急診自殺未遂病人再自殺風險評估工具的研究進展

Research progress on re?suicide risk assessment tool for emergency patients after suicide attempt

ZHOU Tiantian， HUANG Ping^*， WANG Xiaojing

Nanjing Drum Tower Hospital， the Affiliated to Nanjing University School of Medicine， Jiangsu 210008 China

*Corresponding Author HUANG Ping， E?mail： hp225@126.com

Keywordssuicide；attempted suicide；suicide risk；emergency treatment；evaluation tools；review

摘要對自殺未遂的概念、自殺風險評估工具及臨床意義等方面進行綜述，以期促進適合我國急診病人再自殺風險評估工具的開發及使用，為急診醫護人員實施自殺風險評估提供借鑒。

關鍵詞自殺；自殺未遂；自殺風險；急診；評估工具；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.016

自殺是世界范圍內一個重大公共衛生問題，每年造成約80萬人死亡，甚至超過200萬人因自殺未遂而被送往醫院就診^[1]。自殺未遂是非致命的、自我導向的或潛在的傷害行為，自殺未遂者極易發生重復自殺行為^[2]。世界衛生組織（World Health Organization，WHO）調查顯示，為了應對生活中的重大危機，如經濟問題、人際關系問題或慢性健康問題，越來越多的人試圖及重復自殺^[3]。國外一項納入90項研究的系統評價顯示，16%的自殺未遂病人在1年內會再次自殺。研究顯示，自殺未遂后前3年再自殺行為的發生率分別為18.4%、22.4%和26.7%^[4?5]。自殺或自殺未遂導致的醫療成本、工作損失成本、統計生活價值和生活質量成本總計近4 900億美元，對社會造成嚴重的經濟損失^[6]。綜合醫院急診科是救治自殺未遂病人的首要場所，每年因自殺未遂就診的病人高達42萬例次^[7]，在美國，約8.7%的急診病人存在自殺意念，48.7%的自殺死亡者在死亡前1年就診于急診科，其中29.5%的人在急診科出院后的1個月內死亡^[8]?！丁敖】抵袊?030”規劃綱要》中指出，要預防和減少自殺。實施早期、全面的評估及干預措施可將每年自殺死亡人數減少20%^[9]。因此，及時、有效地識別重復自殘、自殺企圖或自殺未遂的高風險人群，對降低自殺死亡風險具有重要意義?，F對自殺未遂急診病人再自殺風險評估工具進行綜述，以期為急診科開展自殺評估與干預提供參考依據。

1  自殺相關概念

1.1 自殺

自殺是指個體蓄意或自愿采取各種手段結束自己生命的意念和行為。自殺意念是對結束一個人生命的考慮或渴望，其范圍從被動的意念（例如想要死的想法）到積極的意念（例如想要自殺）^[10]。自殺行為包括自我導向的、潛在的傷害行為伴隨著死亡意圖^[11]。

1.2 自殺未遂

自殺未遂是指以死亡為目的的故意傷害自己的行為，但該行為并沒有導致死亡的結局^[12]。世界衛生組織將其定義為具有非致命結果的行為，即個人故意發起非習慣性行為，在沒有他人干預的情況下會造成自殘，或故意攝入超過處方或公認治療劑量的物質，其目的是通過實際或預期的不良后果實現個人所期望的改變^[3]。

2 急診自殺未遂病人再自殺風險評估工具

2.1 曼徹斯特自傷規則（Manchester Self?Harm Rule，MSHR）

MSHR是由英國曼徹斯特大學自殺預防中心及英國曼徹斯特皇家醫院急診醫學研究小組研制，旨在識別急診重復自殺或自殺風險較高的病人^[13]。該研究小組使用數據挖掘程序進行遞歸劃分生成了1個最優的決策規則，包括任何自傷史、既往精神治療、使用苯二氮?類藥物、目前的任何精神治療，所有問題均為“否”則表示低風險，存在任何1項為“是”則為高風險。評估方式主要為臨床訪談和評估記錄。研究期間，MSHR正確識別了未來6個月內重復自殘的病人，敏感性為94%，特異性為25%。另外，Steeg等^[14]對4 000例自殺未遂病人的數據調查分析顯示，MSHR在識別重復自殺方面具有較高的敏感性，達98%。因此，應用這一簡單、高度敏感的量表有利于在急診環境中盡可能多地識別潛在自殺未遂病人，但尚未納入其他已知對自殺重要的風險因素，如性別、年齡和當前的自殺企圖等。目前，關于MSHR有效性的前瞻性研究數量有限，因此，尚不能取代臨床判斷，未來仍需開展多中心、大樣本的前瞻性研究證實MSHR的有效性。

2.2 ReACT自傷規則（ReACT Self?Harm Rule）

ReACT自傷規則源自Steeg等^[15]進行的一項多中心前瞻性隊列研究，該研究根據英國3個中心、5個急診科29 571例病人的前瞻性數據，開發了一種基于所有自傷報告信息的臨床篩查工具，確定了4個風險因素，包括最近的自傷（在過去1年中，自我報告）、獨自生活或無家可歸（包括街頭無家可歸者和旅館住宿）、切割作為一種傷害方法（包括刺/刺穿）以及目前精神疾病的治療。所有風險因素評估均為“否”則表示低風險，任何1項評估為“是”則為高風險，并可正確預測至少10次發作中有9次將在6個月內發生重復的自殘或自殺。該工具經單中心驗證，敏感性為95%，特異性為21%，陽性預測值為30%，陰性預測值為91%。另外，Quinlivan等^[16]進行了一項多中心前瞻性隊列研究，對6個月內重復自殺病人采用ReACT自傷規則量表進行檢驗，結果顯示，ReACT自傷規則的敏感性和特異性分別為79%和52%。

ReACT自傷規則是對MSHR的一種改進，具有類似的低特異性^[17]，可作為急診社會心理評估的輔助手段，以幫助指導早期風險的識別與干預，但只在某一單中心進行驗證，仍需要進一步驗證其外部有效性。

2.3 改良SAD PERSONS量表（Modified SAD PERSONS Scale，MSPS）

MSPS是由美國加州大學洛杉磯分校醫學院研究人員根據SAD PERSONS量表^[18]改良而來，包括10個二元風險因素，與量表名稱的字母相對應，分別為男性，年齡<19歲或>45歲，抑郁或絕望，以前的嘗試或精神治療，乙醇濫用或吸毒，理性思維喪失，單身、離婚或喪偶，有組織的自殺計劃或企圖，沒有社會支持，陳述未來意圖^[19]。MSPS對抑郁或絕望、理性思維喪失、有組織的自殺計劃或企圖、陳述未來意圖4個風險因素進行加權，每項2分，其余風險因素為1分，總分為14分。其中0～5分為低風險；6～8分為中風險；9～14分為高風險。研究顯示，MSPS得分≥6分表示病人需轉診至專業機構進行風險評估或立即入院干預及隨訪，評分界值的敏感性為94%～100%，特異性為60%～71%^[20]。也有研究顯示，MSPS在識別重復自殺方面具有較高的特異性，達91%^[14]。但Bolton等^[21]對4 000例病人進行為期2年的前瞻性隨訪，結果顯示，MSPS對預測自殺企圖的敏感性較低，僅為40%，因此，MSPS對未來自殺企圖的預測能力還有待提高。

MSPS是在急診環境中驗證的一種非精神科醫生使用的臨床工具，當急診醫護人員在評估有自殺風險的病人時，可采用MSPS。另外，MSPS很容易記住，操作簡便，可快速獲取和記錄潛在自殺病人客觀、有用的基線信息，能夠有效促進急診醫護人員和其他轉診機構專業人員之間的溝通。

2.4 哥倫比亞自殺嚴重程度評定量表（Columbia Suicide Severity Rating Scale，C?SSRS）

C?SSRS是由美國哥倫比亞大學研究人員研制的一種半結構化臨床訪談工具，該量表旨在用來評價自殺意向的嚴重程度及自殺行為^[22]。該量表由4個分量表組成。1）自殺意念程度分量表：采用6級評分法（0～5分）來評估是否有自殺意念以及自殺意念的程度。若沒有自殺意念，則評為0kZpMiYaaFXYClABWpMpdkQDjlOuckWpVAIhz6TAkgqI=分，若有自殺意念，則從希望去死（1分）至有自殺計劃（5分）進行測評。2）自殺意念強度分量表：包括有5個條目，分別為頻率、時間、控制力、震懾因素及有自殺意念的理由，每個條目均采用6級評分法（0～5分）來評估自殺意念的強度。3）自殺行為分量表：主要用于測評過去3個月的自殺行為，包括有沒有自殺或自傷的行為、自殺前的準備行為、自行終止或被外界終止的自殺失敗行為、有真實的自殺。4）自殺致命性分量表：主要用于測評自殺的實際和潛在損傷程度，其中實際的損傷程度采用6級評分法（0～5分）進行測評，0分最輕，即沒有實際的軀體損傷，5分最重，即死亡；若病人實際損傷評分為0分，則采用3級評分法評估潛在損傷程度，從0分（不會造成損傷）到2分（很有可能死亡）。研究顯示，C?SSRS對于識別自殺風險具有可靠性和有效性，它有助于降低美國社區保健服務中65%的病人自殺率^[23]。在青少年自殺未遂者的治療研究中，C?SSRS對“自上次就診以來”和“上周”評估間隔的內部一致性分別為0.94和0.95^[24]。美國食品藥品監管局推薦此量表為評估自殺的首選工具，適用于自殺專業評估與研究等領域，但因內容相對較多，急診評估時存在一定的挑戰。

目前，C?SSRS已被翻譯并改良成多種語言，Al?Halabí等^[25]將其翻譯并簡化的西班牙語版本，根據自殺的嚴重程度來測量2個主要維度，即自殺意念和自殺行為。第1個維度以一種漸進的方式（即從較輕到更嚴重的程度）探索自殺想法，再細分為被動自殺想法，沒有具體的行動計劃或意圖，以及有行動計劃和行動意圖的主動自殺意圖。第2個維度檢查自殺企圖（即針對結束1個人生命的行為）和中斷自殺企圖（即針對結束1個人的生命的行為或被外部參與者自我打斷的行為）。這2個維度都調查了各種自殺嚴重程度指標的發生情況（即是或否）和頻率（例如從每周少于1次到每天多次）。簡化版本的C?SSRS更適用于急診環境下進行評估，目前尚未檢索到C?SSRS的中文修訂版，未來可結合我國本土文化及急診特色進一步探索。

2.5 自殺風險五步分級法（Suicide Assessment Five?Step Evaluation and Triage，SAFE?T）

SAFE?T是由自殺預防資源中心、心理健康篩查公司、藥物濫用和精神健康服務管理局合作開發而成，是一種基于證據的自殺評估工具^[26]。該工具的評估內容主要包括：1）識別與自殺相關的不同危險因素，如自殺史、家族史、突發事件、壓力源等；2）識別可能抵消或不能抵消急性風險的內部和外部保護因素，內部因素如宗教信仰或應對技能，外部保護因素如社會支持或寵物等；3）詢問與自殺想法、計劃、行為和意圖有關的問題，如出現自殺想法的時間及頻率、計劃自殺的地點、失敗的嘗試、多大程度想實施自殺計劃等；4）評估風險水平（低、中、高），并基于風險水平提供干預措施；5）資料收集與總結^[27]。Mullinax等^[28]對急診科276例受試者進行了一項前瞻性研究，結果顯示，SAFE?T的靈敏性為0.84，特異性為0.18 。

SAFE?T與MSPS和C?SSRS的不同之處在于，其缺乏量化風險的算術系統，SAFE?T的風險水平評估主要依據臨床判斷，根據危險和保護因素、自殺行為分為低、中、高風險。急診護士協會臨床實踐指南^[29]指出，SAFE?T為自殺風險評估提供了具體的流程框架，建議在急診科使用SAFE?T進行自殺風險評估。

2.6 自殺評估量表（Suicide Assessment Scale，SUAS）

SUAS是由Stanley等^[30]研制并發展而成，該量表旨在用來評估自殺水平，并對自殺相關癥狀的變化敏感。SUAS分為情感、身體狀態、控制和應對、情緒反應和自殺的想法和行為5個領域、共20個條目，分別為悲傷和沮喪、敵意和敵對狀態、無變應性及無力、超敏反應、情緒戒斷、足智多謀、感知到的控制損失、緊張、焦慮不安、軀體問題、沖動性、自尊心低、絕望、感覺缺失、耐受性差、自殺想法、自殺目的、死亡欲望、缺乏活著意義、自殺行為，每個條目按5級評分（0～4分）進行評估，總分0～80分，得分越高，自殺風險越高。Niméus等^[31]納入191例自殺未遂者對其預測效度進行了檢驗，敏感性和特異性分別為75.0% 和86.3%。Kaplan?Meier生存分析顯示，當SUAS臨界值為39分時，能夠有效預測病人是否自殺。Waern等^[32]在急診環境下對SUAS進行了驗證，結果顯示，SUAS臨界值為24分時能夠有效預測病人的重復自殺行為，但敏感性和特異性分別僅為61% 和40%。

目前，SUAS已被驗證具有較好的信度和效度，可用于臨床評估病人的自殺風險，另外結合某些診斷和人口統計學因素在自殺未遂病人自殺風險的臨床評估中具有明顯價值^[33]，但條目較多，相對耗時較長，因此建議未來可不斷修訂與完善更適合急診情境下的自殺風險評估量表。

3 評估工具的研究意義

自殺是全球主要的死亡原因之一，占每年死亡人數的1.3%以上，在美國，自殺是第十大死亡原因，1999—2018年穩步增長了35%^[34]。目前我國每年自殺死亡人數有近25萬人，而每年自殺未遂人數約為200萬人^[35]。世界衛生組織“第十三個工作總規劃”中提出，2023年全球自殺死亡率降低15%^[36]。目前，自殺仍然是世界面臨的一項巨大挑戰，研究顯示，歐洲和亞洲國家自殺未遂病人1年內再自殺率分別為17.1%和10.0%，自殺未遂者后續發生自殺行為的風險是一般人群的30～100倍，約10%的自殺未遂者最終死于自殺^[4]。因此，自殺未遂者是自殺預防的關鍵目標人群。美國衛生局和行動聯盟共發布了自殺預防目標，形成了13項國家自殺預防戰略，其中1個關鍵目標是減少獲得致命手段的途徑，早期篩查和評估對確定致命手段很有價值，可有效防止自殺和挽救生命^[37]。國外針對自殺未遂急診病人的篩查、評估已經逐步形成比較完善的體系^[33]，然而在國內急診環境中，預測自殺行為仍然具有挑戰性，無論是關于分診時自殺意念的簡單問題還是結構化的自殺篩查工具，都沒有被廣泛應用于預測急診自殺未遂病人的自殺行為。美國一項研究報告顯示，因自殺意念或自殺企圖而到急診就診的病人中，超過50%在第1次急診就診前1年沒有獲得相關健康服務^[38]。因此，研制有效的評估工具評估急診病人自殺行為具有重要的意義。通過針對性干預措施或轉診治療，為自殺未遂病人提供系統化、科學化的社會心理指導，降低自殺未遂急診病人再自殺水平，改善病人健康結局^[39]。

4 小結

自殺行為已經成為當今社會高度關注的一個話題。評估工具可以識別重復的自殘、自殺企圖或自殺死亡，臨床醫務人員應根據心理健康和自殺的文化背景，選擇合適的量表進行評估。然而，當前國外已有的用于急診自殺未遂病人風險評估工具尚未完全在國內病人中驗證其準確性，未來應基于已有工具不斷探索并提高篩查和評估工具的時效性與準確性，識別自殺風險亞型，開發和測試綜合多種風險預測方法和數據源的預測和危險分層策略，從而為制定針對性的干預策略提供全面的參考依據。

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（本文編輯崔曉芳）

基金項目南京大學中國醫院改革發展研究院項目，編號：NDYGN2023085

作者簡介周田田，護師，碩士

通訊作者黃萍，E?mail：hp225@126.com

引用信息周田田，黃萍，王曉靜.急診自殺未遂病人再自殺風險評估工具的研究進展[J].護理研究，2024，38（21）：3862?3866.