DRG/DIP給縣級公立醫院帶來的挑戰和應對

根據2021年11月19日國家醫保局啟動《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》和各試點地區改革的經驗，標志著全國的新一輪醫藥衛生體制改革下的醫保體質重要變革逐步向全國展開，本文通過ABC醫療機構DRG/DIP支付方式改革實施過程結合改革地區的成功經驗對醫療機構院領導的決策、績效考核方案的調整、規范醫院診療行為、加強醫院成本管控意識等方面提出的挑戰進行闡述。

DRG/DIP支付方式改革背景

2017年國務院辦公廳發布《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，提出全面推行以DRG/DIP為主的多元復合式醫保支付方式。2021年國家醫保局啟動《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》及以三明試點為代表的改革地區的成果。醫保支付方式改革勢在必行。DRG/DIP可以客觀衡量醫療服務產出醫療資源消耗及疾病復雜程度，使其作為支付方式可以引導醫療資源合理配置，提高醫療機構成本管控意識，還可以多維度評價醫院、科室、小組、個人診療服務績效。幫助醫院合理制定薪酬分配制度，促使醫療機構規范診療行為，提高醫療資源服務效率和質量安全。

縣級公立醫院面臨的挑戰

2023年是《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的第二年，作為公立醫院的ABC，也在如火如荼的一步步按照DIP支付方式改革要求開展工作，下面基于ABC公立醫院開展工作面臨的挑戰進行闡述。

新形勢下縣級公立醫院領導決策面臨的壓力 縣級公立醫院在DRG/DIP支付方式改革形勢下，結合自身特性，院領導會在醫院統計數據的管理、科室新開、設備投入、人員招聘等決策方面面臨嚴重挑戰。例如醫院統計數據會隨著DRG/DIP改革會導致醫院統計數據統計工作方式、統計工作職能、統計數據內涵、統計數據需求改變，要求醫院對人員管理、數據管理、質量管理提出了更高的挑戰。

縣級公立醫院績效考核機制的不合理 醫院績效管理是公立醫院內部運營管理的重要部分，某種意義上也是醫院的指揮棒，醫院內部績效考核方案應適應醫保支付方式改革給醫院帶來的影響。目前大部分公立醫院采用的績效考核方案是按照傳統的科室收入減去支出或者單純的按照RBRVS等方法核算科室績效，都難以適應DRG/DIP支付方式改革的需要。DRG/DIP支付方式改革倒逼醫院績效管理方式由規模擴張型向質量效益型轉變；倒逼醫院績效管理模式由粗放式管理向全方位績效管理轉變，做好成本分析、人才培養、質量監管、績效評價等方面工作，最大限度地提高醫療服務行為和醫院績效管理過程的規范性，促進醫院的可持續發展，為參保百姓謀福利。

縣級公立醫院成本管控意識不夠

從過往到現在，公立醫院都在做成本核算工作，但那都是一種粗放的核算，2021年1月國家衛生健康康和國家中醫藥管理局聯合印發《關于印發公立醫院成本核算的規范通知》（國衛財務發【2021】4號），對醫院成本核算提供了綱領性指導文件。DRG/DIP支付方式改革的目標對醫院成本管控提出更高要求，強化成本核算結果分析和運用。需要醫院每一員都要增強成本意識。

縣級公立醫院診療行為需要進一步規范和優化 在 DRG/DIP支付方式改革下，醫保基金支付從后付制轉向預付制，從正面來看，從制度上形成了對醫療行為的約束機制，促進形成了醫療機構自控費用的內生機制，有效地抑制了醫療資源浪費和過度醫療等問題，控制醫療費用的不合理上漲，既能減輕政府的財政負擔，又能減輕參保患者的就醫負擔。公立醫院各科室診療技術多數都是通過到先進醫院進修學習、本科室前輩傳幫帶和自身學習成長起來，隨著人工智能、大數據的運用，已掌握的技術都在不斷地更替。DRG/DIP支付方式改革對醫院診療行為規范和優化起到至關重要。

縣級公立醫院信息化建設水平不足 DRG/DIP 是依托大數據建立的付費體系，因此信息化建設是支撐醫保支付改革的基礎。當前各大中型醫院紛紛開展智慧醫療的發展和實踐，其中最終要的內容和目標是建立智慧醫院。智慧醫院系統的建立需要根據醫院的實際運營狀況開發相關的應用程序及服務端，而這一切的基礎是醫院的信息化建設。對于處在人工智能、大數據時代的醫院，信息化對醫院發展舉足輕重，而公立醫院的信息化參差不齊。醫院信息化投入不是一朝一夕就能完成，而是需要長期不斷投入建設。DRG/DIP支付方式改革對醫院信息化提出了更高需求。

縣級公立醫院設立運營管理部門的必要性 針對DRG/DIP支付方式改革，醫院領導需要第一時間掌握準確的科室效益、病種成本。基于信息化的平臺，公立醫院急需有專業的團隊來為醫院的運營做數據收集、整理、分析、調研、再分析。2020年，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局聯合印發《關于加強公里醫院運營管理的指導意見》（國衛財務發【2020】27號）指出公立醫院應當明確運營管理部門開展的相關工作，多數公立醫院都是掛靠在財務部門，由財務人員兼職，這樣則不能起到良好的效果。

建議采取的措施

縣級公立醫院院領導的科學決策 公里醫院院領導在DRG/DIP支付方式改革環境下，醫院領導對新開科室、設備投入和人員招聘應該結合本地區醫療資源現狀、潛在就醫人群、自身人員儲備、科室團隊籌建等全面調查了解情況下，通過集體研討科學決策。加強公立醫院管理同國家大政方針保持一致，做到不盲目投資、草率決定。

調整縣級公立醫院績效考核方案 把DRG/DIP支付方式改革要求同醫院具體實際相結合，盡快完善醫院績效考核方案。醫院績效方案要結合醫院不同發展階段需要定期不定期調整，鼓勵醫院科室優勢病種發展，支持醫院科室開展新項目新技術，扶持醫院綜合發展需要的科室，促使醫院全方位高質量發展。醫院的績效方案個人建議應該是結合醫院的實際情況建立科學完善的組織體系，在成本核算和成本分析的基礎上，側重以人才建設為引擎，改變科室定位和醫生診療行為，加大對新技術項目，高難度手術支持，鼓勵護理創新。例如：首先醫院要建立激勵性和競爭性的績效考核機制，充分激發人才活力，支持臨床、教學、科研和內部管理齊頭并進，鼓勵醫務人員以提高醫療服務質量、提升醫療服務效率為目標，探索診療新技術、新項目，積極開展更符合醫院、科室自身成本和技術優勢的診療項目，吸引更多患者、服務好更多患者，并探索高難度病種收治。其次，加強人才培訓，提升人才的專業素質和業務水平，讓知識與人才引擎賦能病種精益管理，針對DRG/DIP在試點運行時的問題，進一步開展實踐培訓，讓醫院管理者和臨床醫生從根本上理解DRG/DIP付費體系的原理、用途和其他醫院績效管理知識。

樹立縣級公立醫院各層級的成本管控意識和全面預算管理的推行 開展成本核算可以增強醫務人員成本意識，減少不必要的浪費，提升資源的有效利用，不斷提升醫院的社會效益和經濟效益。準確的成本核算可以為醫療機構服務定價提供數據支持，通過分析醫療服務的成本和效益，進而達到合理定價，完善定價機制的目的。DRG/DIP支付方式改革可以客觀衡量醫療服務產出醫療資源消耗及疾病復雜程度，對此需要醫院從上至下樹立醫院領導重視、中層干部抓落實、廣大員工自覺提升成本管控意識。

全面預算管理是指醫院在制定預算時，對所有方面進行全面考慮和管理，從而實現科學、合理、有效地利用財務資源，達到經濟效益和社會效益的最優化。在全國各行業都樹立過“緊”日子的情況下，公立醫院全面預算管理能夠使醫院科學規劃和管理使用資金，優化醫療資源配置，加強醫院風險管理，促進醫院的可持續發展，提高醫院的品牌價值和促進醫療衛生事宜的健康發展。

通過樹立全院成本管控意識和推行全面預算管理，可以有效控制成本，幫助醫院全面掌握收支情況，優化醫院的成本結構，減少無效支出，從而提高醫院的經濟效益和社會效益。

加強縣級公立醫院臨床路徑的優化 醫院可以通過設定臨床路徑、優化診療流程、提高醫療診療效率、限制不合理的診療項目來優化醫務人員的臨床行為，減少醫療資源的不合理使用。臨床路徑是病種費用的形成和構成基礎，對病種分值具有規范和引導作用。醫療機構可以借助信息化技術加強對臨床路徑的監測和管理，建立多病種的臨床路徑質量數據庫，開展定期評價。優化后的臨床路徑或可縮短住院時間，降低醫院平均住院日，促使醫療資源得到充分利用；或可減輕患者的疼痛，提升就醫體驗感；或可降低住院費用，減輕患者的負擔，發揮醫療保障關鍵作用。這對患者、醫院、醫療保障管理部門都是共贏的局面。

高度重視縣級公立醫院信息化建設 隨著人工智能技術、無線通訊技術、計算機輔助決策技術、大數據和云計算等“互聯網+”的概念和方法融入醫院和醫療管理中心，采用智能化的解決法案提升醫院管理的效率和醫療服務的供給水平成為未來醫院建設的重點。DRG/DIP支付方式改革下，醫院的信息化建設重點需要與醫保部門系統銜接，關注病種成本核算、臨床路徑管理、藥品耗材的控制和費用結構管理，這些都離不開信息系統的支撐。醫院信息化的建設水平對推進DRG/DIP支付方式改影響巨大，DRG/DIP支付方式改革進展對醫院未來發展至關重要，醫院未來發展離不開醫院領導的科學決策。

組建專門運營管理團隊 醫院的發展離不開醫院領導的科學決策，科學決策需數據分析的準確性，數據分析準確需要專業的人員，醫院領導對數據的重要性決定了是否組建運營管理團隊。DRG/DIP支付方式改革下，醫院迫切需要組建專業運營管理部門，并且有專業的人員對數據收集、整理、分析、調研、再分析。

公立醫院作為我國醫療服務體系的主體，推動公立醫院高質量發展至關重要。DRG/DIP支付方式改革是大勢所趨和眾望所歸，也是深化醫藥衛生體制改革的必要手段。縣級公立醫院必須從可持續發展的角度出發，推動醫保高質量發展，主動探索一套適應醫院發展的路徑。通過醫院院領導的科學決策，調整醫院績效考核方案，樹立醫院各層級的成本管控意識，加強醫院臨床路徑的優化，高度重視醫院信息化建設，組建專門運營管理團隊等一系列措施，扎實推動DRG/DIP支付方式改革的落地實施，為實現公立醫院的社會價值、推進健康中國戰夯實基。DRG/DIP支付方式改革帶來的是挑戰也是一種機遇，只要抓好此次機遇，醫院會得到一次質的飛躍。

（作者單位：貴州中醫藥大學第一附屬醫院）