區域醫保慢病續方平臺設計研究

摘要：在闡述搭建背景和目標的基礎上，該文對區域醫保慢病續方平臺的總體設計、業務關系設計、平臺功能設計分別進行了探究。所提出的平臺設計方案通過對線上續方流程的優化，打破傳統慢病續方在時間和地點上所受的限制，實現對醫患操作流程的簡化，不僅能促進醫保便民服務的深化應用，還可進一步提升醫院運營質效，提高醫院的整體服務水平。

關鍵詞：互聯網+醫院；醫保服務；慢病續方；平臺設計

doi：10.3969/J.ISSN.1672-7274.2024.10.017

中圖分類號：R 197.1；TP 311.13 文獻標志碼：A 文章編碼：1672-7274（2024）10-00-03

Research on the Design of Regional Medical Insurance Chronic Disease Prescription Continuation Platform

Abstract： Based on the background and goals of the platform， the overall design， business relationship design， and platform function design of the regional medical insurance chronic disease continuation platform are explored. The proposed platform design scheme optimizes the online prescription renewal process， breaking the limitations of traditional chronic disease prescription renewal in terms of time and location， and simplifying the doctor-patient operation process. This not only promotes the deepening application of convenient medical insurance services， but also further improves the quality and efficiency of hospital operations and enhances the overall service level of the hospital.

Keywords： internet plus hospital; medical insurance services; chronic disease continuation formula; platform design

0 引言

自國務院頒布《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》后，各領域的發展焦點都匯集在自身與“互聯網+”的結合上[1]。而“互聯網+醫療”的模式的出現，則推動現代醫療模式做出變革，各大醫療機構積極建設網絡醫療信息平臺，旨在實現區域醫療服務資源的有效整合。為順應新形勢下“互聯網+醫療”的發展需求，針對慢病患者需長期服藥的特點，醫療機構應積極搭建區域醫保慢病續方平臺，實現患者線上續方申請、處方流轉、移動支付、藥品全流程追溯監管等功能[2]。從而在醫保便民服務應用的基礎上，切實解決慢病患者就醫購藥的難題。

1 ?;平臺搭建背景

目前，我國老齡化程度愈加嚴重，慢病患者數量攀升，慢病管理問題已經上升至國家戰略層面。對于傳統慢病管理而言，其存在持續難、預防難、專業性不足等痛點，但“互聯網+”的出現則為醫院慢病管理提供了新的思路。2020年國家醫療保障局頒布《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》，其中針對慢病管理問題提出要優先保障慢病患者的續方需求，持續提升慢病患者就醫購藥的便捷程度，并且基于醫保管理和支付能力的提升，進一步拓寬醫保支付的范圍。同時，《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》指出要堅持便民利民的原則，鼓勵條件允許的定點醫藥機構為患者提供預約就診、送藥上門等服務，整合醫保服務，推行“雙通道”一站式結算[3]。基于此，為深入貫徹落實國家對醫保便民服務應用提出的要求，依托互聯網技術構建慢病管理平臺，為慢病患者提供更為便利的續方、處方流轉、線上支付和送藥上門等服務，借此平臺實現醫保便民服務應用的深化，為慢病患者打造線上醫保服務的“金鑰匙”。

2 平臺建設目標

區域醫保慢病續方平臺圍繞慢病患者，在“雙通道”管理機制要求下，依托互聯網技術，開展醫保便民服務的深化應用，平臺的建設目標主要體現在以下幾個方面：

（1）慢病續方申請：慢病患者借助手機或醫保終端即可進行線上的續方服務，對于醫院入駐形式下的首診患者，可選擇首診醫生提交續方申請，而醫生或藥劑師即可根據患者申請進行診斷與審方操作。

（2）慢病處方流轉：待申請通過后，患者可選擇就近入駐的醫院或藥店取藥，也可要求送藥上門。

（3）處方購藥移動支付：平臺支持患者線上支付藥品費用，且支持“一站式”自費+醫保的結算方式。

（4）處方全流程追溯監管：通過平臺的追溯操作可即時查看處方信息和狀態、藥品清單、處方流轉動態、結算狀態等信息，切實做到對處方的全流程追溯和監管。

3 平臺總體設計

3.1 平臺架構

區域醫保慢病續方平臺的整體架構如圖1所示。其中涵蓋慢病續方系統、處方流轉系統、續方監管系統以及醫保移動支付系統，通過與患者醫保電子憑證的對接，核實身份完成支付。同時通過與醫院信息系統、數字化病案系統的對接，同步上傳處方和患者電子病歷；通過與處方中心對接，在全省范圍內進行處方流轉；通過與藥店ERP系統對接，同步處方庫信息并下載處方；通過與物流系統對接，實現送藥上門的服務。

3.2 業務關系設計

區域醫保慢病續方平臺的業務關系如圖2所示。由市醫保局構建區域醫保慢病續方平臺，并對醫院/醫生、定點藥店、物流企業和第三方支付渠道進行整合，開展線上慢病續方全流程服務。患者借助手機或醫保終端即可線上申請慢病續方并在線上完成支付，且可在自行取藥和線上配送兩種方式間自由選擇。定點醫院入駐平臺后，醫生借助平臺可對患者的續方申請進行線上審核，并上傳處方至平臺；定點藥店入駐平臺后，經患者授權后可下載處方，由慢病患者自行取藥或將藥品遞交物流企業進行配送。第三方支付渠道則為平臺提供醫保移動支付收銀臺，提供“一站式”醫保+自費支付服務。而物流企業接收到配送訂單后，按約定為患者提供用藥上門服務，同時與平臺同步共享物流信息，便于患者即時查看[4]。

3.3 平臺功能設計

3.3.1 慢病續方系統功能設計

醫保慢病續方系統主要負責線上的慢病續方申請服務。醫保慢病續方系統與處方中心庫對接，患者通過長處方查詢功能即可對自己的處方記錄進行查看，并根據自己的用藥需求，選擇相應的處方提交續方申請。患者還可以借助平臺與醫生進行溝通，醫生根據對患者病情的判斷是否進行線上續方，待溝通后，醫生根據對患者7FdA3GdjxFcdPKhgyNvlcg==病情的掌握，對患者續方申請進行用藥合規性審核，選擇通過續方申請或退回。若審方通過，患者可利用醫保移動支付系統進行線上支付費用；若審方不通過，醫生退回續方申請后引導患者進行線下就診。在此過程中，系統具有續方申請提示和審方通知功能，用于提醒醫生及時處理續方申請和審方，避免出現遺漏導致患者等待較長時間。同時醫保慢病續方系統還具有續方記錄/統計功能，可對患者的續方記錄進行統計和存儲，便于患者和管理員查看。

3.3.2 處方流轉系統功能設計

醫保處方流轉系統支持患者自行選擇處方的流轉方向，既可流轉到定點醫院，也可流轉到定點藥房，并且與物流配送系統對接，可實現藥品的配送服務。系統提供處方歸檔功能，醫生將開具的處方上傳后，經系統核驗后即可歸檔處理，實現與患者醫保電子憑證的強關聯。系統核驗過程中不符合流轉條件的處方即可予以撤銷。系統針對上傳成功的處方提供歷史處方查詢服務，能夠查詢上傳處方的信息和狀態。而對于定點藥店處方流轉而言，系統根據處方智能匹配定點藥店并推送給患者，經患者授權后，藥店可下載處方并進行核驗，確認審方結果。定點藥店與移動支付系統對接，為患者提供線上醫保+自費的全流程結算服務。同時，系統為定點藥店提供訂單核銷管理功能，可實現訂單狀態查詢、物流跟蹤與訂單核銷等操作。患者結算完訂單后，由第三方物流企業提供藥品配送服務，物流信息同步至系統之中。此外系統還為患者提供處方取藥記錄查詢、流轉藥品目錄查詢、流轉定點醫院/藥店查詢、購藥記錄查詢等功能服務。

3.3.3 慢病續方監管系統功能設計

對于慢病續方監管系統而言，其主要負責病種、藥品、定點醫院/藥店的配置工作，支持醫生/藥師備案及處方追溯。且系統能夠提供全過程的續方信息統計分析，便于醫保局管理人員對續方藥品的全流程監管[5]。系統定期對藥品目錄信息進行維護，要求醫生僅能在規定啟用的藥品里開續方。系統統一管理納入處方流轉管理要求的病種目錄信息、符合醫保“雙通道”接入條件的定點醫療機構，以及納入處方流轉協議管理的零售藥店信息，并定期維護，從而滿足處方流轉業務的管理要求。系統依托相應的智能算法能夠實現處方藥品和藥店的智能匹配、維護與管理。系統的處方追溯管理功能能夠對上傳的處方信息及狀態進行全流程的跟蹤追溯，并且支持預覽原始的處方信息。此外，系統還具有責任醫師備案、審方藥師備案功能，滿足醫師和藥師在醫保處方服務中行使對應權限的前提條件。系統的統計分析功能可實現對流轉業務的數據分析，包括處方流轉統計、流轉患者統計、流轉藥品統計、流轉異常統計、流轉費用統計等。

3.3.4 醫保移動支付系統功能設計

醫保移動支付系統是整個區域醫保慢病續方系統的支付中心，對接醫院業務系統、醫保信息平臺及第三方支付渠道，負責提供移動支付中心化服務、移動支付監管服務和醫保管理后臺服務。其中移動支付中心化服務是依托國家醫保局移動支付技術規范2.0要求設計的移動支付小程序，統一與區域內各醫療機構的支付平臺對接，具有身份認證、醫保電子憑證授權、開列費用明細、醫保結算、自費結算等功能，患者通過小程序即可進行續方支付的業務操作。移動支付監管服務主要基于預設的數據模型對結算業務進行實時監控，監控內容包括移動支付使用情況、結算服務信息和安全信息，且具有人員核實身份登錄控制、結算服務監管、智能告警、監控可視化等功能。醫保管理后臺服務面向接入系統的醫療機構提供統一的后臺管理，具有支付權限配置管理、自費支付渠道商戶配置管理、服務渠道授權認證、支付可視化配置管理等功能。

4 結束語

區域醫保慢病續方平臺圍繞線上續方、處方流轉、續方監管、移動支付等幾個維度，實現了智慧醫療的進一步深化。所搭建的平臺不僅能夠進一步深化醫保信息平臺便民服務應用，解決廣大慢病患者就醫購藥的難題，還可促進醫藥分家的落實，進一步提升醫療機構的運營效率，顯著提高患者的就醫滿意度。同時，區域醫保慢病續方平臺的應用還可改善民生綜合服務水平，通過對醫療服務體制改革的推動，最大限度上發揮出醫療服務的經濟和社會效益，加快智慧醫療信息化建設進程。

參考文獻

[1] 葛璐瑤．基于JSP的“互聯網+醫療”平臺設計與實現[J]．電腦知識與技術，2023，19（33）：24-25，35．

[2] 王泳泉，黃瑞卿，黃思文．“互聯網+”醫療服務醫保支付中的問題及對策解析[J]．中國衛生標準管理，2023，14（18）：5-8．

[3] 羅宇燕，李雅茜，麥海燕．互聯網醫院藥學服務版塊設想與實踐[J]．中國藥業，2023，32（14）：1-5．

[4] 劉珠英，黃際薇．我院建立互聯網+醫院慢病續方模式實踐探索[J]．海峽藥學，2022，34（3）：180-182．

[5] 付秀，邢欣．基于互聯網的就診模式在智慧診療服務中的實踐和優勢[J]．產業與科技論壇，2021，20（16）：41-43．