s，分)

與微創組比較，*P<0.01

微創組對照組組別 治療前 治療后1 d 37.78±7.95 38.16±6.88*25.89±7.01 38.23±6.36*治療后7 d 19.11±7.66 29.98±8.02*治療后14 d 16.79±6.80 23.26±7.62*治療后21 d 11.13±6.61 18.03±5.09*

實施顱內血腫微創清除術應注意手術時機的選擇，一般發病后6～12 h進行微創手術是病死率最低的最佳時間。因為早期血腫對周圍腦組織的壓迫是機械性的，血腫周圍腦組織水腫也以間質為主，而神經細胞的病理改變尚處于早期階段，顱內壓尚未達到高峰，超早期手術只能使血腫腔內壓力驟降，增加術中并發癥的發生。但太遲會導致血腫產生顱內高壓、腦細胞受壓、腦細胞壞死數目增加而導致病死率上升，還可導致反復沖洗術后再出血[4]。

對于大量血腫，尤其是80 ml以上時用單針穿刺法很難迅速、徹底清除，病死率較高。而筆者采取雙針或多針穿刺，取得了較好的效果，雙針或多針穿刺主要具有如下優點[5]：①2個穿刺針抽吸血腫范圍大，治療時間短，血腫清除率高，及時解除腦組織受壓損害及去除血凝塊中凝血酶對腦細胞的毒性作用，以及后續的紅細胞和血紅蛋白的毒性作用等；②2個穿刺針之間進行對流沖洗時，沖洗面積擴大，沖洗效果明顯好于單針；③2個穿刺針之間沖洗時為等壓沖洗，防止因血腫腔內壓力驟減引起再出血[6]。

總之，顱內血腫微創清除術治療腦出血療效顯著，可明顯降低患者的病死率及致殘率，減輕患者痛苦與損傷，也可明顯縮短患者的住院時間，提高患者生存質量[6]。

[1]王維志.神經病學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2001:142-148.

[2]全國第5屆腦血管病學術會議紀要.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)[J].中國神經科雜志,2000,33(4):252-254.

[3]張和妹.應用神經導系統手術切除顱內腫瘤患者的整體護理臨床效應[J].生物磁學,2005,5(4):37.

[4]閆學英.CT定位鉆孔血腫抽吸加尿激酶灌注治療高血壓腦出血[J].吉林醫學,2007,28(1):l8.

[5]劉祝欽,盧詠,丁燦陽,等.顱內血腫微創清除術加血腫液化劑沖治療腦出血[J].現代神經疾病雜志,2003,3(4),237-239.

[6]輔小芹,周正先,郭華.微刨治重癥腦出血病人的護理[J].中華醫學寫作雜志,2005,12(1):47-48.