推拿治療小兒腹瀉選穴規律的數據挖掘

Data mining of acupoint selection rules of massage therapy for diarrhea in children

YUAN Yonggen， XU Ji^*

Shanghai University of Traditional Chinese Medicine/Shanghai Innovation Center of TCM Health Service， Shanghai 201203 China

*Corresponding AuthorXU Ji，E?mail：xjj1100@126.com

Keywordspediatric diarrhea；massage therapy；data mining；law of differentiation and treatment；Chinese medicine；nursing

摘要目的：基于現代數據挖掘技術對推拿治療小兒腹瀉的選穴規律進行探析。方法：計算機檢索2013年1月1日—2022年12月31日中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、PubMed、EMbase、Web of Science中關于推拿治療小兒腹瀉的文獻，使用頻率熱圖與關聯網絡圖分析證型?穴位關系，進行穴位關聯規則分析，運用復雜網絡分析挖掘推拿治療小兒腹瀉核心穴位群，采用關聯規則聯合散點圖分析挖掘推拿治療小兒腹瀉潛力穴位關聯。結果：共納入185篇文獻，穴位處方439首，穴位79個。證型?穴位關聯分析顯示，足三里、七節骨、脊柱等穴位與各證型均有關聯，證型?穴位頻率分析顯示大腸、脾經、腹、七節骨、龜尾各證型使用頻率較高；關聯規則分析發現，脾經、大腸、腹、七節骨為核心穴位群，足三里?龜尾?七節骨組合為最具潛力價值的穴位組合，臍?大腸?脾經組合為最常用穴位關聯組合。結論：推拿治療小兒腹瀉臨床處方需考慮“小兒稚陽”體質特點，“溫陽扶正止瀉”治法可能具有較高的臨床價值，但臨床使用較少。

關鍵詞小兒腹瀉；推拿；數據挖掘；辨治規律；中醫；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.011

小兒腹瀉在中醫疾病中被稱為“泄瀉”，是一種以大便次數增多、糞質稀薄或如水樣為特征的兒科常見病^[1]。近年來，家長為了避免藥物對患兒的潛在副作用傷害，逐漸傾向于非藥物治療^[2?5]。小兒推拿學是以非藥物治療為特點的學科，小兒腹瀉是推拿治療的優勢病種^[6]。推拿治療小兒腹瀉具有安全、無副作用等特點，備受家長歡迎^[7?10]。近年來，關于小兒腹瀉的研究逐漸增多，本研究基于數據挖掘技術對推拿治療小兒腹瀉的穴位處方進行研究并總結其辨治規律，以期為臨床更好地應用推拿治療小兒腹瀉提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

對中國知網（CNKI）、萬方、維普（VIP）、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、PubMed、EMbase、Web of Science（WOS）核心數據合集進行檢索，時間限定為2013年1月1日—2022年12月31日。不限制文獻發表語種。中文檢索詞：“小兒”“嬰兒”“幼兒”“嬰幼兒”“兒童”“新生兒”“推拿”“按摩”“手法”“捏脊”“摩腹”“穴位按壓”“腹瀉”“泄瀉”“腸炎”“胃腸道綜合癥”“胃腸道綜合征”“胃腸道功能”“腸易激綜合征”“胃腸疾病”“隨機”“隨機對照”“隨機對照試驗”；英文檢索詞：“nursling”“children”“newborn”“infant”“pediatrics”;“massage”“tuina”“cheirapsis”“knead rubdown”“rubbing abdomem”“Chinese manipulation spine pinching”;“diarrhea”“diarhoea”“diarrheal”“infantile diarrhea”“loose bowels”“loose stool”“enterorrhea”“enteritis”“gastrointestinal disorders”“irritable bowel syndrome”“laxness”;“randomized controlled trial”“RCT”。

1.1.1 納入標準

1）研究對象為0～12歲腹瀉病人，不限性別、病程、腹瀉類型等，明確符合小兒腹瀉診斷標準；2）以推拿手法操作為主要干預措施，可包括單獨應用推拿或聯合其他療法；3）對照組為非推拿干預措施；4）結局指標中包括療效或總有效率，且有統計學意義；5）文獻類型為臨床隨機對照研究；6）明確給出推拿穴位處方；7）穴位處方與證型有對應關系。

1.1.2 排除標準

1）重復發表的文獻，保留數據最多和信息最全的1篇；2）前后對照試驗、非隨機臨床試驗、個案報道、臨床藥理研究、理論探討、個人經驗總結、動物實驗、綜述、養生科普、會議通知、學位論文、報紙等文獻。

1.2 數據提取

對中醫辯證證型與推拿穴位處方進行提取，每條以證型?處方標準進行提取，如有以主穴?辨證配穴文獻，按辨證證型?主穴?辨證配穴為模板分證型逐條提取。

1.3 數據規范化

參考《中醫臨床診療術語第2部分：證候》^[11]對證型名稱進行規范化，將脾虛濕甚、脾虛濕困、脾虛夾積、脾虛夾濕熱歸類為脾虛證，將脾胃氣虛、脾胃虛寒歸類為脾胃虛證；參考《小兒推拿學》^[1]對穴位進行規范化，如“脾土”規范為“脾經”，“手陰陽”規范為“大橫紋”，“腹陰陽”規范為“腹”等。

1.4 統計學方法

運用NoteExpress與EndNote軟件進行文獻去重；運用Excle進行頻率熱圖和散點圖繪制；運用IBM SPSS Modeler 18.0軟件進行穴位關聯規則分析，運用Cytoscape軟件進行關聯網絡圖可視化展示；運用Origin軟件進行系統聚類分析和譜系圖繪制。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

共檢索獲得文獻1 967篇，通過去重和篩選，最后納入文獻185篇，文獻篩選流程見圖1。在納入的185篇文獻中，79篇文獻為單證型?處方，提取處方79首；106篇文獻為多證型?處方，提取處方360首，共提取439首處方。

2.2 穴位頻次分析

納入的185篇文獻涉及腧穴79個（小兒推拿特定穴43個，十四經穴36個），使用總頻次達3 304次（小兒推拿特定穴2 795次，十四經穴509次），大腸、脾經使用頻次相同且最高，達359次，其次為腹，達275次。見表1。對使用頻次>30次的21個穴位進行頻次統計，21個穴位累計用穴頻次為3 004次，占90.92%，具有代表性。

2.3 推拿治療小兒腹瀉選穴規律

2.3.1 證型?穴位的相關性

納入文獻中，小兒腹瀉涉及的中醫證型有：脾虛證、濕熱證、傷食證、寒濕證、風寒證、脾腎陽虛、脾胃虛證、驚嚇證、寒虛證。脾虛證在處方數、穴位應用個數以及穴位應用頻次均為最多，其次為濕熱證。具體見表2。將處方數>30首的處方證型分別進行穴位頻次統計，共有5個證型處方數>30首，分別為脾虛證、濕熱證、傷食證、寒濕證、風寒證。將各證型穴位應用頻率以熱圖形式進行結果輸出，將各證型穴位關聯以網狀關聯圖可視化呈現，結果顯示，各證型?穴位體現為主穴聯合辨證配穴的穴位應用規律。

大腸、龜尾、七節骨等穴位與各證型均存在關聯，是推拿治療小兒腹瀉的主要穴位群，另外有些穴位僅與特定證型存在關聯，如外勞宮僅與脾虛證、寒濕證、風寒證存在關聯，小天心、天河水均僅與濕熱證存在關聯。見圖2。大腸、脾經、腹、七節骨、龜尾等穴位在各證型應用強度均較高，此外，各證型也有應用強度較突出的穴位，如脾虛證用脊柱，濕熱證用六腑，寒濕證用外勞宮。見圖3。

2.3.2 復雜網絡分析

將穴位應用頻次>10次的穴位運用IBM SPSS Modeler 18.0進行復雜網絡分析，并運用Cytoscape軟件進行可視化展示，兩穴位間連線越寬，顏色越深說明兩穴位間關聯強度越高。由圖4可知，脾經、大腸、腹、七節骨等穴位關聯強度高，組成推拿治療小兒腹瀉的

核心穴位群，構成脾經?大腸、脾經?腹、脾經?大腸?七節骨等穴位關聯。其次，脊柱、臍、龜尾等穴位連線顏色也較深，臍?龜尾、脊柱?龜尾、脊柱?大腸穴位間連線顏色較深，說明這些穴位多關聯配伍使用。綜合可知脾經?大腸?龜尾、脾經?大腸?脊柱、腹?七節骨?龜尾、腹?脊柱?七節骨為推拿治療小兒腹瀉常用穴位配伍。

2.3.3 關聯規則分析

運用Apriori算法對應用頻次>30次的穴位進行關聯規則分析，設置最低置信度為95%，支持度為10%，最大前項數為2，共獲得32條穴位關聯規則。本研究嘗試將各關聯規則以支持度為橫坐標、以提升度為縱坐標繪制散點圖，按支持度均值（=31.08%）、提升度均值（=1.21）將穴位組合分為核心關聯（>31.08%，>1.21）、潛力關聯（<31.08%，>1.21）、低質量關聯（<31.08%，<1.21）、常用關聯（>31.08%，<1.21），對穴位關聯組合進行深度挖掘，見圖5。核心關聯價值高，說明穴位關聯應用頻次高，相關性強，受到臨床歡迎，具有較高的臨床價值；其次為潛力關聯價值，說明穴位相關性強，但應用頻次較少，這可能是具有較高臨床價值而被臨床實踐所忽視的穴位關聯組合；常用關聯的支持度較高，而提升度較低，這可能是臨床經驗習慣配伍所致，可為臨床具體實踐提供一定參考；低質量關聯支持度說明臨床使用不多，雖然提升度>1，呈正相關，但提升度小于總體提升度均值（1.21），說明總體穴位相關性不大，臨床價值不高，故不建議將此穴位關聯組合作為臨床參考。本研究無核心穴位關聯組合出現，故將潛力穴位關聯組合、常用穴位關聯組合以表格形式展出，其中最具有潛力價值的穴位組合為足三里?龜尾?七節骨組合，最常用穴位關聯組合為臍?大腸?脾經組合。見表3、表4。

（①六腑?脾經?大腸；②小腸?脾經?大腸；③足三里?大腸?脾經；

④三關?大腸?脾經；⑤七節骨?大腸?脾經；⑥龜尾?大腸?脾經；

⑦三關?脊柱?脾經；⑧小腸?大腸?脾經；⑨六腑?大腸?脾經；

⑩脊柱?大腸?脾經；?臍?龜尾?腹；?足三里?龜尾?七節骨；

?臍?大腸?脾經；?板門?脾經?大腸；?脊柱?龜尾?腹；

?六腑?大腸；?內八卦?脾經?大腸；?足三里?脊柱?脾經；

?三關?七節骨?脾經；?大腸?脾經；21脾經?大腸；22腹?大腸?脾經；

23七節骨?脾經?大腸；24三關?龜尾?七節骨；25三關?龜尾?腹；

26脊柱?龜尾?七節骨；27內八卦?腹?大腸；28天樞?脾經?大腸；

29脊柱?七節骨?脾經；30內八卦?大腸；31腹?脾經?大腸；32三關?脾經）

2.3.4 系統聚類分析

選擇穴位應用頻次>30次的穴位進行聚類分析，共納入21個穴位，占全部穴位數的26.58%，總穴位應用頻次為3 006次，占全部穴位應用頻次的90.98%，顯示這21個高頻穴位具有高度代表性。選用Orgin軟件進行聚類分析，聚類方法選擇二分類的平方歐式距離^[12]，結果輸出選用譜系圖。可將穴位聚為4類：聚類1為大腸、脾經，聚類2為龜尾、臍、七節骨、腹，聚類3為脊柱、足三里，聚類4為脾俞、胃俞、肚角、腎經、胃經、中脘、天樞、小腸、六腑、板門、內八卦、三關、外勞宮。這些穴位都是臨床治療小兒腹瀉的常用推拿選穴。見圖6。

3 討論

3.1 選穴遵循“辨病為先、病證結合”的診療模式

繪制推拿治療小兒腹瀉的高頻穴位聚類分析譜系圖與穴位應用頻率熱圖，結果顯示穴位應用呈現2個不同的大方向——辨病論治穴位和辨證論治穴位，且綜合其使用頻率，可以看出推拿治療小兒腹瀉選穴符合“辨病為先、病證結合”的診療模式。

聚類分析圖中聚類1、2為辨病穴位。聚類1中大腸、脾經2個穴位劃分為一類，小兒腹瀉或感受外邪，或內傷乳食，皆導致脾胃運化失常，水谷下趨大腸而瀉。清補脾經、清大腸是治療小兒腹瀉的常用推拿操作，相關研究對名家推拿經驗進行統計，發現脾經通常用來治療脾胃系疾病^[13]。脾經與大腸同用，是對于小兒腹瀉病的生理和病理特點而進行的選穴，是辨病論治的體現。聚類2中龜尾、臍、七節骨、腹是小兒推拿常用穴位配伍，具有健脾止瀉的作用，簡稱“龜尾七節，摩腹揉臍”，4個穴位均具有止瀉的作用，更是對于小兒腹瀉辨病論治的體現。王文波^[14]用“龜尾七節，摩腹揉臍”簡易推拿法治療小兒腹瀉，總有效率達98.3%。有研究用對“龜尾”按摩拔火罐治療嬰幼兒腹瀉^[15?17]，可見龜尾止瀉作用。

聚類分析圖中聚類4是辨證論治配伍穴位，可根據穴位作用將其分類為不同證型的配穴。脾俞、胃俞是脾虛證配穴，具有補益脾胃的作用；三關、外勞宮具有溫陽散寒、發汗解表的功效，揉外勞宮主治一切寒證，推三關主治一切虛寒證，治療風寒證與寒濕證腹瀉；六腑具有清熱、涼血、解毒的功效，主治一切實熱病證，清小腸具有清利下焦濕熱、泌別清濁的功效，所以六腑、小腸治療濕熱證腹瀉；板門、內八卦、胃經是傷食證配穴，補胃經能健脾胃、助運化、揉板門，運內八卦多用于治療乳食積滯，《小兒推拿廣意》記載“板門穴：揉之除氣吼肚脹”，《小兒按摩經》記載“運八卦，除胸肚膨悶……飲食不進用之”。

聚類分析可深度挖掘穴位分類特點。本研究結果顯示，推拿治療小兒腹瀉辨病論治的整體治療側重點在于扶助正氣、健脾止瀉方面，辯證論治的整體治療側重點在于補益脾胃、清熱、散寒、消食導滯等方面。可見辨病論治與辯證論治的側重點存在顯著差異。結合穴位應用頻率熱圖，在同證型中，辨病論治穴位明顯應用頻次更高，辯證論治穴位針對不同證型病因病機特點而應用頻次較少，所以推拿治療小兒腹瀉選穴體現“辨病為先、病證結合”的診療模式。時昭紅等^[18]對病證結合治療功能性腸道疾病（IBS?D）有效性進行臨床隨機對照研究，結果顯示中醫病證結合臨床治療效果良好。

小兒腹瀉具有大便次數增多、糞便稀薄水樣的明顯癥狀特點^[1]與“脾常不足”的病因特點。“辨病為先”可快速根據癥狀、病情做出診斷治療，如進行揉龜尾、揉腹等止瀉操作。“病證結合”可更全面對疾病進行診斷治療，深層分析腹瀉病因病機，并給予相應措施，例如濕熱證腹瀉選擇退六腑、清小腸等具有祛濕熱作用的操作。所以“辨病為先、病證結合”模式同樣適用于小兒腹瀉病。

3.2 選穴注重顧護小兒稚陽

高頻穴位聚類譜系圖中聚類3將脊柱、足三里歸為一類，捏脊具有調陰陽、理氣血、和臟腑、強健身體的作用，捏脊法是小兒常用的保健手法之一，足三里是全身強壯要穴之一。捏脊和按揉足三里可以強健體質，治療小兒腹瀉^[19?21]。熊英等^[22]對過敏體質的患兒進行以捏脊法為干預措施的隨機對照試驗，發現捏脊可以增加腸道有益菌群的定植，改善小兒過敏體質。

小兒腹瀉病的病因病機或為臟腑嬌嫩、感受外邪，或為脾常不足、內傷乳食，或為脾胃虛弱、水濕不化，體現小兒稚陰稚陽的體質特點^[1]。構建證型?穴位關聯網絡圖發現，脊柱、足三里與各證型均存在關聯，說明在臨床推拿治療各證型小兒腹瀉時重視足三里、脊柱的應用。構建關聯規則散點圖，結果顯示常用關聯含有脊柱與其他相關穴位的關聯組合，同樣說明捏脊在臨床也較為常用，更進一步體現臨床實踐中呵護小兒“稚陰稚陽”體質對于治療小兒腹瀉的重要性。

檢索文獻發現對顧護小兒稚陽有較多研究。北宋錢乙《小兒藥證直訣》^[23]形容小兒具有“臟腑柔弱”“成而未全……全而未壯”的生理特點，與成人生理特點相比存在較大差異。這要求重視小兒體質生理特點，在治療小兒疾病中要重視對小兒“稚陰稚陽”體質的顧護。林麗莉等^[24]認為小兒體質具有“生機蓬勃、發育迅速”的特點，是小兒陽氣生長總體趨勢的體現，而小兒稚陽尚幼易夭，亟須顧護引領，提倡以捏脊引導小兒稚陽達到調平陰陽的效果。汪受傳認為小兒慢性泄瀉的治療與小兒體質有密切聯系，小兒體質屬“稚陰稚陽”，泄瀉容易損傷脾陽，小兒久瀉應重視溫脾陽^[25]。張亞同等^[26]認為小兒體質稚陰稚陽，針對小兒遺尿的預防調護時應以小兒體質為基礎，避免用藥偏頗損傷小兒稚陽。

3.3 選穴遵循“標本兼治、健脾止瀉”的診療原則

“脾經?大腸?腹?七節骨”是推拿治療小兒腹瀉的核心穴位組合，并與其他辨證論治穴位組成不同的穴位關聯組合，例如“脾經?大腸”與“脊柱”配伍治療脾虛型腹瀉，“脾經?大腸”與“外勞宮”配伍治療寒濕型腹瀉。補脾經可以補益脾胃，具有健脾止瀉的效果。《幼幼集成》中記載“夫泄瀉之本，無不由于脾胃”，外勞宮具有溫陽散寒、發汗解表的作用，故用脾經?大腸?外勞宮組合治療寒濕型腹瀉，以補脾經以健脾化濕止瀉治本，以揉外勞宮以解表散寒治標，體現了推拿治療小兒腹瀉的診療原則之一為標本兼治。

脾經、大腸、腹、七節骨、龜尾等穴位在小兒腹瀉各證型中應用頻率較高。脾經、大腸為常用健脾止瀉配伍，揉腹具有健脾和胃的功效，逆時針摩腹可以健脾止瀉，推上七節骨能溫陽止瀉，揉龜尾能通調督脈、調理大腸，這些穴位多具有健脾止瀉作用，且聯合使用可健脾止瀉，即“健脾止瀉”這一治法在各證型中應用皆較為廣泛，為“健脾止瀉”作為推拿治療小兒腹瀉的基本原則提供了有力支持。

3.4 “溫陽扶正止瀉”治法亟須重視

潛力穴位關聯中多為腹、龜尾、七節骨與足三里、三關、脊柱等穴位的關聯，例如足三里?龜尾?七節骨、三關?龜尾?七節骨、脊柱?龜尾?七節骨等。上推七節骨具有溫陽散寒止瀉作用，龜尾具有通調督脈功效，足三里為足陽明胃經下合穴，三關主治一切虛寒證，捏脊有通督脈、調陰陽的作用，同時足三里、脊柱也為保健強壯要穴，所以潛力穴位關聯功效以溫陽扶正止瀉為主。脊柱、三關等穴位在常用穴位關聯中亦有提及，例如脊柱?大腸?脾經、三關?脾經等，而常用穴位關聯多為脾經、大腸穴位與其他穴位的關聯，脾經、大腸聯合使用功效為健脾止瀉，故常用穴位整體功效以補益脾胃止瀉為主。潛力穴位關聯與常用穴位關聯體現2種不同的小兒腹瀉治法。

“溫陽扶正止瀉”已有相關研究對其進行理論及臨床實踐。王鵬等^[27]以《孫文垣醫案》中泄瀉病案為例，闡述了對新安醫學名家孫一奎“命門動氣”學說與“溫陽止瀉觀”。張成明等^[28]用溫陽法治療IBS?D（屬中醫“泄瀉”范圍）具有良好臨床效果，認為溫陽法是治療IBS?D的大法，臨證應重視“溫陽法”。劉迎春^[29]以運脾溫陽法治療30例小兒遷延性慢性腹瀉，結果顯示可以改善小兒的免疫功能低下狀態。沈志鋒^[30]用溫陽法治療28例小兒秋季腹瀉病人，也取得良好效果。

潛力關聯穴位組合由足三里、龜尾、七節骨、脊柱、三關、臍等穴位構成，證型?穴位關聯網絡圖顯示這些穴位均為推拿治療小兒腹瀉主要穴位，證型?穴位應用頻率熱圖顯示腹、七節骨、足三里等穴位應用頻率較高，說明這些穴位臨床使用較多，可能是推拿治療小兒腹瀉的高效穴位，進一步驗證了潛力穴位關聯具有較高的臨床價值。但是這些穴位組合后使用所代表的溫陽扶正止瀉治法在臨床可能使用不多，呼吁臨床盡早加強“溫陽扶正止瀉”治法對于小兒腹瀉病的研究，廣泛開展相關臨床隨機對照試驗，驗證“溫陽扶正止瀉”治法在推拿治療小兒腹瀉中的臨床效果。

4 小結

本研究深度挖掘了推拿治療小兒腹瀉的臨床辨治規律，可為臨床治療選穴以及臨證診療思路提供參考。但本研究所使用關聯規則矩陣分析^[31?34]為研究團隊結合前人研究經驗^{[12， 35?37]}與基于關聯規則深層邏輯進行的嘗試，可能存在研究方法不成熟的問題，呼吁更多研究者將此研究方法進行驗證、發展。上述研究結論為基于數據挖掘技術得出，具體效果需通過臨床隨機對照試驗、循證評價以及相關生物學機制研究后進一步驗證。

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（本文編輯崔曉芳）

作者簡介袁永根，碩士研究生在讀

通訊作者許吉，E?mail：xjj1100@126.com

引用信息袁永根，許吉.推拿治療小兒腹瀉選穴規律的數據挖掘[J].護理研究，2024，38（21）：3832?3838.