腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合對(duì)老年膽總管結(jié)石患者手術(shù)指標(biāo) 炎癥及應(yīng)激指標(biāo)的影響

【摘要】 目的 探討腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石（laparoacopic common duet exploration，LCDE）一期縫合治療老年膽總管結(jié)石的臨床效果。方法 選取2021年1月—2024年1月福建省福清市第二醫(yī)院收治的64例老年膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各32例。2組均行LCDE治療，對(duì)照組術(shù)中行T管引流術(shù)，觀察組術(shù)中行一期縫合術(shù)。比較2組手術(shù)指標(biāo)、炎癥及應(yīng)激指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、生活質(zhì)量及并發(fā)癥。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間分別為（102.41±12.85）min、（1.89±0.24）d、（6.18±1.24）d，短于對(duì)照組的（124.33±13.25）min、（2.67±0.32）d、（7.68±1.29）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;觀察組術(shù)中出血量為（56.89±5.74）mL，少于對(duì)照組的（74.29±5.86）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;觀察組術(shù)后7 d腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平分別為（2.14±0.42）ng/mL、（7.89±1.13）mg/L、（202.36±20.41）nmol/L、（34.89±4.22）μg/L，低于對(duì)照組的（3.08±0.49）ng/mL、（9.25±1.22）mg/L、（236.54±24.87）nmol/L、（45.52±4.89）μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;觀察組術(shù)后7 d天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;觀察組術(shù)后3個(gè)月世界衛(wèi)生組織生活簡(jiǎn)易量表（the world health questionnaire quality of life brief questionnaire，WHO QOL-BREF）各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 LCDE一期縫合治療老年膽總管結(jié)石效果更佳，利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少，可改善患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 膽總管結(jié)石;腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石;一期縫合;T管引流術(shù);炎癥指標(biāo)

文章編號(hào)：1672-1721（2024）36-0010-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)：R575.7

膽總管結(jié)石為常見(jiàn)結(jié)石性疾病，包括膽總管原發(fā)的結(jié)石及膽囊等排入的結(jié)石，可對(duì)膽總管造成刺激。一旦發(fā)生梗阻，可誘發(fā)膽絞痛癥狀，易繼發(fā)細(xì)菌感染，引起寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等多種表現(xiàn)，若不及時(shí)治療甚至危及患者生命[1-2]。LCDE為該病常見(jiàn)治療術(shù)式，具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快特點(diǎn)，建立氣腹后在腔鏡輔助下可獲得清晰視野，便于明確膽總管位置等信息、開(kāi)展取石等操作，利于迅速消除結(jié)石帶來(lái)的危害，減輕患者痛苦[3-4]。術(shù)中膽管處理是手術(shù)的重點(diǎn)。T管引流、一期縫合均為常用的2種處理方式。T管引流應(yīng)用更為廣泛，但T管留置時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)持續(xù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激，易增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[5]。一期縫合在理論上更符合解剖學(xué)上連續(xù)性要求。一次性完成手術(shù)可避免后續(xù)帶來(lái)的痛苦，更利于降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[6]。臨床對(duì)何種處理方式效果更佳仍存在一定的爭(zhēng)議。鑒于此，本研究分析LCDE一期縫合在老年膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2024年1月福建省福清市第二醫(yī)院收治的64例老年膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各32例。對(duì)照組男性17例，女性15例;年齡60～85歲，平均年齡（70.59±5.29）歲;結(jié)石最大徑1.1～2.0 cm，平均結(jié)石最大徑（1.56±0.25）cm;結(jié)石類(lèi)型，單發(fā)16例，多發(fā)16例;體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～27 kg/m2，平均BMI（22.58±2.14）kg/m2。觀察組男性18例，女性14例;年齡61～85歲，平均年齡（70.62±5.34）歲;結(jié)石最大徑1.1～2.0 cm，平均結(jié)石最大徑（1.54±0.23）cm;結(jié)石類(lèi)型，單發(fā)14例，多發(fā)18例;BMI 18～27 kg/m2，平均BMI（22.61±2.17）kg/m2。2組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20210125）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2017）》[7]中膽總管結(jié)石診斷;經(jīng)CT檢查等明確結(jié)石信息;均行手術(shù)治療;結(jié)石直徑≥1 cm;認(rèn)知正常;對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎不全;伴嚴(yán)重感染;凝血缺陷;伴免疫低下;中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

1.2 方法

2組患者術(shù)前完善檢查，排除手術(shù)禁忌證。由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)開(kāi)展手術(shù)，避免人為操作等因素帶來(lái)的誤差。2組均行LCDE，取頭高腳底位，全身麻醉后，軀體左傾30°，采用四孔法腹腔鏡手術(shù)，氣腹建立后探查腹腔內(nèi)情況;解剖膽囊三角使其暴露，夾閉膽囊管，隨后切斷膽囊動(dòng)脈夾閉，暴露膽總管后，于其前壁縱向切口，引出膽汁，放置引流管，抽取質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液沖洗膽總管;放置膽道鏡探查膽總管內(nèi)情況，清除結(jié)石并明確無(wú)殘留，十二指腸乳頭閉合正常。

對(duì)照組術(shù)中行T管引流術(shù)，于膽總管內(nèi)放置18～22號(hào)乳膠T管，間斷縫合膽總管前壁，經(jīng)鎖骨中線(xiàn)Trocar引出T管，并經(jīng)T管注入質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液，觀察膽總管接口處無(wú)滲出液體后，縫合切口。

觀察組術(shù)中行膽總管一期縫合術(shù)，經(jīng)4-0單向倒刺線(xiàn)連續(xù)縫合膽總管切口，剝離膽囊后切除，經(jīng)電凝止血;自劍突下Trocar取出膽囊，反復(fù)沖洗腹腔，常規(guī)置管后關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)。比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）炎癥及應(yīng)激指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后7 d，采集2組靜脈血3 mL，離心后取血清，測(cè)定TNF-α、CRP、Cor及NE水平。（3）肝功能指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后7 d，采集2組靜脈血3 mL，離心后取血清，測(cè)定AST、ALT及ALP水平。（4）生活質(zhì)量。分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，采用WHO QOL-BREF量表評(píng)估生活質(zhì)量，包含4個(gè)維度，各100分，分值越高代表生活質(zhì)量越好。（5）并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)2組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽漏、膽道感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 炎癥及應(yīng)激指標(biāo)

觀察組術(shù)后7 d TNF-α、CRP、Cor及NE水平均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 肝功能指標(biāo)

觀察組術(shù)后7 d AST、ALT、ALP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 生活質(zhì)量

觀察組術(shù)后3個(gè)月WHO QOL-BREF量表各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

2.5 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

膽總管結(jié)石病因復(fù)雜。臨床認(rèn)為年齡與膽總管結(jié)石存在一定關(guān)系。年齡增長(zhǎng)會(huì)引起機(jī)體激素分泌水平、新陳代謝異常變化，膽汁成分及膽道功能隨之變化，增加結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。Oddi括約肌功能障礙也可引起膽汁淤積或排泄受阻，使得膽汁內(nèi)成分大量析出，啟動(dòng)結(jié)石形成機(jī)制，導(dǎo)致膽總管結(jié)石形成。膽囊管等其他部位結(jié)石排入并停留于膽總管內(nèi)，也可稱(chēng)為膽總管結(jié)石[10-11]。膽總管在膽汁的運(yùn)輸中具有重要作用，一旦其內(nèi)產(chǎn)生結(jié)石，不僅會(huì)刺激膽管壁產(chǎn)生不適感，還會(huì)影響膽汁的正常排泄，甚至損害肝功能，故盡早治療尤為重要。

LCDE在膽總管結(jié)石治療中應(yīng)用廣泛。相比于開(kāi)腹手術(shù)，LCDE創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，具有良好的手術(shù)視野，便于術(shù)中精細(xì)化操作，減輕對(duì)周?chē)M織的損傷，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，更適合老年群體。既往在LCDR術(shù)中膽管處理上多采用T管引流術(shù)，將T管留置于體內(nèi)持續(xù)引流，便于膽汁順利排出，減低膽道壓力，預(yù)防膽汁外漏及感染發(fā)生。T管屬于異物，在體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間留置會(huì)產(chǎn)生一定的刺激，不利于炎癥及應(yīng)激指標(biāo)恢復(fù)，且易出現(xiàn)脫落情況，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后患者生活質(zhì)量[12-13]。本研究中，相比于對(duì)照組，觀察組手術(shù)指標(biāo)水平更優(yōu)，觀察組術(shù)后7 d炎癥及應(yīng)激水平低，觀察組術(shù)后7 d肝功能指標(biāo)水平更優(yōu)，觀察組術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分更高，觀察組并發(fā)癥更少（Plt;0.05），提示LCDE一期縫合治療老年膽總管結(jié)石效果更佳，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加快肝功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少。分析原因，一期縫合是指LCDE術(shù)中清除結(jié)石后直接進(jìn)行縫合，該方式可提高手術(shù)效率，避免長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作對(duì)腹腔內(nèi)臟器的影響，利于縮短手術(shù)時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，且可減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[14-15]。一期縫合可保障膽道的完整性，減少膽汁丟失，避免后續(xù)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等情況。直接縫合無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間置管，減輕異物帶來(lái)的刺激，加快炎癥及應(yīng)激指標(biāo)恢復(fù)，避免T管脫落帶來(lái)的膽漏或感染等并發(fā)癥。相比于T管引流，直接縫合可避免膽汁、膽鹽等大量丟失，有助于受損的肝功能恢復(fù)。

綜上所述，LCDE一期縫合治療老年膽總管結(jié)石效果更佳，可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，加快肝功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少，可改善患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳東東，王尚毓.腹腔鏡膽管一期縫合在膽總管直徑正常的老年膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2022，27（12）：908-912.

[2] 劉天旋，鄭楚發(fā)，黃耀奎，等.LCBDE術(shù)后一期縫合與T管引流治療老年膽總管結(jié)石的效果比較[J].肝膽胰外科雜志，2021，33（7）：392-395.

[3] 周騰，江振輝，陳振遠(yuǎn).腹腔鏡膽總管切開(kāi)一期縫合在膽總管結(jié)石治療中的療效分析[J].臨床外科雜志，2020，28（6）：560-562.

[4] 來(lái)松林，李養(yǎng)軍，郭小平.一期縫合與T管引流在腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)中的療效對(duì)比分析[J].貴州醫(yī)藥，2020，44（3）：399-400.

[5] 張小強(qiáng)，李倉(cāng)，朱驕一，等.腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合在老年膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志，2023，35（4）：239-241.

[6] 曹培，唐祖雄，孫鼎，等.腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合臨床療效分析[J].肝膽外科雜志，2023，31（2）：94-97.

[7] 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2017年）[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2018，26（2）：132-138.

[8] 王新偉，孫坤舉，孟曉敏，等.連續(xù)與間斷縫合在腹腔鏡膽總管切開(kāi)一期縫合術(shù)中的臨床效果觀察[J].腹腔鏡外科雜志，2023，28（11）：832-835，850.

[9] 陳殿玉，唐俊偉，徐全宏.兩種縫合方式在腹腔鏡膽總管探查一期縫合中的效果比較[J].腹腔鏡外科雜志，2022，27（7）：535-538.

[10] 王榿.鼻膽管引流聯(lián)合膽總管一期縫合在膽總管結(jié)石治療中的療效分析[J].中國(guó)藥物與臨床，2020，20（3）：400-401.

[11] 謝江，柳曉丹，饒小龍，等.不同微創(chuàng)手術(shù)方法治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石療效的比較[J].中國(guó)普通外科雜志，2021，30（9）：1121-1126.

[12] 翟敏，秦安成，錢(qián)易，等.124例腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合與T管引流的臨床差異比較[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2022，45（7）：609-612.

[13] 張正東，侯亞峰，劉付寶.腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合與T管引流術(shù)比較研究[J].肝膽外科雜志，2023，31（4）：292-295.

[14] 朱振中，王興宇，張劍林.腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石+一期膽道縫合與ERCP治療膽總管結(jié)石療效的對(duì)比分析[J].肝膽外科雜志，2021，29（6）：419-421.

[15] 魏耕富，馬智，權(quán)力，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽總管切開(kāi)取石術(shù)聯(lián)合膽總管一期縫合術(shù)治療膽管結(jié)石的臨床效果[J].臨床誤診誤治，2020，33（6）：52-56.

（編輯：肖宇琦）

作者簡(jiǎn)介：曹 健（1977—），男，江西九江人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事臨床普外科方面的研究。