艾司氯胺酮在腹腔鏡全子宮切除術中鎮痛最佳劑量及其對焦慮抑郁和氧化應激的影響

【摘要】目的 探討腹腔鏡全子宮切除術（LTH）中應用艾司氯胺酮的最佳鎮痛劑量，并評估不同劑量對緩解患者術后焦慮、抑郁情緒及氧化應激的影響，以期為術后疼痛管理提供依據。方法 選取2023年1月至12月在欽州市第一人民醫院收治的80例行LTH的患者，按照隨機數字表法分為兩組，各40例。低劑量組患者麻醉誘導前采用0.25 mg/（kg·h）艾司氯胺酮靜脈泵注，高劑量組患者麻醉誘導前采用0.5 mg/（kg·h）艾司氯胺酮靜脈泵注，兩組患者均維持劑量持續泵注至手術結束。兩組患者均觀察至術后2 d。比較兩組患者術后2、6、12、24、48 h疼痛數字評價量表（NRS）評分，術前及術后24、48 h焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS），以及術前、術后1 d氧化應激水平。結果 術后2～48 h，兩組患者NRS評分均呈先升高后降低趨勢，且術后6、12 h低劑量組患者NRS評分均低于高劑量組；術前至術后24、48 h兩組患者SAS評分和SDS評分均呈先升高后降低趨勢，且術后各時間點高劑量組均低于低劑量組；與術前比，術后24 h兩組患者血清晚期氧化蛋白產物（AOPP）和脂質過氧化物（LPO）水平均升高，且高劑量組均低于低劑量組（均P<0.05）。結論 在LTH中應用艾司氯胺酮能夠緩解患者術后疼痛，并減輕氧化應激反應，有助于改善其焦慮抑郁情緒，其中0.25 mg/（kg·h）劑量在術后早期的鎮痛效果更佳，而0.5 mg/（kg·h）劑量在改善患者的焦慮抑郁情緒和減輕氧化應激反應方面的效果更顯著。

【關鍵詞】腹腔鏡全子宮切除術 ; 艾司氯胺酮 ; 疼痛 ; 焦慮抑郁 ; 氧化應激

【中圖分類號】R713.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.22.0051.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.22.017

腹腔鏡全子宮切除術（LTH）是子宮肌瘤、子宮內膜癌等婦科疾病常用的微創手術，具有恢復快、創傷小的優點[1]。然而，微創手術操作仍會引發機體的應激反應，產生炎癥反應，導致患者術后疼痛，同時由于對失去關鍵生殖器官的擔憂，患者往往面臨巨大的心理負擔，容易誘發焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重影響患者術后恢復[2]。艾司氯胺酮作為一種新型的鎮痛藥物，對N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）具有較高的結合能力，具有迅速緩解抑郁癥狀，降低氧化應激水平的作用[3]。然而，目前關于艾司氯胺酮的劑量效應關系尚未明確，不同劑量可能對疼痛緩解、情緒調節和氧化應激水平產生不同的影響。基于此，本研究旨在探討在LTH中應用艾司氯胺酮鎮痛的最佳劑量，并評估其對患者焦慮、抑郁情緒及氧化應激水平的影響，以期為臨床提供更為安全有效的術后疼痛管理方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1月至12月欽州市第一人民醫院收治的行LTH的患者80例，以隨機數字表法分為兩組。低劑量組（40例）患者年齡33～64歲，平均（47.35±7.11）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級[4]：Ⅰ級、Ⅱ級分別為34例、6例；BMI 17～29 kg/m2，平均（23.35±2.55） kg/m2。高劑量組（40例）患者年齡33～64歲，平均（47.15±6.88）歲；ASA分級：Ⅰ級、Ⅱ級分別為35例、5例；BMI 17～29 kg/m2，平均（23.00±2.81） kg/m2。比較兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》 [5]或《子宮內膜癌分子檢測中國專家共識（2021年版）》 [6]中的相關診斷標準；⑵經影像學檢查確診；⑶擬行LTH并接受術后鎮痛。排除標準：⑴存在重要器官功能障礙；⑵對艾司氯胺酮或其他麻醉藥物有過敏史；⑶有鎮痛鎮靜藥物濫用史。本研究經欽州市第一人民醫院醫學倫理委員會批準，且患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組均行LTH，麻醉誘導前10 min均給予鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20193336，規格：2 mL∶50 mg/支），其中低劑量組患者劑量為0.25 mg/（kg·h），高劑量組患者劑量為0.5 mg/（kg·h），持續靜脈泵注至手術結束。麻醉誘導：給予患者面罩吸氧，靜脈推注枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076，規格：2 mL∶0.1 mg/支）0.5 μg/kg體質量，泵注丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規格：20 mL∶200 mg/支）1.5 mg/kg體質量至麻醉起效，誘導成功后加用羅庫溴銨注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20183109，規格：5 mL∶50 mg/支）0.6 mg/kg體質量。對患者實施氣管插管，通過麻醉系統（德恩歐美達公司，型號：Aestiva 7100）進行機械通氣，設置呼吸頻率（10～18次/min）、潮氣量（6～10 mL/kg體質量）。麻醉維持：通過靜脈泵注0.1～2.4 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液+0.1～0.3 μg/（kg·min）枸櫞酸舒芬太尼注射液來維持適宜的麻醉深度，并根據需要給予患者羅庫溴銨注射液以維持肌肉松弛，控制腦電雙頻指數（BIS）值在40～60。手術結束后，將患者轉移至麻醉復蘇室（PACU），當改良Aldrete評分[7]>9分時可將患者送回病房。術后疼痛控制采用個性化的鎮痛泵系統，20 mg鹽酸昂丹司瓊注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H10970065，規格：2 mL∶4 mg/支）+0.1 mg枸櫞酸舒芬太尼注射液+100 mL生理鹽水，鎮痛泵的參數設置為標準流速2 mL/h，總容量100 mL，單次給藥量為0.5 mL，給藥間隔設定為20 min。若患者疼痛數字評價量表（NRS） [8]評分超過5分，立即通過靜脈途徑補充注射用氯諾昔康（浙江震元制藥有限公司，國藥準字H20043685，規格：8 mg/瓶）8 mg，24 h內不超過3次。兩組患者均觀察至術后48 h。

1.3 觀察指標 ⑴鎮痛效果。于術后2、6、12、24、48 h，應用NRS評分[8]評估患者疼痛程度，總分10分，評分越高代表患者疼痛程度越重。⑵焦慮和抑郁評分。于術前及術后24、48 h，分別采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS） [9]評估患者焦慮、抑郁狀態，總分均為100分，評分越高代表患者焦慮、抑郁程度越重。⑶氧化應激水平。于術前、術后24 h，采集患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，5 min）取上層血清，以酶聯免疫吸附法檢測血清終末氧化蛋白產物（AOPP）和脂質過氧化物（LPO）水平。

1.4 統計學方法 應用SPSS 27.0統計學軟件分析數據，計量資料經S-W法檢驗符合正態分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鎮痛效果比較 兩組患者術后2～48 h的NRS評分均呈先升高后降低趨勢，且術后6、12 h低劑量組均低于高劑量組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者焦慮和抑郁評分比較 兩組患者術前及術后24、48 h的SAS、SDS評分均呈先升高后降低趨勢，且術后各時間點高劑量組均低于低劑量組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者應激水平比較 兩組術后24 h血清AOPP、LPO水平均較術前升高，且術后24 h高劑量組均低于低劑量組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

LTH術后切口疼痛會引起機體應激反應，導致患者疼痛，最終引發患者的焦慮和抑郁情緒，影響患者術后恢復。因此，有效的疼痛管理對患者LTH術后的快速恢復至關重要。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構體，其作為一種鎮痛效果顯著的靜脈麻醉劑，對NMDA受體的親和力較高，且相較于氯胺酮，艾司氯胺酮的鎮痛效果更顯著[10]。艾司氯胺酮的鎮痛效果與劑量密切相關，且該劑量與不良反應的發生風險相關，因而分析其在LTH中應用的最佳劑量有助于緩解疼痛與不良情緒，并能夠避免不良反應的發生。本研究數據顯示，術后2～48 h，兩組患者NRS評分均呈先升高后降低趨勢，且術后6、12 h低劑量組患者NRS評分均低于高劑量組，這提示艾司氯胺酮在術后短期鎮痛效果較好，且低劑量的鎮痛作用更顯著。分析其原因可能為，艾司氯胺酮主要是通過阻斷NMDA受體，抑制疼痛信號傳入神經，以發揮鎮痛作用。術中持續泵注低劑量的艾司氯胺酮已達到有效的鎮痛濃度，還能夠增強阿片類藥物的鎮痛作用，可在術后短時間內降低患者疼痛，同時避免高劑量可能引起的過度鎮靜、呼吸抑制等不良反應[11]。

本研究中，術前及術后24、48 h兩組患者SAS評分和SDS評分均呈先升高后降低趨勢，且術后各時間點高劑量組均低于低劑量組，這提示艾司氯胺酮具有良好的抗抑郁作用，而高劑量的改善作用更顯著。分析其原因可能為，高劑量艾司氯胺酮能夠加強NMDA受體的阻斷作用，促進谷氨酸釋放，調節神經遞質，有助于增強神經可塑性，從而改善焦慮和抑郁等不良情緒；同時，高劑量艾司氯胺酮能夠激活阿片受體，緩解患者疼痛，有助于改善患者情緒，還能夠增強去甲腎上腺素和多巴胺的信號傳遞，來發揮其情緒調節作用[12]。手術引起的組織損傷、疼痛等均可引起患者體內氧化應激反應，導致血清AOPP和LPO異常表達，其表達水平上調，這表明機體氧化應激反應加劇。本研究中，兩組患者術后24 h血清AOPP和LPO水平均較術前升高，且高劑量組均低于低劑量組。這提示艾司氯胺酮能夠減輕機體氧化應激反應，而高劑量的改善作用更顯著。分析其原因為，高劑量艾司氯胺酮能夠有效抑制交感神經興奮，減少疼痛介質的分泌，阻斷疼痛信號的傳導，還能夠調節多種離子通道，抑制神經元的興奮，從而調節中樞神經的應激反應[13]。

綜上，在LTH中應用艾司氯胺酮能夠緩解患者術后疼痛，并減輕氧化應激反應，有助于改善其焦慮抑郁情緒，其中0.25 mg/（kg·h）劑量在術后早期的鎮痛效果更佳，而0.5 mg/（kg·h）劑量在改善患者的焦慮抑郁情緒和減輕氧化應激反應方面的效果更顯著，臨床可結合患者實際情況選擇適宜劑量。然而，本研究仍存在一定的局限性，未評估靜息與活動狀態下的疼痛評分、阿片類藥物用量等，未來應完善研究設計以增強結論的可靠性。

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