基于跨理論模型的老年人運動認知風險綜合征分層健康管理方案的構建

Construction of hierarchical health management scheme for older persons with motoric cognitive risk syndrome based on transtheoretical model of change

WU Xinyi， XU Linyan^*， ZOU Jihua， ZHU Xule， YAO Yuan， CHEN Zhuoqi， WANG Jialu， YANG Haodong

Lishui University， Zhejiang 323000 China

*Corresponding Author XU Linyan， E?mail： 569028432@qq.com

Keywords older persons；motoric cognitive risk syndrome；dementia；intervention programmes；Delphi method

摘要目的：以跨理論模型為指導，構建老年人運動認知風險綜合征分層健康管理方案。方法：基于跨理論模型，采用文獻分析法和危險因素分析制定方案初稿，通過2輪德爾菲專家函詢形成最終干預方案。結果：共納入專家15名，2輪問卷回收率均為100%；專家權威系數均為0.90；2輪專家意見的肯德爾和諧系數分別為0.130，0.131（均<0.05）。干預方案包括4個干預模塊，分別為運動認知風險綜合征科普宣教、飲食管理、認知訓練和身體管理。結論：構建的運動認知風險綜合征老年人分層健康管理方案科學可靠，可為有效預防或延緩癡呆發生提供借鑒。

關鍵詞老年人；運動認知風險綜合征；癡呆；干預方案；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.022

運動認知風險綜合征（motoric cognitive risk syndrome，MCR）是一種新的癡呆前綜合征，其特征是在沒有癡呆及運動障礙的老年人中同時存在主觀認知下降和步速緩慢^[1]。運動認知風險綜合征使癡呆和血管畸變的發生率升高，也是未來跌倒、行動不便和死亡率的重要預測指標^[2]。鑒于此，運動認知風險綜合征作為防治癡呆的“超早期”干預窗口，應及時采取有效措施干預，使個體維持在臨床前期而不進展為癡呆，可有效保障其生活質量。由于運動認知風險綜合征的危險因素具有可控性，能通過行為改變來促進運動認知風險綜合征狀態的改善甚至逆轉。跨理論模型（transtheoretical model of change，TTM）由無意圖階段、意圖階段、準備階段、行動階段和維持階段構成，能夠有效改變引發疾病或不適癥狀的錯誤行為或生活方式，可以促進健康的發展^[3]。同時，為填補運動認知風險綜合征老年人獨自行為改變的空虛和孤獨性，需給予其同伴的社會支持和積極反饋，可通過建立分層管理路徑促進個體對健康行為的長期堅持，強化自我效能，從而有效改善其健康狀態^{x7NV5g2CQmykXzmD+tfQXABX7BpANEFzrjU8MCQ4tBs=[4]}。因此，本研究通過文獻分析、橫斷面調查研究和德爾菲專家咨詢法構建基于跨理論模型的老年人運動認知風險綜合征分層健康管理方案，旨在促進運動認知風險綜合征老年人健康管理行為的正向改變，為有效預防或延緩癡呆發生發展提供借鑒。

1 資料與方法

方案構建遵循2021年英國國家健康研究所和英國醫學研究委員會修訂的復雜干預設計及評價框架進行^[5]。

1.1 成立研究小組

研究小組由8名成員組成，包括教授1名、副教授1名、副主任醫師1名、講師2名、主管護師2名和本科生1名。教授主要負責指導課題的設計及研究的質量控制，副主任醫師和副教授參與擬定研究主題和制定干預方案，主管護師負責文獻檢索及整理分析相關數據，講師和本科生負責函詢問卷的發放、回收及意見整合。全員參與編制專家咨詢表、遴選咨詢專家和根據專家意見修改形成最終干預方案。本研究通過麗水學院倫理委員會審批（審批號：2023YR0030）。

1.2 初步構建方案

1.2.1 文獻檢索

在PubMed、CINAHL、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、Springer Link英文數據庫及中國知網、萬方數據庫和維普全文數據庫進行檢索。檢索詞：“運動認知風險綜合征/運動認知功能減退綜合征/運動認知風險（motoric cognitive risk syndrome，motoric cognitive risk，cognitive motoric risk）”和“老年人/老人（aged，old，senior，older adults，elderly）”，文獻檢索時限為各數據庫建庫至2023年4月26日。文獻納入標準：研究對象為運動認知風險綜合征老年人；研究類型包括臨床決策、指南、專家共識、證據總結、系統評價、隨機對照試驗和類實驗研究。排除標準：文獻無法獲取或不完整，重復發表；結局指標評估工具或方法不明確。初步檢索獲得文獻1 305篇，剔除文獻1 275篇，2名研究者再根據澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛生保健中心質量評價標準獨立對文獻質量進行評價，交叉核對，如遇分歧由第3人仲裁，剔除C級文獻9篇，最終納入原始研究17篇^[6?22]和系統評價4篇^[23?26]。研究小組分析納入文獻了解國內外運動認知風險綜合征老年人的干預現狀及研究進展，分析相關研究經驗及研究成果為方案構建提供參考。

1.2.2 橫斷面調查

根據文獻分析和本團隊前期研究對浙江省5個城市的1 284名老年人的調查結果顯示，運動認知風險綜合征危險因素主要集中于身體方面（低體力活動水平、肌量減少、有跌倒史）、認知方面（睡眠質量差、有抑郁癥狀）和營養方面（營養不良、糖尿病和肥胖）。因此，本研究將“BCD”[身體管理（body management，B）、認知訓練（cognitive training，C）、飲食管理（diet management，D）]作為干預老年人運動認知風險綜合征的重要靶點，為老年人運動認知風險綜合征健康管理方案的構建提供理論依據。

1.2.3 設立分層健康管理模式

本研究基于張持晨提出的“SMG”分層管理路徑^[4]，即個人管理（self?management）?互助管理（mutual management）?團體管理（group management）分層管理路徑設立健康管理模式，管理強度從最強到最弱逐步降低。第1層：實施團體健康管理；團體按地域劃分，形成具有共同健康問題的群體，在研究人員的主導和志愿者的配合下，介紹健康管理的重要性及健康生活方式，對面臨健康問題的運動認知風險綜合征老年人給予建設性管理。第2層：老年人間的互助管理；按照關系緊密、住址距離和興趣愛好等選擇老年人，形成同伴間的社會支持，必要時引入志愿者管理協助配對，提高老年人采納健康行為的依從性。第3層：運動認知風險綜合征老年人個體化，培養其自我健康管理意識與能力，如自主就醫意識和自助醫療設備使用能力，以維持并優化健康行為。將分層健康管理模式分為3個層次遞進實施，賦予老人充分授權，實現自我效能最大化，以期發揮最佳健康管理效果。

1.2.4 初步構建研究方案

研究小組基于文獻分析和前期研究成果獲得運動認知風險綜合征危險因素，結合“團體管理?互助管理?個人管理”分層管理路徑，經小組討論后初步構建了基于跨理論模型的老年人運動認知風險綜合征分層健康管理方案，包含4個一級指標、5個二級指標和13個三級指標。

1.3 專家咨詢

1.3.1 擬定專家咨詢表

基于初步構建的方案編制專家咨詢問卷，問卷分為4個部分。第1部分：致專家信，簡要概述運動認知風險綜合征和跨理論模型的概念及研究現狀、研究目的和意義等。第2部分：專家基本信息調查表。第3部分：專家對相關研究內容的熟悉程度與判斷依據調查表。第4部分：專家咨詢表，包括干預階段及具體內容描述，請專家對各條目的重要性進行評價，采用Likert 5級評分法，5分為很重要，1分為很不重要，同時設有備注欄供專家填寫修改或刪除意見。

1.3.2 專家遴選標準

專家納入標準：從事老年護理、健康教育、神經外科、康復醫學、營養學和運動學等領域的工作5年以上；研究生學歷；中級及以上職稱；知情同意且自愿參加。

1.3.3 實施專家咨詢

于2023年6月—8月進行2輪專家函詢，發放和回收電子問卷，在問卷發放后適當提醒，確保按時收回。第1輪專家咨詢問卷全部收回后，研究小組成員對數據進行整理與分析，結合條目的篩選標準和專家意見，經小組討論后對其進行調整并形成第2輪函詢問卷。第2vat+GMYiDq6qKyTuEx04Cw==輪函詢過程同上，所有專家意見趨于穩定時結束函詢，形成方案終稿。各個條目的篩選標準為重要性均數>3.5分且變異系數<0.25的指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 27.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±）描述；定性資料采用頻數、百分比（%）描述；專家積極程度用問卷回收率表示；專家權威程度以專家權威系數（Cr）表示，由專家判斷依據系數（Ca）和專家熟悉程度系數（Cs）決定，Cr=（Ca+Cs）/2；采用肯德爾和諧系數及變異系數表示專家意見協調程度。以<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 專家積極性及權威性

第1輪共發放問卷15份，回收15份，專家積極系數為100%，5名專家提出修改意見；第2輪共發放問卷15份，回收15份，專家積極系數為100%，2名專家提出修改意見，專家參與積極性較高。2輪專家函詢專家Cs均為0.86，Ca均為0.93，Cr均為0.90，表明權威程度較高。

2.2 專家意見協調程度

第1輪和第2輪專家函詢各條目重要性評分的變異系數分別為0～0.219和0～0.239，均<0.25，提示專家協調程度較好。第1輪和第2輪專家函詢的肯德爾和諧系數分別為0.130（=0.011）和0.131（<0.001），說明2輪咨詢后專家意見基本趨于一致，對方案條目認可的一致程度較高。

2.3 專家咨詢結果

在方案內容上，專家沒有建議刪除的內容；有專家提出要充分解讀跨理論模型，根據跨理論模型各個階段的側重點，對每種干預的不同階段進行針對性干預，如在行為階段需通過增加對正性行為變化的獎勵，調動運動認知風險綜合征老年人依從性和積極性。為使研究更具有可操作性，專家建議在“藏紅花”條目中明確其用量，補充為“每次宜用80 ℃的200 mL開水泡藏紅花4根，每日沖泡6次”；有專家提出，需闡述如何進行運動認知風險綜合征老年人每日自我打卡，改為“通過應用程序記錄病人打卡情況，激發病人執行力并評價其依從性并反饋”；有專家建議運動標準定位在中等強度體力活動，將進行鍛煉游戲的時間修改為“每周150 min”；有專家建議，將游戲Nintendo Switch Sports改為老年人容易理解和記憶的名字，統一名稱為“鍛煉游戲”。經過咨詢，專家在本研究方案條目上的意見一致，最終形成基于跨理論模型的老年人運動認知風險綜合征分層健康管理方案，見表1。

3 討論

3.1 構建的運動認知風險綜合征老年人分層健康管理方案具有科學性與可靠性

本研究以跨理論模型作為研究的理論基礎，結合文獻分析和前期研究成果構建方案條目初稿，通過2輪德爾菲專家函詢對指標進行修改、增加或刪減，經小組討論后形成終版的老年人運動認知風險綜合征分層健康管理方案，具有較高的科學性。本研究以Prochaska等^[3]提出的跨理論模型為理論框架構建干預方案。該理論的改變階段強調人的認知和情感的不斷成熟和變化，改變階段之間相互滲透，根據動機和意圖將病人分配到正確的改變階段，并通過與階段相匹配的干預措施提高其治療的有效性^[28]。該理論在指導飲食干預、體育活動、戒煙等行為改變上效果顯著^[29]。因此，本研究以跨理論模型為理論框架，根據運動認知風險綜合征老年人不同變化階段的行為轉變需求，解決行為改變過程中的問題，糾正其不良行為，獲得并維持健康行為，最終改善運動認知風險綜合征狀態，體現方案設計的科學性。其次，本研究中邀請的函詢專家來自老年護理、健康教育、神經外科、康復醫學、營養學和運動學等領域，并且在各自的領域具有較深的理論研究及實踐經驗，其意見具有權威性。專家咨詢結果顯示，2輪專家函詢問卷回收率均為100%，專家積極性較高。本研究咨詢專家權威程度均較高，說明專家咨詢結果具有可靠性和權威性。第2輪專家咨詢肯德爾和諧系數為0.131（<0.001），且專家在各條目重要性評分上的變異系數為0～0.239，均<0.25，表明專家意見趨于一致。

3.2 構建的運動認知風險綜合征老年人分層健康管理方案具有有效性與可行性

本研究基于團隊前期研究結果將干預靶點對準運動認知風險綜合征危險因素的身體、認知和飲食3個方面，將鍛煉游戲、音樂療法和地中海飲食進行整合干預。有研究表示，鍛煉游戲能夠促進營養因子合成和分泌增加來作用于大腦增強神經可塑性^[30]，并且通過增強肌肉骨骼力量和保持肌肉纖維緊張、執行認知功能和運動控制來幫助改善平衡^[31]，從而有助于降低跌倒風險和提高體力活動水平。音樂療法已被證明會誘導大腦中的許多神經可塑性變化，增加神經遞質，提高神經營養因子水平，同時能夠降低自主神經系統的神經內分泌活動減少焦慮，以改善抑郁和睡眠質量^[32]，可以使許多皮質和皮層下區域的灰質和白質體積增加，控制人類的聽覺、運動和認知功能^[33]。同時，地中海飲食基于氧化應激和炎癥的減少以及Aβ肽的較低積累，可履行神經保護功能，改善炎癥水平，進而提高認知功能^[34]。同時嚴密等^[35]指出地中海飲食富含高質量優質蛋白及植物蛋白，微量元素均衡且豐富，其對肥胖、糖尿病及心血管疾病等風險有顯著的控制效果。以上干預內容精準瞄準運動認知風險綜合征危險因素開展，確保了干預措施的有效性和針對性，三者相互作用可發揮協同效應^[36]，以有效實現改善老年人運動認知風險綜合征狀態，保障其生活質量。

此外，本研究建立“團體管理?互助管理?個人管理”分層管理路徑，使運動認知風險綜合征老年人在承擔自我健康責任的同時通過同伴互相鼓勵來刺激其持續健康管理的決心，在人際關系的加持下提高自我健康責任，有利于加強自主健康管理能力和依從性。另外，對按照社交網絡關系劃分的團體進行個性化管理，可激勵提高群體自我健康行為改變的意識并形成組內活躍向上的氣氛。以上將分層健康管理模式分為3個層次遞進實施，以期發揮最佳健康管理效果，也保障了干預的可行性。

4 小結

本研究通過文獻分析、老年人運動認知風險綜合征危險因素分析和德爾菲法構建了基于跨理論模型的老年人運動認知風險綜合征分層健康管理方案，響應“健康中國”戰略并助力在癡呆的二級預防和制定公共衛生相關政策方面發展新的概念。但本方案尚未應用于臨床，方案的可行性和有效性尚未得到驗證，后續將進行可行性和預試驗評價，進一步修訂方案后進行臨床應用評價，以期為護理人員實踐提供理論參考。

參考文獻：

[1] VERGHESE J，WANG C L，LIPTON R B，.Motoric cognitive risk syndrome and the risk of dementia[J].The Journals of Gerontology Series A，Biological Sciences and Medical Sciences，2013，68（4）：412-418.

[2] CHHETRI J K，CHAN P，VELLAS B，.Motoric cognitive risk syndrome：predictor of dementia and age-related negative outcomes[J].Frontiers in Medicine，2017，4：166.

[3] PROCHASKA J O，VELICER W F.The transtheoretical model of health behavior change[J].American Journal of Health Promotion，1997，12（1）：38-48.

[4] 張持晨.基于社區組織理論的空巢老人“SMG”健康管理模式研究（理論篇）[J].中國老年學雜志，2017，37（20）：5191-5193.

[5] SKIVINGTON K，MATTHEWS L，SIMPSON S A，.A new framework for developing and evaluating complex interventions：update of Medical Research Council guidance[J].BMJ，2021，374：n2061.

[6] 王巖，董旭，牛秀茹，等.針刺聯合平衡訓練儀對老年運動認知功能減退綜合征患者認知和平衡功能的影響[J].吉林中醫藥，2023，43（5）：607-611.

[7] 劉延麗，趙瑞雪，李曉東，等.血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C：運動認知風險綜合征潛在危險因素[J].中國現代神經疾病雜志，2022，22（6）：507-511.

[8] FLOCH M L，GAUTIER J，ANNWEILER C.Vitamin D concentration and motoric cognitive risk in older adults：results from the gait and Alzheimer interactions tracking（GAIT） cohort[J].International Journal of Environmental Research and Public Health，2022，19（20）：13086.

[9] SUN X L，HARRIS K E，HOU L S，.The prevalence and associated factors of motoric cognitive risk syndrome in multiple ethnic middle-aged to older adults in West China：a cross-sectional study[J].European Journal of Neurology，2022，29（5）：1354-1365.

[10] MULLIN D S，STIRLAND L E，RUSS T C，.Socioeconomic status as a risk factor for motoric cognitive risk syndrome in a community-dwelling population：a longitudinal observational study[J].European Journal of Neurology，2023，30（5）：1191-1199.

[11] BAI A Y，XU W H，LIN Z Y.Prevalence and correlates of motoric cognitive risk syndrome in Chinese community-dwelling older adults[J].Frontiers in Aging，2022，3：895138.

[12] WHITE S A，WARD N，VERGHESE J，.Nutritional risk status，dietary intake and cognitive performance in older adults with motoric cognitive risk syndrome[J].JAR Life，2020，9：47-54.

[13] AGUILAR-NAVARRO S G，MIMENZA-ALVARADO A J，AGUILAR-ESQUIVEL J E，.Motoric cognitive risk syndrome：prevalence and risk of cognitive impairment in a population studied in the Mexican health and aging study 2012-2015[J].The Journal of Nutrition，Health & Aging，2019，23（3）：227-231.

[14] DOI T，VERGHESE J，SHIMADA H，.Motoric cognitive risk syndrome：prevalence and risk factors in Japanese seniors[J].Journal of the American Medical Directors Association，2015，16（12）：1103.e21-1103.e25.

[15] MARQUEZ I，GARCIA-CIFUENTES E，VELANDIA F R，.Motoric cognitive risk syndrome：prevalence and cognitive performance.A cross-sectional study[J].Lancet Regional Health Americas，2022，8：100162.

[16] MERCHANT R A，CHAN Y H，HUI R J Y，.Motoric cognitive risk syndrome，physio-cognitive decline syndrome，cognitive frailty and reversibility with dual-task exercise[J].Experimental Gerontology，2021，150：111362.

[17] 韋萍萍，孫建萍，吳紅霞，等.太原市社區老年人運動認知功能減退綜合征發生現狀及影響因素分析[J].中華現代護理雜志，2022，28（15）：2036-2042.

[18] SUTIN A R，LUCHETTI M，STEPHAN Y，.Purpose in life and motoric cognitive risk syndrome：replicable evidence from two national samples[J].Journal of the American Geriatrics Society，2021，69（2）：381-388.

[19] GEORGE C J，VERGHESE J.Motoric cognitive risk syndrome in polypharmacy[J].Journal of the American Geriatrics Society，2020，68（5）：1072-1077.

[20] AMBROSE A F，GULLEY E，VERGHESE T，.Home-based exercise program for older adults with Motoric Cognitive Risk syndrome：feasibility study[J].Neurodegenerative Disease Management，2021，11（3）：221-228.

[21] WARD N，MENTA A，PEACH S，.Cognitive motor dual task costs in older adults with motoric cognitive risk syndrome[J].The Journal of Frailty & Aging，2021，10（4）：337-342.

[22] LAU H，MAT LUDIN A F，SHAHAR S，.Factors associated with motoric cognitive risk syndrome among low-income older adults in Malaysia[J].BMC Public Health，2019，19（Suppl 4）：462.

[23] MULLIN D S，COCKBURN A，WELSTEAD M，.Mechanisms of motoric cognitive risk-hypotheses based on a systematic review and meta-analysis of longitudinal cohort studies of older adults[J].Alzheimer's & Dementia，2022，18（12）：2413-2427.

[24] 曹汝汝，馬秋平，黃秀丹，等.社區老年人運動認知風險綜合征患病率及相關因素的系統評價和Meta分析[J].現代預防醫學，2023，50（3）：482-487.

[25] WEN Z F，PENG S H，WANG J L，.Prevalence of motoric cognitive risk syndrome among older adults：a systematic review and meta-analysis[J].Aging & Mental Health，2023，27（8）：1443-1455.

[26] SEKHON H，ALLALI G，LAUNAY C P，.Motoric cognitive risk syndrome，incident cognitive impairment and morphological brain abnormalities：systematic review and meta-analysis[J].Maturitas，2019，123：45-54.

[27] ESTRUCH R，ROS E，SALAS-SALVADó J，.Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts[J].The New England Journal of Medicine，2018，378（25）：e34.

[28] 邢莊婕，孫皎，李煥煥，等.行為改變分階段理論對透析患者的干預研究進展[J].解放軍護理雜志，2019，36（2）：65-69.

[29] HASHEMZADEH M，RAHIMI A，ZARE-FARASHBANDI F，.Transtheoretical model of health behavioral change：a systematic review[J].Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research，2019，24（2）：83-90.

[30] HENRIQUE P P B，PEREZ F M P，DORNELES G，.Exergame and/or conventional training-induced neuroplasticity and cognitive improvement by engaging epigenetic and inflammatory modulation in elderly women：a randomized clinical trial[J].Physiology & Behavior，2023，258：113996.

[31] CHEN Y，ZHANG Y，GUO Z X，.Comparison between the effects of exergame intervention and traditional physical training on improving balance and fall prevention in healthy older adults：a systematic review and meta-analysis[J].Journal of Neuroengineering and Rehabilitation，2021，18（1）：164.

[32] BLEIBEL M，CHEIKH A E，SADIER N S，.The effect of music therapy on cognitive functions in patients with Alzheimer's disease：a systematic review of randomized controlled trials[J].Alzheimer's Research & Therapy，2023，15（1）：65.

[33] HERHOLZ S C，ZATORRE R J.Musical training as a framework for brain plasticity：behavior，function，and structure[J].Neuron，2012，76（3）：486-502.

[34] LOU I X，ALI K，CHEN Q L.Effect of nutrition in Alzheimer's disease：a systematic review[J].Frontiers in Neuroscience，2023，17：1147177.

[35] 嚴密，孫麗，陳宗濤.地中海飲食對老年“三高”人群健康影響的研究進展[J].實用臨床醫藥雜志，2022，26（16）：144-148.

[36] MORADI H，SOHRABI M，TAHERI H，.The effects of different combinations of perceptual-motor exercises，music，and vitamin D supplementation on the nerve growth factor in children with high-functioning autism[J].Complementary Therapies in Clinical Practice，2018，31：139-145.

（本文編輯崔曉芳）

基金項目浙江省衛生科技計劃項目，編號：2024KY591；麗水市科技計劃項目，編號：2022GYX62

作者簡介鄔馨益，本科在讀

*通訊作者徐林燕，E?mail：569028432@qq.com

引用信息鄔馨益，徐林燕，鄒繼華，等.基于跨理論模型的老年人運動認知風險綜合征分層健康管理方案的構建[J].護理研究，2024，38（21）：3890?3895.