股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折的效果

【摘要】 目的：探究與近端鎖定鋼板相比，股骨近端防旋髓內釘（PFNA）對股骨轉子間骨折患者的效果。方法：將在瑞昌市中醫醫院2020年1月—2023年1月進行治療的88例股骨轉子間骨折患者按照隨機數字表法分為常規組和研究組，各44例。常規組采用股骨近端鎖定鋼板治療，研究組采用PFNA治療。比較研究組和常規組患者手術時間、術中出血量及髖關節恢復情況，并比較術后6個月兩組患者尖頂距（TAD），分析兩組并發癥及術后骨折不愈合率。結果：研究組手術時間短于常規組，術中出血量少于常規組（Plt;0.05）；研究組術后1個月髖關節恢復優良率高于常規組（Plt;0.05）；兩組術后6個月TAD均高于術前，且研究組更高（Plt;0.05）；兩組術后6個月并發癥發生率比較，研究組低于常規組（Plt;0.05）；研究組骨折不愈合率低于常規組（9.09% vs 25.00%）（Plt;0.05）。結論：PFNA對促進股骨轉子間骨折患者的髖關節功能及術后TAD的恢復效果較好，相較于股骨近端鎖定鋼板，能降低術中出血量、加快手術進程，且術后并發癥少。

【關鍵詞】 股骨轉子間骨折 股骨近端防旋髓內釘 尖頂距

股骨轉子間骨折是指髖部著地造成的一種暴力性骨折，發生在股骨頸基底與小轉子之間的區域，存在明顯的下肢外旋，多發于老年人[1-2]。關于股骨轉子間骨折的治療，當患者的骨折未發生移位，或者患者自身情況較差，無法耐受手術時，通常采取保守治療，而手術治療則適用于大部分股骨轉子間骨折的患者，手術治療旨在恢復骨折近端的對位線，穩定骨折端，使患者可以盡早恢復活動。股骨近端鎖定鋼板是較為常用的方法，其操作簡單，但存在固定不牢靠缺乏穩定特性、抗剪切力差等缺點，術后容易發生退釘等并發癥[3-4]，而股骨近端防旋髓內釘（PFNA）也是常用的手術方法之一，二者對患者術后康復、并發癥影響方面仍存在爭議。因此，本研究特對此進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2023年1月在瑞昌市中醫醫院進行治療的88例股骨轉子間骨折患者，納入標準：符合文獻[5]中關于股骨轉子間骨折的診斷標準；影像學診斷顯示股骨轉子間不穩定骨折；年齡gt;18歲；單側閉合骨折。排除標準：凝血功能障礙；溝通交流障礙；惡性腫瘤；骨質疏松。按照隨機數字表法將患者分為常規組和研究組，各44例。本研究經瑞昌市中醫醫院醫學倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組術前均行常規檢查，患者行腰硬聯合麻醉，牽引固定。

常規組采用股骨近端鎖定鋼板治療，患者臥床，墊高肩部，股骨大轉子上方約2 cm處進行縱向切口，長度為10～15 cm，顯露股骨轉子尖和股骨外側，由骨外側肌后緣分離，向前反轉強開，顯露骨折部位，C形臂透視機下閉合復位，必要時使用骨鉗或骨針幫助復位，在股骨大轉子處安置適合長度的股骨近端鎖定鋼板，拉力螺釘臨時固定，后通過鋼板孔依次置入鎖釘螺釘，螺釘方向與骨小梁平行，再次確認骨折復位情況，確認一切無誤后，使用生理鹽水沖洗術區，術畢。

研究組采用PFNA治療，患者側臥，患肢朝上，麻醉后，使用牽引床對患肢進行適當牽引，以減少骨折端的壓迫，以大轉子尖為中心做切口，切開皮膚，皮下組織及深筋膜，觸及股骨大轉子頂點。在大轉子外緣用三角形開口器闊開骨皮質并進入骨內，為后續髓內釘植入做準備，使用擴髓器擴髓，選擇長度和直徑均合適的PFNA。沿導針插入髓內釘，通過透視機確保進針深度滿意，安裝PFNA導引架，將螺旋刀鎖定釘打入股骨頸及股骨頭部，鎖定其他鋼釘，臂透機確定位置，生理鹽水沖洗，清理術中產生的碎屑和血跡，縫合傷口。

兩組術后均使用抗生素抗感染治療，術后6～24 h兩組均進行抗凝治療。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）手術相關指標，包括手術時間、術中出血量。（2）髖關節恢復情況：術后1個月采用髖關節Harris評分評估患者髖關節恢復情況，滿分為100分，優gt;90分；良gt;70分且≤90分；差≤70分[6]。優良=優+良。（3）尖頂距（TAD）：術前、術后6個月按文獻[7]評估兩組患者TAD，見圖1。（4）對比兩組患者術后6個月并發癥的發生情況：包括感染、深靜脈血栓、股骨頭壞死等。（5）對比兩組患者術后6個月骨折不愈合率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0進行統計處理，分別以（x±s）和率（%）表示計量資料和計數資料，并分別行t檢驗（組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗）和字2檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料對比

兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術相關指標對比

研究組手術時間短于常規組，術中出血量少于常規組（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組髖關節恢復情況對比

研究組術后1個月髖關節恢復優良率高于常規組（字2=4.062，P=0.044），見表3。

2.4 兩組TAD對比

兩組術前的TAD比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；兩組術后6個月TAD均高于術前，且研究組更高（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組術后并發癥發生情況對比

兩組術后6個月并發癥發生率比較，研究組低于常規組（字2=6.175，P=0.013），見表5。

2.6 兩組術后骨折不愈合率對比

術后6個月，研究組發生骨折不愈合情況的患者共4例，骨折不愈合率為9.09%，常規組發生骨折不愈合情況的患者共11例，骨折不愈合率為25.00%，研究組患者骨折不愈合率低于常規組（字2=3.938，P=0.047）。

3 討論

危險型股骨轉子間骨折指的即使經過復位處理后仍具有不穩定性的轉子間骨質，主要特征是外側皮質不完整，其內側壁存在2個或2個以上平面的骨折[8-11]。危險型骨轉子間骨折的治療目的在于恢復股骨的解剖結構和力學穩定性，同時減少并發癥的發生[12-13]。本研究主要比較PFNA與股骨近端鎖定鋼板治療對股骨轉子間骨折的效果。

本研究結果顯示，與股骨近端鎖定鋼板治療相比，PFNA可減少患者的手術時間、術中引流量，提高患者髖關節恢復能力，且術后TAD恢復較快。PFNA作為一種髓內釘系統，其植入過程相對微創，因此能降低對軟組織的損傷，進而減少了術中血液滲出[14-15]。相較于近端鋼板鎖定繁瑣的鎖定和固定操作，PFNA的設計較為簡便和直接，操作者可迅速而準確地對骨折部位進行固定，且不需要像鋼板那樣進行大量的術中調整，避免反復X線檢查，從而節省了手術時間，另外，微創技術由于對組織的切口較小，因此也更有利于術后恢復[16-18]。PFNA結合了髓內釘和螺釘的優點，其主釘具有外偏角度，且末端為圓錐形，便于操作的同時有利于減少釘體遠端應力，從而提高了其穩定性。PFNA的特殊設計使其具有兩種不同的鎖定機制，能夠更有效地抗旋轉，防止切出，為骨折部位提供了可靠的固定[15]。較好的力學特性和穩定性能夠將骨折端牢固地固定在一起，以承受長期載荷，且PFNA的設計能夠更好地適應股骨近端的解剖結構，通過髓腔插入，與股骨的軸線保持了一致，有利于減少對周圍軟組織和肌肉的干擾，從而有利于患者髖關節的恢復。另外，通過調整PFNA的位置和角度，可減少TAD的偏移，從而有利于TAD的恢復。周燁等[19]研究表明，PFNA治療有助于及早開展功能鍛煉，有利于縮短術后恢復的時間，讓骨折部位能夠復位。本研究結果與之相符合。

本研究還發現，術后6個月兩組TAD均高于術前，且研究組高于常規組，提示PFNA治療股骨轉子間骨折可以改善患者術后TAD。分析原因為：采用PFNA，通過對股骨轉子間骨折予以PFNA，鋼板不易斷裂，對患者股骨頭血運無明顯影響，能夠降低股骨頭壓力，增大TAD。有研究指出，TAD與股骨轉子間骨折呈負相關，TAD影響骨折的康復效果[20-21]。PFNA的優點是能在直視條件下進行良好的骨折復位，減少承受的壓力和骨折斷端的剪應力，防止發生骨折移位。另外，本研究還顯示，相較于近端鎖定鋼板治療，PFNA不會增加患者并發癥的發生率，且骨折不愈合率較低。PFNA通過單枚螺旋刀片的植入，避免了傳統內固定物的多種不利因素，能夠提供更穩定的固定效果，另外老年人群因骨骼質量較差，普通固定鋼板可能不夠穩定，而PFNA可以提供更好的固定效果，從而能夠更好地降低患者并發癥的發生。PFNA獨特的生物力學優勢能夠通過髓腔提供更連續的支持，將應力分散到整個骨干，從而降低了骨折斷端之間的剪切力和旋轉力；髓腔內固定的方式對周圍軟組織和血管的損傷較小，有利于骨折愈合過程中的血液供應和營養供應，髓內固定的應力遮擋效應相對較小，這就使得在骨折愈合的過程中，骨折端能夠承受一定的應力刺激，有利于骨折的塑形和愈合，相較于傳統鋼板內固定，更能降低患者的骨折不愈合率。

綜上所述，PFNA對促進股骨轉子間骨折患者的髖關節功能及術后TAD的恢復效果較好，相較于股骨近端鎖定鋼板，能降低術中出血量、加快手術進程，且術后并發癥少。

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