黏膜下注射血凝酶在內鏡下結直腸息肉冷圈套器切除術中預防術中出血的效果

【摘要】 目的：探究黏膜下注射血凝酶在內鏡下結直腸息肉冷圈套器切除術中預防術中出血的效果。方法：選取2022年11月—2023年12月宜春學院第二附屬醫院內科收治的80例行內鏡下結直腸息肉冷圈套器切除術患者作為研究對象，共90枚息肉，采用計算機隨機分配法分為觀察組（n=40，48枚息肉）和對照組（n=40，42枚息肉）。兩組均采用內鏡下結直腸息肉冷圈套器切除術治療，對照組于黏膜下注射無菌生理鹽水+腎上腺素，觀察組于黏膜下注射無菌生理鹽水+腎上腺素+血凝酶預防出血。比較兩組術中出血量、止血時間、手術結束時間、息肉切除時間、息肉完整切除率、并發癥。結果：觀察組術中出血量少于對照組，止血時間、手術結束時間均短于對照組（Plt;0.05）。兩組息肉完整切除率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），觀察組息肉切除時間短于對照組（Plt;0.05）。觀察組并發癥總發生率低于對照組（Plt;0.05）。結論：內鏡下結直腸息肉冷圈套器切除術采用黏膜下注射血凝酶止血效果顯著，能減少術中出血量，縮短止血時間及手術結束時間，減少術后并發癥，提升手術安全性，適合臨床應用。

【關鍵詞】 黏膜下注射血凝酶 內鏡下結直腸息肉黏膜冷切除術 止血效果

結直腸息肉是結直腸腸腔內突起的隆起性病變，其發病機制主要與低脂肪低纖維膳食、不良飲食習慣、腸黏膜的長期急慢性炎癥刺激等因素有關^[1]。結直腸息肉以便血、腹痛、便秘等為常見臨床癥狀，其病理分類為腫瘤性息肉與非腫瘤性息肉兩大類，非腫瘤性息肉主要為炎性息肉，隨著息肉的增長，會導致患者出現腹痛、腹脹等腸梗阻癥狀，危害患者健康^[2]；腫瘤性息肉易演變為直結腸癌，造成腸道穿孔及癌轉移等嚴重并發癥，危及患者生命安全，所以腫瘤性結直腸息肉與非腫瘤結直腸性息肉，均應盡早發現及時切除^[3]。黏膜下冷圈套器切除術是結直腸切除方式之一^[4]，該方式是在黏膜下注射液體抬舉病灶后，采用冷圈套器切除病灶的手術方式，相比于常規內鏡下黏膜切除術（EMR）具有能減少術中出血量、腸穿孔等電凝并發癥的優勢，其雖能一定程度減少高頻電凝電切所造成的術中出血過多問題，但是由于切除過程中手術器械對腹腔組織及黏膜組織的損傷、息肉直徑較大、個體差異等，可能導致術中出血過多，故采取有效措施進行預防尤為重要^[5]。有研究結果表明，黏膜下注射血凝酶能夠促進纖維蛋白形成，加速血液凝固，起到快速止血作用^[6]，但是目前臨床將黏膜下注射血凝酶應用至內鏡下結直腸息肉冷圈套器切除術中的研究結果尚少，為了探尋更加有效的術中止血方式，本研究隨機選取80例內鏡下結直腸息肉冷圈套器切除術患者作為研究對象，探究黏膜下注射血凝酶在內鏡下結直腸息肉冷圈套器切除術中預防術中出血的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年11月—2023年12月宜春學院第二附屬醫院內科收治的80例內鏡下結直腸息肉冷圈套器切除術患者作為研究對象，共90枚息肉。納入標準：年齡gt;25歲；經內鏡檢查診斷為結直腸息肉^[7]；結直腸息肉直徑4～10 mm；未服用抗血小板藥物或抗凝藥物。排除標準：結直腸息肉已發生惡性病變；患有其他惡性腫瘤；凝血功能異常且近期有服用抗凝血藥物；患有嚴重高血糖、高血壓。剔除標準：患有意識障礙不能配合評估工作順利完成；腸道準備較差；臨床資料不全。采用計算機隨機分配法分為觀察組（48枚息肉）和對照組（42枚息肉），各40例。本研究經宜春學院第二附屬醫院醫學倫理委員會批準。所有患者術前簽署手術知情同意書。

1.2 方法

囑患者于術前24 h飲食以清淡、易消化為主，術前1 d晚8點開始禁食。手術當日空腹服用3 000 mL聚乙二醇電解質散及二甲硅油散，于2 h內飲用完畢，飲用期間適當活動，直至腸道排出清水樣便。

觀察組采用黏膜下注射血凝酶聯合內鏡下結直腸息肉冷圈套器切除術。手術由經驗豐富的內鏡醫生完成（每位醫生結直腸鏡操作總量gt;3 000例）。采用電子結直腸鏡（品牌：Olympus，型號：CF-H170I，日本奧林巴斯公司生產）探入結直腸管腔，檢查結直腸息肉形態及具體部位，采用張開活檢鉗開口評估息肉直徑。采用一次性內鏡下液體輸送噴灑管[品牌：安瑞，安瑞醫療器械（杭州）有限公司生產]于息肉黏膜下基底部注射液體墊，液體墊由50 mL氯化鈉注射液（生產廠家：辰欣藥業股份有限公司，山東科倫藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20013310，規格：100 mL︰0.9 g）+0.5 mL鹽酸腎上腺素注射液（生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31021062，規格：1 mL︰1 mg）+2 IU注射用矛頭蝮蛇血凝酶（品牌：巴曲亭，生產廠家：蓬萊諾康藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20051840，規格：2單位）組成，利用液體墊抬舉分離息肉組織與黏膜下層組織，當息肉側緣輪廓清晰，確定息肉抬舉陽性后，采用冷圈套器[品牌：安瑞，安瑞醫療器械（杭州）有限公司]套取息肉，緩慢收縮圈套器進行息肉切除。切除的息肉組織被吸到吸引管與內鏡連接處紗布以回收或經活檢鉗取出回收送實驗室進一步病理檢查。切除成功后，采用無菌生理鹽水反復沖洗創面，在內鏡輔助探視下觀察息肉切除是否完整，采用圈套器清除殘留息肉組織。觀察創面出血情況，無菌生理鹽水再次沖洗后，創面無明顯滲血后取出內鏡，手術結束。

對照組行內鏡下結直腸息肉冷圈套器切除術。手術同樣由臨床經驗豐富的內鏡醫生完成，手術方式與觀察組保持一致，注射液體墊中為50 mL氯化鈉注射液+0.5 mL腎上腺素，后續操作與觀察組一致。

1.3 觀察指標及評定標準

（1）在保證息肉完整切除率的情況下比較兩組止血效果，包括術中出血量、止血時間、手術結束時間。術中出血量定義為息肉切除后創面出現噴血或滲血量^[8]；止血時間為息肉切除至創面停止滲血持續時間^[9]；手術結束時間定義為黏膜下注射液體墊至創面無滲血之間的時間，采用內鏡圖像記錄的時間計算。（2）統計并比較兩組息肉切除時間、息肉完整切除率。完整切除定義為病理標本切緣干凈^[10]。（3）統計兩組貧血、心律失常、低血壓、感染等并發癥發生率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字²檢驗，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、性別、波士頓腸道準備量表評分（BBPS）^[2]、息肉大小、息肉部位比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性，見表1、表2。

2.2 兩組止血效果比較

觀察組術中出血量少于對照組，止血時間、手術結束時間均短于對照組（Plt;0.05），見表3。

2.3 兩組息肉切除時間、息肉完整切除率比較

兩組息肉完整切除率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組息肉切除時間短于對照組（Plt;0.05）。見表4。

2.4 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組（Plt;0.05），見表5。

3 討論

我國結直腸息肉發病率較高，且發病率隨著年齡的增長而增高^[11]。結直腸息肉不僅會造成患者發生血便、排便不暢、腹痛等不適反應，且息肉一旦發生癌變，還會導致消化系統逐漸衰竭，危害患者健康，所以結直腸息肉須盡早切除^[12]。隨著消化內鏡技術的不斷提升，內鏡下切除結直腸息肉具有手術時間短、手術創傷小、完整切除率高等優勢，內鏡下結直腸息肉冷圈套器切除術在臨床的應用也愈加廣泛。該手術利用內鏡能夠使操作視野更加清晰，減少創傷面積，且冷圈套器能減少高頻電凝對周圍黏膜組織的損傷，均能有效減少術中出血量，但息肉在切除過程中，基底部息肉蒂與黏膜分離時，創面大量毛細管破裂，所以術中勢必會出現不同程度出血^[13]。手術出血過多不僅會導致患者出現高應激反應、凝血功能障礙、貧血等不適癥狀，還會造成遲發性出血，影響預后，所以術中采取有效措施及時止血、減少術中出血量極其重要^[14]。血凝酶是人體凝血系統中重要的凝血因子之一，在未發生出血時以沒有活性的凝血酶原存在于血液之中，一旦機體發生出血情況時，凝血酶原便會激活機體內外源性凝血機制促進血凝酶生成，達到止血目的，而通過黏膜下注射血凝酶可以進一步縮短凝血時間，加速創面血栓形成，提升止血效率^[15]。

血凝酶已在臨床有相關應用，在周雪濤等^[16]的研究中，觀察組采用已均勻噴灑白眉蛇毒血凝酶的凡士林紗布進行止血，結果顯示，觀察組術后出血量相較于對照組少，血漿纖維蛋白肽A水平相較于對照組高（Plt;0.05）。而本研究結果中，觀察組經黏膜下注射血凝酶聯合內鏡下結直腸息肉冷圈套器切除術后，術中出血量相較于對照組少（Plt;0.05），止血時間相較于對照組短（Plt;0.05），說明術中采用黏膜下注射血凝酶止血對于內鏡下結直腸息肉冷圈套器切除術患者而言，更能提升止血效果。究其原因：血凝酶源自巴西蝮蛇毒液中分離和提取的血凝酶，具有類凝血激酶和類凝血酶雙重凝血功能^[17]。在內鏡下結直腸息肉冷圈套器切除術中提前將凝血酶以液體墊形式從黏膜下注入手術部位，當冷圈套器在緩慢緊縮切除結直腸息肉，基底部由于大量血管破裂引發出血時，血凝酶可以快速激活體內纖維蛋白原活性，促進纖維蛋白多聚體的大量形成，纖維蛋白多聚體通過聚集于手術傷口部位，起到快速止血作用，從而有效減少術中出血量，縮短止血時間，提升止血效果。

本研究結果顯示，觀察組息肉切除時間短于對照組，并發癥總發生率低于對照組（Plt;0.05），說明術中采用黏膜下注射血凝酶止血對于內鏡下結直腸息肉冷圈套器切除術患者而言，更能提升切除效率且安全性較高。究其原因：在內鏡下結直腸息肉冷圈套器切除術中，采用黏膜下注射血凝酶方式預防止血，有利于大量凝血酶原迅速轉化成凝血酶和纖維蛋白原轉化成纖維蛋白，纖維蛋白及凝血酶聚集于手術傷口實現快速止血，而有效止血可以使醫生手術操作視野更加清晰，減少出血對于手術進程的干擾，從而縮短息肉切除時間，提升手術切除效率。此外，術中采用黏膜下注射血凝血方式有效止血，還能幫助血管收縮及血小板聚集，從而有效止血。而有效止血，可以緩解因出血過多造成的貧血及低血壓癥狀，也能減輕心臟為調節全身血流量，心律失常及心搏出量增加的代償機制^[18]；同時還能減少因消化道出血過多，血液滯留刺激黏膜組織而引發的感染癥狀^[19]，進而減少術后并發癥發生率。

綜上所述，術中采用黏膜下注射血凝酶止血對于內鏡下結直腸息肉冷圈套器切除術患者而言，更能提升術中止血效果，能減少術中出血量，縮短止血時間及手術結束時間，減少術后并發癥，適合臨床應用。

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