Mast Quadrant可擴張通道下MIS-TLIF治療老年性腰椎管狹窄癥的臨床研究

【摘要】 目的：對于老年性腰椎管狹窄癥（LSS）患者，在Mast Quadrant可擴張通道的基礎上，給予微創經椎間孔腰椎間融合術（MIS-TLIF）治療，觀察其對患者病情的改善效果。方法：2022年1月—2023年1月，選擇就診于吉安市中心人民醫院的88例老年性LSS患者納入研究，按隨機數字表法將患者以1∶1的比例分成對照組和觀察組，每組44例。對照組采用經椎間孔腰椎間融合術（TLIF）治療，觀察組采用Mast Quadrant可擴張通道下MIS-TLIF治療。比較兩組圍手術期指標、術后并發癥發生率，記錄兩組術前、術后6個月、術后12個月的疼痛程度[視覺模擬評分法（VAS）]和腰椎功能[日本骨科協會評估治療（JOA）、Oswestry功能障礙指數（ODI）]并比較，記錄兩組術前、術后3 d的氧化應激反應指標[超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、促腎上腺皮質激素（ACTH）]并比較。結果：觀察組的手術時間、術后臥床時間、住院時間均短于對照組，術中出血量、術后引流量均少于對照組，手術切口長度短于對照組（Plt;0.05）。兩組VAS、ODI評分在術后6、12個月均明顯低于術前，差異均有統計學意義（Plt;0.05），且觀察組VAS、ODI評分在術后6個月均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；術后6、12個月，兩組JOA評分均明顯高于術前，差異均有統計學意義（Plt;0.05），且術后6個月，觀察組JOA評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。術后3 d，兩組GSH-Px、SOD均明顯低于術前，ACTH水平均明顯高于術前，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；術后3 d，觀察組GSH-Px、SOD均高于對照組，ACTH低于對照組（Plt;0.05）。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：Mast Quadrant可擴張通道下MIS-TLIF治療老年性LSS相較于傳統TLIF，其手術創傷小，術中應激反應輕，可有效減輕患者術后疼痛程度并改善其腰椎功能。

【關鍵詞】 老年性腰椎管狹窄癥 微創經椎間孔腰椎間融合術 Mast Quadrant

腰椎管狹窄癥（LSS）是指因原發或繼發因素造成椎管結構異常，椎管腔內變窄，出現以間歇性跛行為主要特征的腰腿痛，常見病因包括勞累、退行性改變、先天性發育異常、外傷、脊柱滑脫、畸形性骨炎等^[1]。老年人發病率明顯高于青少年，相關調查顯示，在50歲以上人群中，LSS發病率為1.75%～8.00%，且女性發病率高于男性^[2]。患者常表現為腰背痛、下肢放射痛，還可能出現間歇性跛行等癥狀。一些患者可能會出現下肢麻木、肢體發涼、乏力，以及鞍區麻木、肌肉萎縮等癥狀。此外，還有大小便失禁、尿急或排尿困難等癥狀^[3]。LSS的治療常采用經椎間孔腰椎間融合術（TLIF），該手術通過經一側椎間孔入路，在不影響關節突關節穩定性的基礎上，切除部分關節突關節，處理增生肥厚的黃韌帶，充分減壓椎管及椎間孔，并通過椎體間融合器實現椎體間融合，能直接解除神經根壓迫，緩解腰腿痛癥狀^[4]。而傳統開放TLIF通過切除突出的腰椎間盤和松解粘連、緊張的神經組織，達到治療LSS等腰椎退行性疾病的目的。該術式需要較大手術切口，對患者創傷較大，且患者需要較長時間恢復，需要臥床休息和康復訓練^[5]。微創經椎間孔腰椎間融合術（MIS-TLIF）是一種微創的脊柱手術技術，旨在通過小的切口實施腰椎間融合術，該術式通常通過背部的小切口進行，避免了傳統開放手術所需的長切口和巨大創傷^[6]。為觀察Mast Quadrant可擴張通道下MIS-TLIF治療老年性LSS的臨床效果，本研究對吉安市中心人民醫院老年性LSS患者以不同方案治療，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2022年1月—2023年1月，選擇就診于本院的88例老年性LSS患者納入研究，（1）納入標準：①臨床各項檢查結果與LSS診斷標準一致^[7]；②病歷資料完整；③保守治療6個月無效；④年齡≥60歲。（2）排除標準：①多節段腰椎病變；②合并嚴重椎間盤突出癥；③伴隨側隱窩嚴重狹窄；④重度骨質疏松癥（T值lt;-2.5）；⑤腰椎退變滑脫≥Ⅱ度；⑥意識不清、精神障礙或昏迷不醒；⑦腰椎合并腫瘤、感染；⑧既往有腰部手術、骨折史；⑨肝腎功能不全；⑩凝血功能異常或存在血液系統疾病；患有其他嚴重全身系統性疾病，不能耐受手術。（3）剔除標準：①中途拒絕納入研究；②失訪；③死亡。按隨機數字表法將88例患者以1︰1的比例分成觀察組和對照組，每組44例。研究方案擬定完畢后送于吉安市中心人民醫院醫學倫理委員會審核，確定未違反臨床研究原則后給予批準。告知患者研究流程和意義后，患者同意參與研究并在知情同意書上簽字。

1.2 方法

（1）觀察組：采用Mast Quadrant可擴張通道下MIS-TLIF治療。在手術過程中，使患者處于全麻狀態，通過氣管插管進行麻醉。麻醉誘導前30 min，給予患者靜脈滴注抗生素，并為其留置導尿管。患者采取俯臥位，腹部墊空以確保手術操作的便利。利用C臂機對病變部位進行透視，精確定位病變節段上下椎弓根在體表的位置，并做好相應標記。隨后，沿著皮膚、淺深筋膜層次逐步切開，直至進入關節突關節處。在上、下關節突關節之間，固定定位針，并按順序放置逐級套筒。接著，置入Quadrant可擴張通道，并在C臂機的監視下，精確調整通道的方向和位置，使其與椎間隙保持一致。根據患者的具體情況，判斷是否需要切除黃韌帶和神經根管后壁。在手術過程中，切除突出的椎間盤后縱韌帶，摘除椎間盤髓核組織，并刮除軟骨終板。切除的骨組織被剪碎后，填入椎間隙和椎間融合器。在C臂機透視下，確保融合器的位置準確無誤。然后，仔細清理硬脊膜前方和神經根周圍的骨粒碎屑組織和椎間盤組織，并使用明膠海綿進行填塞止血。完成這些步驟后，去除可擴張通道，置入椎弓根螺釘，并從對側置入另一枚椎弓根螺釘。在置棒后，擰入頂絲，并使用C臂機檢查對位情況。確認對位理想后，放置引流管，并逐層縫合切口。整個手術過程在嚴格的無菌操作下進行，確保手術的安全和成功。（2）對照組：采用傳統的開放手術方法TLIF，患者在全身麻醉下俯臥于手術床，并確保腹部處于懸空狀態。利用C臂機精確定位病變部位后，進行嚴格的消毒和鋪巾準備。在病變節段做一個大約10 cm的縱向切口，將豎脊肌向兩側牽開，充分暴露出椎間隙和椎板。隨后，切除頭椎的下關節突，并使用咬骨鉗將上關節突的外緣和內側部分咬除，從而暴露出椎間孔。接著，切開黃韌帶，使硬脊膜清晰地呈現在視野中。為擴大神經根管，進行精細操作，并在兩側椎弓根置入椎弓根螺釘。在健側，將連接棒置入，將滑脫的椎體復位并鎖緊。然后，徹底清除上下軟骨終板和椎間盤組織，使用試模器進行試模后，用生理鹽水沖洗椎間隙。隨后進行植骨，并將Cage置入。在手術過程中，檢查神經根管，確保神經根受壓得到解除。經過提拉復位后的固定，再次使用C臂機進行透視檢查，確認復位效果理想。最后，放置引流管，并逐層縫合切口。（3）術后處理：術后，給予患者抗生素治療以預防感染，并給予必要的營養支持，以及針對其病情的對癥治療。為促進患者更快康復，積極鼓勵兩組患者盡早開始進行踝關節和足趾關節的屈伸運動，以及主動的直腿抬高練習。同時，特別強調進行股四頭肌的收縮鍛煉，以進一步增強肌肉力量和促進康復進程。術后24 h，如果引流量低于50 mL，則可以拔除引流管。為進一步促進恢復，鼓勵患者盡早離床活動并進行腰背肌功能鍛煉。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）圍手術期指標：記錄兩組患者術中出血量、手術時間、術后引流量、手術切口長度、術后臥床時間、住院時間等。（2）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）對所有患者的疼痛程度進行評估，分別在術前、術后6個月及術后12個月進行。該評分法的分值范圍從0～10分，患者的疼痛程度隨著分值的升高而加重^[8]。（3）腰椎功能：以日本骨科協會評估治療（JOA）與Oswestry功能障礙指數（ODI）評估患者的腰椎功能，JOA包括日常活動、排尿功能、主觀和客觀癥狀等，分值為0～29分，分值與腰椎功能成正比^[9]。ODI包括行走、站立、坐立、提舉重物、腰痛程度、個人生活料理等，總分為45分，分值越高則腰椎功能障礙越嚴重^[10]。評估時間為術前、術后6個月、術后12個月。（4）氧化應激反應：采集兩組術前、術后3 d空腹肘正中靜脈血5 mL，離心20 min，轉速3 500 r/min，離心半徑15 cm，取上清液，保存于-80 ℃冰箱內待檢。使用化學比色法測定超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）；使用化學發光法測定促腎上腺皮質激素（ACTH）水平。（5）術后并發癥：比較兩組術后肌力下降、疼痛癥狀加重、雙下肢麻木加重、切口感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

研究數據以SPSS 23.0處理，以（x±s）表示計量資料數據，計量資料首先使用Shapiro-Wilk檢驗判斷數據是否為正態分布，正態分布者組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料的表示方式采用率（%），在進行組間比較時，則運用字²檢驗方法。當Plt;0.05時，認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者的性別、年齡、病程及病變節段對比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者圍手術期指標比較

觀察組的手術時間、術后臥床時間、住院時間均短于對照組，術中出血量、術后引流量均少于對照組，手術切口長度短于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者疼痛程度比較

兩組VAS評分在術前比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；兩組VAS評分在術后6、12個月均明顯低于術前，差異均有統計學意義（Plt;0.05），且在術后6個月，觀察組VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組患者腰椎功能比較

兩組JOA、ODI評分在術前比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；兩組JOA評分在術后6、12個月均明顯高于術前，差異均有統計學意義（Plt;0.05），且觀察組JOA評分在術后6個月明顯高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組ODI評分在術后6、12個月均明顯低于術前，差異均有統計學意義（Plt;0.05），且觀察組ODI評分在術后6個月明顯低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組患者氧化應激反應比較

兩組GSH-Px、ACTH、SOD水平在術前比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后3 d，兩組GSH-Px、SOD均明顯低于術前，兩組ACTH水平均明顯高于術前，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；術后3 d，觀察組GSH-Px、SOD均高于對照組，ACTH低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表5。

2.6 兩組患者術后并發癥發生率比較

兩組術后并發癥發生率對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表6。

3 討論

MIS-TLIF最早出現于20世紀90年代末，當時的技術還沒有引入可擴張通道的概念，手術操作相對較復雜，需要較長的手術時間和較大的切口^[11]。隨著微創技術的發展，可擴張通道的概念逐漸引入MIS-TLIF中。Mast Quadrant可擴張通道是一種特殊的手術工具，能夠為醫生提供更好的手術視野和操作空間，使手術更加精準和安全^[12]。

在手術過程中，組織損傷和血液流失會導致大量自由基產生，這些自由基會攻擊細胞膜、蛋白質和DNA等細胞成分，引起細胞損傷和死亡。同時，手術過程中的炎癥反應也會加劇氧化應激反應，導致更多的自由基產生。手術后，由于組織缺血再灌注過程，也會引起氧化應激反應^[13]。本研究中，觀察組術中出血量、手術時間、術后引流量、手術切口長度、術后臥床時間及住院時間方面，均顯著優于對照組，術后3 d，兩組GSH-Px、SOD水平均明顯下降，兩組ACTH水平均明顯上升，但觀察組該三項指標水平變化幅度均明顯小于對照組，說明Mast Quadrant可擴張通道下MIS-TLIF治療老年性LSS較傳統開放TLIF創傷小，患者的氧化應激反應也輕。分析原因，MIS-TLIF通過特殊的可擴張通道進行，使手術切口更小，能夠減少對周圍組織的損傷和出血。同時，該手術僅需要有限地剝離肌肉和軟組織，最大限度保護肌肉功能和神經根。因此，手術后患者疼痛減輕，恢復時間縮短。MIS-TLIF中使用的可擴張通道可以減少手術操作對組織的擠壓和牽拉，從而減少組織損傷和炎癥反應。此外，由于手術創傷小，出血少，術后炎癥反應較輕，進一步減少了氧化應激反應的發生。同時，MIS-TLIF中使用的特殊工作套管可以保護周圍組織免受電刀和高溫的損傷，進一步減少了氧化應激反應^[14-16]。

腰部疼痛是老年性LSS患者最常見的癥狀之一，由于腰椎椎管、神經根通道及椎間孔變形或狹窄，導致馬尾神經或神經根受壓，從而引起腰部疼痛^[17]。由于腰椎結構異常和神經根受壓，患者腰椎穩定性和活動度受到影響，可能導致腰椎屈曲、伸展、側彎等功能的受限。同時，長期的LSS還會導致肌肉萎縮、關節僵硬等并發癥，進一步加劇腰椎功能的惡化^[18]。本研究中，在術后6個月，觀察組VAS、ODI評分均明顯低于對照組，JOA評分明顯高于對照組，說明Mast Quadrant可擴張通道下MIS-TLIF治療老年性LSS的手術效果明顯優于傳統開放TLIF。分析原因，MIS-TLIF通過小切口和有限剝離的方式，減少了對周圍組織的損傷和炎癥反應，從而減輕了術后疼痛。同時，該手術能夠有效摘除病變的椎間盤和減壓神經根，可進一步緩解患者的疼痛癥狀。其次，MIS-TLIF通過恢復腰椎的生理結構，糾正腰椎的畸形和失穩，從而改善患者的腰椎功能。手術后，患者可以進行早期康復訓練和功能鍛煉，進一步促進腰椎功能的恢復。同時，該手術效果持久，能夠保持長期的穩定性^[19-20]。本研究結果顯示，兩組術后并發癥發生率比較無明顯差異，可能與本研究所取樣本量較小有關。

綜上所述，老年性LSS患者經Mast Quadrant可擴張通道下MIS-TLIF治療相較于傳統TLIF，其手術創傷小，術中應激反應輕，可有效減輕患者術后疼痛程度并改善其腰椎功能。

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