內鏡下痔套扎術聯合透明帽輔助下消痔靈注射術治療Ⅰ~Ⅲ度內痔的效果

【摘要】 目的：分析內鏡下痔套扎術聯合透明帽輔助下消痔靈注射術治療Ⅰ～Ⅲ度內痔的效果。方法：選取贛州市中醫院肛腸科2022年1月—2023年1月收治的90例Ⅰ～Ⅲ度內痔患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為試驗組（30例）、對照組1（30例）、對照組2（30例），試驗組采用內鏡下痔套扎術聯合透明帽輔助下消痔靈注射術，對照組1采用單純內鏡下痔套扎，對照組2采用肛門鏡下內痔結扎術聯合消痔靈內痔硬化劑注射術。比較三組癥狀評分、并發癥的發生率、住院時間、復發率。結果：試驗組治療后3、7、14 d的便血、痔核脫出、瘙癢、墜脹、疼痛評分均低于對照組1，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。三組的并發癥發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。試驗組住院時間短于對照組2，差異有統計學意義（Plt;0.05）。試驗組復發率低于對照組1，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：內鏡下痔套扎術聯合透明帽輔助下消痔靈注射術治療Ⅰ～Ⅲ度內痔，可改善臨床癥狀，縮短住院時間，降低復發率，且安全性良好。

【關鍵詞】 內痔 內鏡下痔套扎術 透明帽輔助下消痔靈注射術

痔病為臨床常見肛腸疾病，是以便血、腫物脫出、疼痛、肛門墜脹等為主要表現的全球性肛腸疾病，對患者日常生活和身心健康的影響較大^[1]。喬敬華等^[2]調查了2012—2017年痔病的患病情況，結果顯示，痔病總患病率為40.27%，內痔患病率為8.50%^[2]。藥物保守治療雖可一定程度緩解疾病嚴重程度，但無法達到根治的效果，且停藥后復發率高^[3]。內鏡下痔套扎術可通過膠圈套扎，阻斷內痔血液供應，使痔組織缺血、壞死、脫落。透明帽輔助下消痔靈注射術能通過在痔和周圍組織內注射藥物，促使痔血管閉塞、痔核脫落。但目前針對二者聯合應用的報道較少。本研究旨在對Ⅰ～Ⅲ度內痔患者采用內鏡下痔套扎術聯合透明帽輔助下消痔靈注射術治療，深入探討其應用價值，以期為日后臨床治療提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取贛州市中醫院肛腸科2022年1月—2023年1月收治的90例Ⅰ～Ⅲ度內痔患者作為研究對象，診斷標準：內痔標準，肛門齒狀線以上，直腸末端黏膜下的痔內靜脈叢擴大曲張和充血而形成的柔軟靜脈團。Ⅰ度，排糞時帶血，滴血或噴射狀出血，排糞后出血可自行停止，無痔脫出；Ⅱ度，常有便血，排糞時有痔脫出，排糞后可自行還納；Ⅲ度，偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負重時有痔脫出，需用手還納。納入標準：符合文獻[4]《中國痔病診療指南（2020）》中內痔和Ⅰ～Ⅲ度診斷標準；無其他肛腸疾病；年齡18～70歲；保守治療無效；依從性良好、自愿參加研究。排除標準：隨訪途中脫落病例；治療期間發生意外需終止觀察；內痔伴有血栓、感染、嵌頓；合并肛周感染；正接受抗凝治療；炎癥性疾病活動期。按照隨機數字表法將患者分為試驗組（30例）、對照組1（30例）、對照組2（30例）。本研究經贛州市中醫院醫學倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均術前一晚進食流質食物，做好術前腸道準備工作；術后24 h內所有患者避免大便。

試驗組采用內鏡下痔套扎術聯合透明帽輔助下消痔靈注射術。靜脈麻醉，左側臥位下行手術治療。膠圈套扎法（RBL）：使用胃鏡安裝套扎器，吸引內痔，內痔基底部使用橡皮圈套扎，阻斷內痔血液供給，內痔脫垂嚴重者在痔上套扎后，可采用硬化或套扎痔核處理，套扎時避開齒狀線，套扎環數應控制在7環及以下。透明帽輔助內鏡下硬化術（CAES）：內鏡上安裝透明帽，內鏡下在齒狀線上方進針，在內痔痔核內注射消痔靈注射液[生產廠家：吉林省集安益盛藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字Z22026175，規格：每支裝10 mL︰0.4 g（硫酸鋁鉀）]，每點注射劑量0.5～1.5 mL，總劑量控制在10 mL及以下；出血者使用透明帽壓迫止血，藥物注射后采用手指按摩促進藥物滲透。

對照組1采用單純內鏡下痔套扎，方法和試驗組內鏡下痔套扎術一致。

對照組2采用肛門鏡下內痔結扎術聯合消痔靈內痔硬化劑注射術。肛門鏡下內痔結扎術：側臥位，肛周局部麻醉，肛管內黏膜消毒，內痔核基底部使用大彎血管鉗鉗夾，大彎血管鉗下方痔核基底部中央使用7號絲線的彎圓針穿過行“8”字形結扎，剪除絲線遠端部分痔核，其他痔核同法處理。結扎內痔部位自齒線部向外做放射狀引流切口，止血，使用凡士林油紗條、無菌紗布加壓包扎固定。消痔靈內痔硬化劑注射術：右側臥位，肛周局部麻醉，痔核上極注射消痔靈稀釋液2～3 mL，由消痔靈注射液、0.5%利多卡因（生產廠家：廣西南寧百會藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H45020569，規格：5 mL︰0.1 g）以1︰1配比、痔塊中點做黏膜下層痔組織各痔塊注藥3～6 mL，黏膜固有層注藥2 mL，痔核下極各痔塊注藥1～3 mL。注藥完畢后對注藥部位使用手指揉壓，促使藥液均勻分布。

1.3 觀察指標及評價標準

比較三組治療前和治療后3、7、14 d癥狀評分，比較三組并發癥發生率、住院時間、復發率。癥狀評分進行定量評估，便血評分：無便血記為0分，紙上帶血記為1分，便時滴血記為2分，噴射狀出血記為3分；痔核脫出評分：無脫出記為0分，脫出不超過肛門記為1分，脫出肛門可自行還納記為2分，脫出不能還納記為3分^[5]。瘙癢、墜脹、疼痛均采用視覺模擬評分法評估，使用一條長約10 cm的游動標尺，標有10個刻度，兩端分別為0分端和10分端，患者在標尺上標出能代表自己癥狀嚴重程度的相應位置，根據患者標出的位置刻度進行評分，0分為無癥狀，10分為癥狀最嚴重。并發癥包括大出血、尿潴留、疼痛、肛門水腫，并發癥發生率=（大出血例數+尿潴留例數+疼痛例數+肛門水腫例數）/總例數×100%。隨訪1年，期間每月電話隨訪1次，若患者存在不適，囑患者來院復查，根據檢查結果評估是否復發。復發標準：出現便時滴血、噴血或內痔脫垂，肛門鏡下發現內痔。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗（Newman-Keuls法）；計數資料采用率（%）表示，組間比較采用字²檢驗，多組計數資料兩兩比較采用Bonferroni方法校正檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料比較

試驗組中，男15例，女15例；年齡18～70歲，平均（42.56±3.41）歲；病程1～7年，平均（4.21±0.45）年。對照組1中，男11例，女19例；年齡18～70歲，平均（43.12±3.71）歲；病程1～7年，平均（4.18±0.41）年。對照組2中，男13例，女17例；年齡18～70歲，平均（43.55±4.02）歲；病程1～7年，平均（4.25±0.49）年。三組性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 三組治療前后癥狀評分比較

治療前，三組便血、痔核脫出、瘙癢、墜脹、疼痛評分對比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；三組治療后3、7、14 d的便血、痔核脫出、瘙癢、墜脹、疼痛評分比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；試驗組治療后3、7、14 d的便血、痔核脫出、瘙癢、墜脹、疼痛評分均低于對照組1，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 三組并發癥發生率比較

三組的并發癥發生率比較，差異無統計學意義（字²=3.567，P=0.168），見表2。

2.4 三組住院時間比較

試驗組住院時間為（3.94±0.35）d，對照組1為（4.01±0.46）d，對照組2為（4.79±0.51）d，三組住院時間差異有統計學意義（F=33.721，Plt;0.001），經進一步兩兩比較，試驗組住院時間和對照組1對比，差異無統計學意義（q=0.862，Pgt;0.05），試驗組住院時間短于對照組2（q=10.461，Plt;0.01），對照組1住院時間短于對照組2（q=9.60，Plt;0.01）。

2.5 三組復發率比較

隨訪1年，三組均無脫落病例，試驗組復發1例（3.33%），對照組1復發8例（26.67%），對照組2復發3例（10.00%），三組復發率對比差異有統計學意義（字²=7.500，P=0.024），試驗組復發率低于對照組1，差異有統計學意義（字²=6.405，P=0.011），試驗組復發率和對照組2對比，差異無統計學意義（字²=1.071，P=0.301），對照組1復發率和對照組2對比，差異無統計學意義（字²=2.783，P=0.095）。

3 討論

內痔發病率高，致病因素較多，肛墊下移、感染、生理解剖及靜脈曲張為內痔的主要病因，典型癥狀為便血和內痔脫出^[6]。調整飲食結構、坐浴、藥物治療等保守治療方法，雖能緩解患者急性癥狀，但整體效果和遠期預后效果欠佳^[7-8]。因此，對于保守治療無效患者，器械治療、手術治療成為重要治療方案之一。

肛門鏡下內痔結扎術聯合消痔靈內痔硬化劑注射術雖能通過內痔結扎和注射硬化劑使內痔壞死脫落，但手術視野模糊，且注射精確性差，臨床應用受限。陳章涵等^[9]研究報道內鏡套扎術治療內痔是一種安全、便捷、有效的方法。內鏡下痔套扎術為內鏡直視輔助下的微創技術，視野更好，可直視病灶，消除套扎盲區，可提高痔塊套扎的準確性、牢固性^[10-11]。但Ⅲ度內痔患者病情相對嚴重，且內鏡下痔套扎術僅能作用于套扎點局部，無法更好地達到預期效果。余騰江等^[12]指出內鏡下注射消痔靈可提高內痔治療效果。透明帽輔助下消痔靈注射術是基于內鏡基礎上衍生的新型注射療法，依靠內鏡放大功能、透明帽輔助功能，可提高藥物注射精準性，確保注射療法的效果。且消痔靈是基于中醫枯痔療法基礎上改善而來，可收斂固澀、消腫止血，能減少痔組織血液供給，并能引發刺激性無菌性炎癥，加快痔組織脫落^[13-16]。本研究結果提示，試驗組治療后3、7、14 d的便血、痔核脫出、瘙癢、墜脹、疼痛評分均低于對照組1，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。內鏡下痔套扎術在使用套扎器吸引內痔基礎上，利用橡皮圈彈性束扎力阻斷內痔基底部血液供應，從而達到促使痔核組織脫落的目的；并能通過在痔上黏膜套扎，上移并固定肛墊位置，可緩解肛墊脫垂^[17-20]。透明帽輔助下消痔靈注射術能通過注射消痔靈，閉塞痔核組織基底部血管，使痔核組織纖維化，加快內痔脫落，并能加快脫落創面修復^[21]。聯合治療下，痔核基底部的消痔靈可促使痔靜脈閉塞，避免痔核脫落后發生嚴重出血情況；且消痔靈在套扎壓迫下可加快肉芽組織形成，加快創面恢復和病情改善^[22]。研究結果可見，三組患者的并發癥發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。可見內鏡下痔套扎術聯合透明帽輔助下消痔靈注射術治療的安全性良好。但未進一步確保治療安全，在行內鏡下痔套扎術和透明帽輔助下消痔靈注射術治療時，應嚴格把握治療適應證和注意事項，單次套扎環數和消痔靈的注射總量，且套扎內痔時應遠離齒線操作，以最大限度確保手術安全。試驗組住院時間短于對照組2，差異有統計學意義（Plt;0.05）。內鏡下痔套扎術聯合透明帽輔助下消痔靈注射術能更好地促進痔核缺血壞死和痔組織脫落，且該方案精準操作，對患者肛門直腸組織不會產生較大影響，利于加快患者術后恢復，縮短住院時間^[23]。遠期預后監測數據顯示，試驗組復發率低于對照組1，差異有統計學意義（Plt;0.05）。內鏡下痔套扎術能懸吊、抬高肛墊，透明帽輔助下消痔靈注射術能促進內痔組織血管管腔閉塞吸收，聯合應用不僅可促進內痔壞死脫落，并能改善肛墊生理解剖結構異常，能更好地降低遠期復發率。

綜上所述，內鏡下痔套扎術聯合透明帽輔助下消痔靈注射術治療Ⅰ～Ⅲ度內痔，可改善臨床癥狀，縮短住院時間，降低復發率，且安全性良好。

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