基于臨床護理路徑的圍術期護理對低溫等離子切除術的扁桃體腺樣體肥大患兒的臨床效果觀察

【摘要】 目的 分析以臨床護理路徑（clinical nursing path，CPN）為基礎的圍術期護理對低溫等離子切除術治療扁桃體腺樣體肥大（adenoid hypertrophy，AH）患兒麻醉蘇醒期躁動率及不良反應發生率的影響。方法 選取2022年1月- 2024年1月醫院收治的行低溫等離子切除術治療的AH患兒126例作為研究對象，根據組間基線資料均衡可比原則，采用隨機數字表法分為對照組（常規護理）和觀察組（以CPN為基礎的圍術期護理），每組各63例。比較兩組患兒蘇醒期躁動評分及發生率、術后恢復評分（PRiC）、不良反應發生率。結果 實施以CPN為基礎的圍術期護理干預的觀察組患兒蘇醒期躁動評分和躁動發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患兒術后3d、術后5d的PRiC評分較術后1d均有所下降，但觀察組患兒術后1d、3d及5d的PRiC評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患兒不良反應總發生率為3.17%，低于對照組的14.29%，組間差異有統計學意義（P<0.05）。結論 以CPN為基礎圍術期護理可減少AH患兒術后蘇醒期躁動及不良反應，有利于患兒術后恢復。

【關鍵詞】 臨床護理路徑；扁桃體腺體樣肥大；低溫等離子切除術；蘇醒期躁動；不良反應

中圖分類號 R473.5 文獻標識碼 A 文章編號 1671-0223（2024）23--03

扁桃體腺樣體肥大（adenoid hypertrophy，AH）多見于學齡前兒童，發病率在9.9%～29.9％，易引起睡眠呼吸障礙或面部畸形，影響患兒身心健康[1]。目前，臨床上治療AH主要以手術為主，其中低溫等離子切除術為常用術式，其療效已經得到臨床證實[2]。但AH患兒對于術后疼痛往往不耐受，易產生恐懼心理，依從性較差，增加麻醉蘇醒期躁動以及不良反應發生風險，影響其術后恢復進程。臨床護理路徑[3]（clinical nursing path，CPN）是指醫護人員或者其他有關人員圍繞疾病診療過程按照時間順序確定相應的護理計劃，能有效避免不必要的資源浪費，加快患者康復，使其接受最為理想的臨床護理。有研究顯示[4]，CPN用于扁桃體手術患兒能減輕其疼痛程度，減少術后并發癥。本研究主要分析以CPN為基礎的圍術期護理對低溫等離子切除術治療的AH患兒麻醉蘇醒期躁動率及不良反應發生率的影響，以期為臨床護理帶來實踐指導，減輕患兒痛苦，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年1月- 2024年1月醫院收治的行低溫等離子切除術AH患兒126例作為研究對象，根據組間基線資料均衡可比原則，采用隨機數字表法分為對照組（常規護理）和觀察組（以CPN為基礎的圍術期護理），每組各63例。納入標準：均與《實用耳鼻咽喉科學》[5]中AH的診斷標準吻合；擇期開展全麻下低溫等離子切除，和有關手術指征相符；年齡在1～14歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級I～II級。排除標準：肝腎心等主要臟器存在疾病者；智力或者語言存在發育異常者；耳鼻喉位置存在手術史者；哭鬧不止等無法配合治療者；術中出現重度并發癥者；由護工或保姆照料者。本研究獲得醫院醫學倫理委員會通過，所有患兒家屬均知情并同意此次研究。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 予以常規護理，即術前掌握患兒病情，詢問患兒的病史和用藥過敏史，給患兒和家屬普及疾病和手術有關知識，說明手術注意要點，及時做好答疑解惑工作；予以患兒安撫，采取輕柔語氣或用玩具等轉移其注意力，維持心情放松；要求患兒禁食時間達到6h，以免術中刺激導致嘔吐，從而引起窒息。術后做好各項體征監測，保證呼吸暢通，做好口腔內部清潔，維持清淡飲食和睡眠充足，結合疼痛程度予以合理鎮痛干預等。

1.2.2 觀察組 實施以CPN為基礎的圍術期護理干預，具體內容如下。

（1）制定CNP：依據文獻資料，回顧有關病例，開展專家咨詢，擬定出初步CNP草案，經兩輪專家咨詢及預實驗開展驗證和修改后明確最終CNP，并將患兒治療劃分成5個階段，每階段予以相應護理。

（2）護理措施：①入院當日：完善入院手續，做好患兒評估及宣教，普及疾病、術前檢查、手術治療及并發癥預防等知識，指導其正確掌握漱口方法，即漱口時需要氧氣頭部，使漱口液分布于扁桃體窩，1～2min后才能吐出；②入院第2d：完善各項檢查，術前需要禁食禁飲6h，說明具體手術時間，糾正患兒的漱口方法，指導患兒以及家屬掌握采取五根手指表示疼痛的方法，并結合實際選擇，告知術后合理飲食及正確術后為康復的關鍵；③術日：備好所需的醫療設備，和手術室進行信息核對，并將患兒護送至手術室內；手術結束及時關閉不必要的強光，并維持環境安靜；拔管時應將氣管以及口腔分泌物吸除，注意動作輕柔；術后注意患兒臥位以及口咽部滲血狀態，術后6h維持半臥位，引導其將口咽部的分泌物慢慢抿出，禁止用力咳嗽；等到6h后能攝入溫涼的流質飲食，餐后需要正確漱口，并應禁聲1d；通過撫觸、語言誘導和獎勵小紅花等方式，減少患兒躁動發生；注意麻醉蘇醒后是否存在不良反應，并及時予以對癥處理；④手術后1～4d：常規提供抗炎以及補液處理，鼓勵患兒維持正確的漱口方法，能夠少量多次攝入涼白開水，確保口腔內部濕潤，依據患兒疼痛程度提供個體化止痛干預；注意扁桃體窩白膜生長狀態，并結合實際提供相應飲食，對于扁桃體窩白膜生長良好者能攝入溫軟無渣食物，生長不良者需要繼續漱口并攝入溫涼流食，做好不良反應記錄和處理；⑤出院當日：予以健康指導，告知出院手續具體辦理流程，予以飲食指導，術后應從流食、半流食、軟食慢慢過渡到正常飲食，加強漱口，禁止劇烈運動，有不適及時前往醫院就診等。

1.3 觀察指標

（1）躁動發生率：采取Riker鎮靜躁動問卷[6]對兩組患兒的躁動發生情況進行評定，總分1～7分，得分越高，躁動越嚴重，得分≥5分代表存在麻醉蘇醒期躁動，躁動發生率=躁動發生例數/觀察例數×100％；

（2）術后恢復情況：采用兒童自我報告術后恢復（PRiC）量表[7]對兩組患兒術后1d、3d及5d的恢復情況進行評估，分值范圍23～92分，得分高代表術后恢復差。

（3）不良反應總發生率：主要包括吞咽困難、傷口出血、傷口感染等不良反應。

1.4 數據處理

以SPSS 25.0統計學軟件分析處理數據，正態分布的計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t 檢驗；計數資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般基線資料比較

兩組患兒性別、年齡、是否獨生子女、戶口所在地、醫藥費支付方式等一般基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患兒蘇醒期躁動評分及發生率比較

實施以CPN為基礎的圍術期護理干預的觀察組患兒蘇醒期躁動評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患兒蘇醒期躁動發生率為14.29%，低于對照組的30.16%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒術后恢復情況比較

術后1d、3d、5d，兩組患兒的PRiC評分均呈逐漸降低的趨勢，并且各觀察時點，觀察組患兒的PRiC評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患兒不良反應總發生率比較

觀察組患兒不良反應總發生率為3.17%，低于對照組的14.29%，組間差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

AH為兒童比較多見的疾病，主要癥狀有流涕、反復呼吸道感染、張嘴呼吸、白日嗜睡及生長發育異常等，手術治療能有效消除患兒癥狀，促進病情恢復。蘇醒期躁動為AH患兒圍術期高發的并發癥，主要表現為全麻蘇醒階段產生急性認知障礙，進而引發的一系列不適當行為。術后口腔或飲食護理不當也能引起傷口出血、感染及吞咽困難等不良反應。以往的常規護理多為護士被動遵醫囑操作，且操作期間依賴護士個人經驗以及技能，缺乏對療效的精細控制及全程管理，影響AH患兒的術后康復。而以CPN為基礎的圍術期護理能減少AH患兒麻醉蘇醒期躁動及不良反應，促進AH患兒的術后恢復。

本研究結果顯示，實施以CPN為基礎的圍術期護理干預的觀察組患兒蘇醒期躁動評分、躁動發生率和不良反應發生率均低于對照組，提示以CPN為基礎的圍術期護理能減少麻醉蘇醒期躁動及不良反應產生。楊佳訊[8]等人的研究發現，CNP用于AH患兒能提高手術效率及安全性。余甜甜[9]等人的研究發現，CNP用于手術患者能減少術后并發癥及不良反應出現，這與本研究結果基本一致。CNP結合每日標準護理計劃，給相應患兒設置護理計劃，以減少護理期間的延誤、失誤或者重復，便于護理工作進行以及護理質量評估和總結。通過在入院當日、入院第2d、術日、手術后1～4d以及出院當日等5個階段對患兒的護理干預，使患兒和其家長全面掌握疾病和術后有關護理知識，熟知圍術期的護理要點，積極配合醫護人員做好口腔護理及飲食護理等，這些護理措施能有效防止躁動及不良反應出現。

本研究結果證實，實施以CPN為基礎的圍術期護理干預的觀察組患兒術后1d、3d及5d的PRiC評分均低于對照組，這反映出CPN為基礎的圍術期護理能促進AH患兒術后恢復。胡錫芬[10]等人的研究顯示，通過對扁桃體術后患兒加強護理能有效降低其PRiC得分，加快其康復進程，與本研究結論相同。通過擬定圍術期的標準化護理流程，對患兒住院期間檢查、手術以及護理事項做出合理安排，減少其術前等待耗時，并通過強化宣教，使患兒和家屬積極參加到整個護理過程中，并使患兒和其家屬掌握CNP內容和最終康復目標，生成時間概念，并積極參加治療和護理，轉被動成為主動，提升其遵醫行為，進而使其術后獲得良好恢復。

以CPN為基礎圍術期護理可減少AH患兒術后蘇醒期躁動及不良反應，有利于患兒術后恢復。但本研究還有一定的局限性，例如本研究屬于小樣本、單中心研究，這可能導致樣本的局限性；研究中未對患兒圍術期生理指標和負面情緒進行評估，觀察指標較為有限；缺乏對患兒的遠期隨訪結果，有關AH患兒術后的遠期恢復情況仍未明確。有待于開展大樣本、多中心研究以彌補上述局限性。

4 參考文獻

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[10] 胡錫芬，徐思思，朱亞鳳，等.基于FMEA模型的質控護理對兒童扁桃體術后的影響[J].浙江創傷外科，2023，28（2）：401-403.

[2024-07-26收稿]

基金項目：遵義市科技計劃（編號：遵市科合HZ〔2022〕103號）

作者單位：563000 貴州省遵義市第一人民醫院（遵義醫科大學第三附屬醫院 ）