數(shù)字化輔助下雙窗法微創(chuàng)摘除伴高位埋伏尖牙的牙痛1例

[摘要]牙瘤是一種成牙組織的錯構(gòu)瘤或發(fā)育畸形，常導致恒牙遲萌或阻生。本文報道了1例與唇側(cè)骨板密貼的牙瘤摘除及其伴隨的鼻旁、上領(lǐng)竇旁高位埋伏的尖牙拔除病例。利用數(shù)字化技術(shù)三維重建患者部分上頜骨、牙瘤、相關(guān)牙齒等毗鄰解剖結(jié)構(gòu)，精準確定病灶邊界，設(shè)計最佳手術(shù)方案。采用雙開窗法，通過上下兩條路徑，微創(chuàng)摘除病灶及埋伏牙，既保證了術(shù)區(qū)唇側(cè)牙槽骨骨板的連續(xù)性，避免術(shù)后出現(xiàn)骨塌陷，也降低了上領(lǐng)竇黏膜損傷、穿孔的風險，提高了手術(shù)效率，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，符合微創(chuàng)牙槽外科理念。

[關(guān)鍵詞]數(shù)字化技術(shù)；雙開窗法；牙瘤；微創(chuàng)

[中圖分類號]R782.1[文獻標志碼]B[doi]10.7518/hxkq.2024.2024222

牙瘤屬于錯構(gòu)瘤，是僅次于成釉細胞瘤的第二常見的牙源性腫瘤，由于許多病例未被報道，其實際發(fā)生率可能被低估。牙瘤多見于青年人，大多數(shù)患者無臨床癥狀，也可表現(xiàn)為局部頜骨膨脹、疼痛、繼發(fā)感染等，常導致恒牙遲萌或阻生。臨床上，牙瘤可通過影像學檢查獲得確切診斷，外科手術(shù)摘除是其唯一且常規(guī)的治療方法，手術(shù)切除后不易復發(fā)，預后良好。當牙瘤的范圍大、解剖位置復雜及鄰近組織特殊時，手術(shù)操作難度大、風險高。本文報道了1例數(shù)字化技術(shù)輔助下采用雙窗法精準避開周圍重要解剖結(jié)構(gòu)，微創(chuàng)摘除牙瘤和拔除埋伏尖牙，術(shù)中創(chuàng)口小、去骨量小的同時有效保存了唇側(cè)牙槽骨的連續(xù)性，利于術(shù)后引導新骨形成，恢復牙槽骨骨量和外形，而且降低了手術(shù)難度、風險，術(shù)后隨訪患者反應輕、恢復快，取得了良好的治療效果。

1病例報告

患者，女性，23歲。主訴：左上前牙區(qū)頜骨腫脹數(shù)月。現(xiàn)病史：患者左上前牙區(qū)腫脹數(shù)月，近日牙樣結(jié)構(gòu)長出，于外院拍片發(fā)現(xiàn)左側(cè)上頜骨內(nèi)有牙瘤和埋伏牙，未治療，特來我院綜合口腔外科就診。既往史：患者否認有心血管疾病、糖尿病等系統(tǒng)性疾病；否認有肝炎等傳染性疾病；否認有藥物過敏史；否認有精神和心理疾病史。專科檢查：口內(nèi)檢查見23牙缺失，22牙、32牙反胎，25牙位于24牙腭側(cè)，遠中腭向移位；左上尖牙區(qū)唇側(cè)類圓形膨隆，質(zhì)硬、界清，無觸痛，遠中牙槽嵴頂可見牙樣結(jié)構(gòu)部分萌出；余未見明顯異常（圖1）。

輔助檢查：全口曲面斷層X線片和錐形束CT（cone beam computed tomography， CBCT）檢查示：23牙垂直高位阻生，牙根與鼻腔外側(cè)壁、上頜竇內(nèi)側(cè)壁密貼，鼻腔外側(cè)壁、上頜竇內(nèi)側(cè)壁部分區(qū)域骨質(zhì)薄弱、不連續(xù)；22-24牙周圍頜骨內(nèi)見高密度影像，界清，內(nèi)含多個排列雜亂、大小不一的牙樣結(jié)構(gòu)，尖牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨骨壁和牙槽嵴頂骨壁部分區(qū)域不連續(xù)、破壞（圖2）。

診斷：1）組合性牙瘤；2）23垂直高位埋伏牙。

治療計劃：經(jīng)與患者、種植醫(yī)師、正畸醫(yī)師討論后，確定治療計劃。方案1：摘除牙瘤，拔除23牙，后期行種植修復治療。方案2：摘除牙瘤，3月后復診，評估23牙行正畸牽引的可能性。患者選擇方案1。

術(shù)前設(shè)計：1）數(shù)字化建模、定點、測距。將CBCT保存的數(shù)據(jù)導入Mimics 21.0軟件模擬重建了患者部分上頜竇、鼻腔、上頜骨、牙瘤、23牙等三維影像，全方位立體觀察毗鄰結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，深度分析牙瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，于存在唇側(cè)骨缺失牙瘤內(nèi)部小牙的牙冠上緣、近中、遠中、頸部4處附近定點骨窗1，于23牙牙尖、近中緣、遠中緣、牙頸部、牙瘤遠中與上頜竇底臨近處5處附近定點骨窗2，精確測量并確定了2個最佳的開窗位置和范圍，模擬出術(shù)區(qū)可保留寬度大約為4.5 mm的唇側(cè)骨橋，以最小去骨量達到微創(chuàng)手術(shù)目的（圖3）。2）數(shù)字化模擬手術(shù)過程。數(shù)字化模擬打開唇側(cè)兩個骨窗，充分暴露牙瘤和高位埋伏23牙的牙冠，通過2個骨窗逐一取出牙瘤，最后拔除23牙，最終模擬出最佳手術(shù)入路，確定了手術(shù)可行性方案（圖3）。

治療過程：1）消毒麻醉 常規(guī)消毒鋪巾后，行局部浸潤麻醉及鼻腭神經(jīng)、左側(cè)眶下神經(jīng)口內(nèi)注射法阻滯麻醉。2）切開翻瓣設(shè)計12牙-24牙間保留齦乳頭的角形瓣切口，于24牙頰側(cè)遠中作縱向切口，并沿齦緣延續(xù)至12牙近中，翻起黏骨膜瓣，顯露術(shù)區(qū)。3）開窗去骨按照術(shù)前的方案設(shè)計，根據(jù)Mimics 21.0軟件測得的相關(guān)數(shù)據(jù)精準定位骨窗1和骨窗2，使用外科專用氣動手機去骨、開窗，充分暴露牙瘤以及23牙牙冠部分，同時保留術(shù)區(qū)約4.5 mm寬度的唇側(cè)牙槽骨骨橋。4）摘除牙瘤 利用骨窗1、骨窗2自下而上、自上而下精準分割牙瘤，直至完全摘除干凈。5）拔除23牙 通過骨窗2顯露23牙牙冠，使用外科專用氣動手機在23牙牙冠周圍增隙，并在牙頸部分牙，依次取出牙冠和牙根。6）術(shù)區(qū)處理 生理鹽水沖洗創(chuàng)口，放置膠原蛋白海綿，將黏骨膜瓣復位，嚴密縫合（圖4）。

術(shù)后隨訪：術(shù)后即刻X線片示：牙瘤徹底清除，23埋伏牙完全拔除。術(shù)后1周復診：術(shù)區(qū)愈合良好；22牙、24牙無明顯異常。術(shù)后1年隨訪：患者雙側(cè)面部對稱，開口度無異常，術(shù)區(qū)牙槽骨外形恢復良好；CBCT示：術(shù)區(qū)骨改建良好（圖5）。

2討論

牙瘤一般發(fā)生于頜骨內(nèi)，大多數(shù)患者無臨床癥狀，多因牙列不齊、乳牙滯留等行影像學檢查時發(fā)現(xiàn)。牙瘤在牙源性腫瘤中約占22％，是20歲以下患者中最常見的良性牙源性腫瘤。目前，CBCT是牙瘤最準確的診斷依據(jù)，根據(jù)瘤體內(nèi)組織結(jié)構(gòu)排列不同，可分為組合性牙瘤和混合性牙瘤。組合性牙瘤主要表現(xiàn)為頜骨內(nèi)界限清楚的阻射區(qū)，分布規(guī)則的成牙組織形成形態(tài)各異且數(shù)量不等的細小牙狀結(jié)構(gòu)，常見于切牙區(qū)至尖牙區(qū)，其診斷相對容易，本病例符合組合性牙瘤的診斷標準。混合性牙瘤主要表現(xiàn)為頜骨內(nèi)異常高密度團塊影像，周圍多有清晰的低密度影像包圍，由分布雜亂的成牙組織構(gòu)成，無典型牙結(jié)構(gòu)，常見于下頜前磨牙區(qū)至磨牙區(qū)。對于牙瘤伴埋伏牙的治療，常規(guī)采用外科手術(shù)聯(lián)合正畸或修復治療，預后良好，復發(fā)率低。有研究顯示，外科手術(shù)中骨創(chuàng)傷的大小可影響術(shù)區(qū)骨改建過程中的成骨-破骨平衡，最終影響以修復為導向的種植成功率。因此，外科手術(shù)的關(guān)鍵不僅在于完整摘除牙瘤，更應最大限度保留術(shù)區(qū)牙槽骨，減少創(chuàng)傷，以恢復患者的咀嚼功能和美觀。

傳統(tǒng)的牙瘤、埋伏牙等外科治療常依靠術(shù)者的經(jīng)驗進行觀察判斷，難以精準確定牙瘤邊界與內(nèi)部結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，易造成周圍重要解剖結(jié)構(gòu)如鼻底、上頜竇、下牙槽神經(jīng)管等的損傷。隨著口腔影像學以及計算機輔助技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字化技術(shù)已經(jīng)參與到了口腔診療的全過程。基于數(shù)字化技術(shù)的口腔頒面外科手術(shù)使精準微創(chuàng)成為現(xiàn)實。

本病例在術(shù)前利用Minucs 21.0軟件進行數(shù)字化三維重建，充分探索牙瘤、埋伏牙和周圍組織的復雜空間關(guān)系，精準確定術(shù)區(qū)邊界、嚴格控制去骨量。由于本病例中牙瘤的體積較大、結(jié)構(gòu)分散，同時牙瘤上方的高位埋伏尖牙與鼻腔、上頜竇均密貼，故本病例采用雙骨窗法，實施“兩個骨窗、兩條路徑”的策略，通過數(shù)字化技術(shù)精準設(shè)計兩個骨窗，開窗后，自下而上、自上而下兩條路徑交替取出牙瘤后，再利用上方骨窗取出埋伏牙，最終保留了寬度約4.5 mm的唇側(cè)骨橋。有學者發(fā)現(xiàn)，拔牙后患者的牙槽窩骨壁受到刺激，骨結(jié)構(gòu)發(fā)生重塑，牙槽骨體積出現(xiàn)變化，牙槽窩剩余的骨壁數(shù)越多，牙槽骨的高度、寬度、密度、區(qū)域輪廓越好；牙槽窩剩余的骨壁數(shù)越多，骨缺損越小，骨量恢復效果越好。本病例中骨橋的存在使牙槽窩剩余骨壁數(shù)近似于三壁、四壁，有助于術(shù)后新骨重建，有效維持了牙槽骨的高度、寬度、外形，故能獲得良好的預后。若采用傳統(tǒng)方法則須從唇側(cè)開較大的窗口，去骨量大，唇側(cè)骨板丟失多，無法形成骨橋，影響術(shù)后牙槽骨外形、功能的恢復及后期種植治療。

綜上，本病例采用數(shù)字化技術(shù)輔助下的雙窗法有利于對牙瘤、埋伏牙進行分割、分塊取出，可以最大限度保存術(shù)區(qū)唇側(cè)骨板，利于術(shù)后牙槽骨的生長和恢復，達到了手術(shù)微創(chuàng)化、精準化、安全化、功能化的目標，取得了較滿意的臨床效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。