急性視力下降的識別與處理

摘 要 急性視力下降是眼科常見急癥，及時、準確地診斷和早期治療有助于患者視力恢復或殘余視力保存。在由屈光介質、視網膜、視神經、視皮質等構成的視覺通路中，任何一個部位出現異常都可能導致視力下降。本文基于急性視力下降的病因，簡述其應急診療方案。

關鍵詞 急性視力下降 眼病 視覺通路 急診

中圖分類號：R77 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）21-0003-04

引用本文 朱露， 朱靜吟. 急性視力下降的識別與處理[J]. 上海醫藥， 2024， 45（21）： 3-6.

基金項目：復旦大學附屬華東醫院院內IIT項目（HDLC202209）

Diagnosis and management of acute vision loss

ZHU Lu， ZHU Jingyin

（Department of Ophthalmology， Huadong Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Acute vision loss is a common emergency in ophthalmology. Prompt and accurate diagnosis and treatment are essential to restore or preserve vision. Abnormalities in any part of the visual pathway， from the refractive media to the occipital cortex， can cause vision loss. In this article， we present an emergency diagnostic and treatment plan for acute vision loss based on its etiology.

KEY WORDS acute visual loss； eye disease； vision pathway； emergency management

急性視力下降是眼科常見急癥。眼球作為一個光學器官，在由角膜、晶狀體、玻璃體、視網膜、視神經、視皮質等構成的整個視覺通路中，任何一個部位出現異常都可能導致視力下降，而快速識別病因并進行對癥治療則可保存或改善患者的視力。臨床上通常根據病變部位，將導致視力下降的病因分為眼部、眼眶、顱內疾病3類。本文重點介紹如何通過病史、體檢、輔助檢查等，快速診斷和處理急性（數分鐘到數天）自發性（非外傷）視力下降。

1 病史

根據持續時間（一過性或持續性）、影響范圍（單眼或雙眼）、伴隨癥狀（眼紅、眼痛）等，急性視力下降可導向不同的診斷。①持續時間：一過性視力下降，持續時間由數秒至數十分鐘，可自行緩解。近70%的特發性顱內高壓癥患者會出現單眼或雙眼黑矇，且可能伴有閃光感[1]；視網膜動脈阻塞先兆包括短暫性黑矇，提示同側頸動脈疾病可能[2]。巨細胞動脈炎是一過性視力下降的常見病因[3]。持續性視力下降通常表現為中心視力下降、視覺異常和視野缺損等。②影響范圍：通過依次遮蓋兩眼可分辨是單眼還是雙眼視力下降。老年人單眼急性視力下降，首先考慮缺血性因素，常見缺血性視神經或視網膜病變。雙眼急性視力下降多見于腦卒中、視盤水腫患者等。③伴隨癥狀：眼球轉動痛提示視神經炎或眼眶病變，視神經炎往往還伴隨色覺異常[4]；角膜病變、虹膜睫狀體疾病會引起眼部紅痛。若出現神經癥狀（惡心、嘔吐、頭痛等），提示顱內病變可能。所有急性劇烈頭痛都應考慮垂體瘤卒中可能。

既往病史能為尋找急性視力下降的病因提供重要線索。有吸煙史和糖尿病、高血壓、心血管疾病史患者的視網膜動脈阻塞或缺血性視神經病變風險較高。老年患者若有巨細胞動脈炎癥狀（頭痛、下頜運動障礙、頭皮壓痛、頸痛等），應進一步完善檢查以明確病因[5]。部分藥物和物質也會影響視力，如乙胺丁醇可引發球后視神經炎、視網膜出血和視網膜色素變化，進而導致急性視力下降[6]；磷酸二酯酶抑制劑會引起色覺異常、視物模糊[7]；飲用含甲醇的白酒或進行甲醛蒸氣操作可能誘發中毒性視神經病變。眼部手術史提示眼內炎、葡萄膜炎或視網膜脫離可能。此外，應了解患者的屈光狀態和隱形眼鏡佩戴史：高度近視者的視網膜脫離風險較高；有長期佩戴隱形眼鏡史者的眼表感染風險增高[8]。

2 檢查

2.1 眼科檢查

系統性眼科檢查和神經眼科檢查有助于明確基于病史的急性視力下降診斷假設。眼科檢查包括外眼、視力、色覺、眼壓、角膜、房角、眼底等檢查；神經眼科檢查包括瞳孔對光反應、相對性瞳孔傳入障礙評估、視野檢查等。

首先檢查眼外形和眼球位置有無突出、凹陷、斜視等，觀察眼球運動。雙側眼外肌運動障礙常提示鄰近腦干結構損害。小孔視力檢查，通過佩戴小孔鏡，可粗略矯正屈光不正。色覺異常提示視神經病變。對于伴隨眼紅、眼痛的患者，應進行眼壓檢查以排查急性閉角型青光眼（若無眼壓計，可用指測法測量眼壓）。裂隙燈檢查角膜、前房、虹膜、晶狀體等屈光介質，若懷疑角膜損傷，可用熒光素染色明確角膜病損部位。眼底檢查能觀察視乳頭、視網膜、黃斑等結構。視乳頭水腫特指顱內壓增高導致的視乳頭水腫，其臨床表現為頭痛、短暫性視物模糊、搏動性耳鳴。顱內壓增高通常分為特發性和繼發性兩類，其中特發性顱內高壓癥常見于育齡期肥胖女性；繼發性顱內高壓癥多由腦部腫瘤、腦積水、腦出血、靜脈血栓栓塞等中樞神經系統疾病所致，這類患者的視乳頭水腫多伴有大片出血、視網膜滲出等，需聯系神經?？漆t生盡快診治。雙側視盤水腫見于惡性高血壓、動脈炎性前部缺血性視神經病變、葡萄膜炎、兒童視神經炎、中毒性視神經病變、腫瘤等患者；單側視盤水腫見于視神經炎、非動脈炎性前部缺血性視神經病變、視網膜血管阻塞、視神經視網膜炎等患者[9]。見單眼視力下降、視網膜發白、動脈內血栓、黃斑區櫻桃紅斑等，應考慮視網膜動脈卒中可能；見視網膜靜脈迂曲、火焰狀出血伴或不伴黃斑水腫等，考慮視網膜靜脈阻塞可能；見黃斑區出血滲出等，考慮黃斑變性疾病可能。

瞳孔反射檢查有助于眼部病變定位：眼球到視束前2/3部位病變，患眼直接對光反射異常，對側眼間接對光反射異常；相對傳入性瞳孔障礙可見于單側或不對稱性視神經功能損傷患者；單眼嚴重視網膜或視交叉前視神經病變會表現出黑矇性瞳孔強直性散大，患眼瞳孔散大，直接對光反射消失，對側眼間接對光反射也消失[10]。

視野檢查能明確是否有偏盲，幫助定位眼部病變部位。同向性偏盲多提示視交叉后病變，非同向性偏盲多提示視交叉前病變。視網膜和視神經疾病患者的視野損害多為單眼；視網膜血管性疾病患者的視野缺損常起源于生理盲點，而視神經疾病患者的視野缺損多累及固視點；視乳頭水腫患者的視野缺損常表現為生理盲點擴大。缺血性視神經病變患者可表現出上方或下方視野缺損。視交叉損害最常見于垂體卒中患者，其典型表現為雙顳側偏盲；視交叉后損害患者的視野缺損形式多為雙眼同側偏盲[11]。

2.2 全身檢查

對急性視力下降患者需進一步進行血壓、脈搏等生命體征測量。其中，惡性高血壓性視網膜病變患者常表現出血壓異常升高[12]。但除了對糖尿病患者必須排查酮癥酸中毒和低血糖癥之外，實驗室檢查對其他急性視力下降患者的病因診斷通常幫助不大。此外，對于55歲及以上患者，若見有巨細胞動脈炎相關癥狀，應立即檢測紅細胞沉降率、C反應蛋白水平和全血細胞計數[13]。

2.3 影像學檢查

眼科B超檢查適用于屈光介質混濁、眼球突出或疑有眼眶病變患者，對視網膜脫離、玻璃體出血、眼內炎、眼眶內腫瘤等有診斷價值。對疑有顱內病變或視神經疾病患者可進行磁共振檢查，這有助于腦卒中和視神經脊髓炎等疾病診斷；對眼眶疾病患者可進行眼眶CT檢查。

3 急診處理

借助眼科、全身和影像學等檢查明確患者急性視力下降的病因后，應立即采取相應治療措施，盡可能挽救其有效視力。

3.1 眼部病變

3.1.1 屈光介質疾病

對于角膜損傷、角膜炎、急性閉角型青光眼、虹膜睫狀體炎和葡萄膜炎等疾病，可使用局部用藥物進行治療。其中，對于角膜炎，可使用局部用藥治療；對于急性閉角型青光眼，常用毛果蕓香堿滴眼液聯合其他降眼壓藥物治療；對于虹膜睫狀體炎或葡萄膜炎，一般使用糖皮質激素類藥物治療。對于玻璃體出血，無需緊急處理，而應進一步診斷病因，并針對病因進行處理，積血無法吸收時可考慮手術治療。對于眼內炎，可玻璃體內注射抗生素和（或）給予系統用廣譜抗生素治療，必要時盡早進行玻璃體切除術[14]。

3.1.2 視網膜疾病

對于視網膜脫離，需明確分型，如為孔源性或牽拉性視網膜脫離，應轉?？七M一步診治，必要時盡快進行手術治療[15]；如為滲出性視網膜脫離，需進一步明確病因，治療原發病[16]。

視網膜動脈阻塞是導致急性無痛性單眼視力下降的主要病因，因其發病機制和危險因素與腦卒中相似，故又被稱為視網膜卒中。對于視網膜動脈阻塞患者，應在完善眼科檢查后再進行結構化神經功能評估（采用美國國立衛生研究院卒中量表進行評估）和頭顱CT檢查；若見巨細胞動脈炎相關癥狀，應測定紅細胞沉降率、C反應蛋白水平和全血細胞計數。發病4.5 h內患者，建議給予靜脈溶栓治療，動脈溶栓治療適用于對靜脈溶栓治療有禁忌證的患者[17]。

視網膜靜脈阻塞包括視網膜中央靜脈阻塞和視網膜分支靜脈阻塞。當疑為視網膜靜脈阻塞患者時，應進行全面的眼科檢查，特別是有無虹膜新生血管。對于合并黃斑水腫的視網膜靜脈阻塞患者，推薦給予玻璃體內抗血管內皮生長因子類藥物治療，視網膜光凝術作為二線治療手段[17]。

老年性黃斑變性是老年人常見的一種不可逆的致盲性眼病，其患者早期視力緩慢下降，若疾病進展為滲出性老年性黃斑變性后，則會因新生血管出血而導致視力急速下降。玻璃體內注射抗血管內皮生長因子類藥物是新生血管性老年性黃斑變性的一線治療選擇[18]。

3.1.3 視神經疾病

視神經炎分為多發性硬化相關性視神經炎、視神經脊髓炎相關性視神經炎、其他中樞神經系統脫髓鞘疾病相關性視神經炎、感染性和感染相關性視神經炎、自身免疫性視神經病和其他無法歸類的視神經炎。非感染性視神經炎急性期治療首選糖皮質激素類藥物，若患者有其他全身癥狀，應及時轉診神經科、風濕免疫科、感染科、耳鼻喉科等相關?？七M行全身系統性治療[19]。

缺血性視神經病變按病變部位分為前部缺血性視神經病變和后部缺血性視神經病變，以前部缺血性視神經病變更常見，按發病原因可分為動脈炎性和非動脈炎性兩型，其中動脈炎性缺血性視神經病變與巨細胞動脈炎相關。在動脈炎性缺血性視神經病變患者中，36%的病例在單眼發病24 h內出現第2眼受累，另有36%的病例第2眼受累發生于1周內；約20%的病例在沒有全身癥狀或體征的情況下喪失視覺。對于動脈炎性缺血性視神經病變患者，盡管在治療方式上尚存爭議，但目前多數專家建議首劑給予靜脈注射甲潑尼龍0.5～1 g治療[20]。至于非動脈炎性缺血性視神經病變，《我國非動脈炎性前部缺血性視神經病變診斷和治療專家共識（2015年）》[21]建議，對于病程在2周內的患者，可全身使用糖皮質激素類藥物治療。

3.2 眼眶疾病

鼻眶腦毛霉菌病是一種急性、進展快速、病情兇險的感染性疾病，多發生于糖尿病酮癥酸中毒和血液病患者，應進行鼻竇、眼眶CT和MRI檢查，積極處理基礎疾病，并咨詢感染科和耳鼻喉科的醫生以進行進一步的治療[22]。

3.3 顱內病變

垂體瘤卒中的典型癥狀包括突發的劇烈頭痛、視力下降、視野缺損、眼肌麻痹、全身乏力、意識障礙等。對于垂體瘤卒中急性期出現嚴重垂體功能減退的患者，應迅速給予糖皮質激素類藥物治療，動態監測垂體及靶腺體激素水平。對于有嚴重的神經壓迫癥狀，如嚴重視力下降、嚴重且持續的視野缺損或意識狀態持續惡化的患者，應早期進行手術治療；對于生命體征平穩且沒有視神經受累或僅有輕度視神經受累癥狀的患者或發病超過72 h、視力下降或視野缺損情況已處于穩定或趨于好轉的患者，可給予保守治療[23]。急性缺血性卒中患者經急診頭顱影像學檢查明確診斷后，須迅速轉至卒中中心接受評估，根據評估結果選擇合理的治療方案，包括靜脈溶栓治療、血管內治療（機械取栓）、抗血小板聚集治療等[24]。

4 結語

急性視力下降是常見的眼科急癥，其病因包括但不局限于眼部疾病，需同時關注全身系統性疾病情況。在急診診療過程中，通過對患者的病史采集、?？茩z查、影像學檢查等明確病因，并給予相應的?？浦委?，有望改善患者的視功能預后。鑒于當前基層醫療機構對急性視力下降病因識別與處理的認知不夠，故亟需改善基層急診醫師對急性視力下降的診療思維，以期能為更多的患者保留有效視力。

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