基于態(tài)靶理論辨治肥胖型多囊卵巢綜合征

[摘要]多囊卵巢綜合征是以生殖障礙、內分泌代謝紊亂為主要特征的育齡期女性常見婦科疾病，是無排卵性不孕癥的常見病因。肥胖型多囊卵巢綜合征為該病的主要臨床分型，臨床表現(xiàn)典型，并發(fā)癥廣泛。本文基于態(tài)靶理論，以其“癥靶”（肥胖、月經不調、痤瘡）為經，其“標靶”（生殖激素紊亂、卵巢形態(tài)學變化）為緯，結合該病“態(tài)”勢分析，強調經典方劑蒼附導痰湯為肥胖型多囊卵巢綜合征的靶方，同時提出將“女貞子、墨旱蓮、菟絲子、杜仲”作為靶藥精準打靶，增強臨床療效，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的治療特色。

[關鍵詞]態(tài)靶理論；肥胖型；多囊卵巢綜合征；蒼附導痰湯

[中圖分類號]R271.1[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.021

多囊卵巢綜合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是育齡期女性最常見的生殖內分泌代謝疾病，是無排卵性女性不孕癥的主要病因之一，其全球發(fā)病率為11%～13%，中國育齡期女性PCOS的發(fā)病率約為5.6%[1-4]。隨著社會環(huán)境的變化及生活方式的轉變，中國PCOS發(fā)病率呈上升趨勢，且發(fā)病年齡年輕化，對中國女性生育力的影響不容忽視[5]。PCOS以月經稀發(fā)、排卵障礙、不孕、肥胖、高雄激素血癥、胰島素抵抗及卵巢多囊樣改變等為主要臨床表現(xiàn)，其中超重或肥胖患者占60%～70%[6-7]。PCOS的具體發(fā)病機制尚不明確，胰島素抵抗目前被認為是PCOS的重要發(fā)病機制之一，在2型糖尿病、高血壓、代謝綜合征、心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用[8]。肥胖與胰島素抵抗形成惡性循環(huán)，進一步加重患者的代謝障礙及內分泌紊亂，擴大臟器受累，加重并發(fā)癥進展，因此肥胖型PCOS患者相對預后較差。

現(xiàn)代醫(yī)學治療PCOS以對癥治療為主，包括口服避孕藥、藥物促排卵、口服降糖藥、應用輔助生殖技術等方式，可在一定程度上改善患者的排卵障礙，增加受孕概率，但在疾病長期管理中顯示后勁不足[9]。中醫(yī)藥在PCOS的治療中表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。近年來，臨床研究指出中醫(yī)藥具有改善生殖激素紊亂、調整月經節(jié)律、促卵泡發(fā)育、促排卵、增加受孕概率的作用。仝小林院士在傳統(tǒng)辨證論治的基礎上，結合現(xiàn)代醫(yī)學，提出“態(tài)靶因果”的辨證思想，通過中醫(yī)思維辨清疾病的“態(tài)”勢，同時借鑒現(xiàn)代醫(yī)學對疾病的診斷辨析疾病的“病靶”“癥靶”“標靶”，挖掘疾病的靶方及靶藥[10]。以靶方宏觀調態(tài)糾偏，以靶藥微觀精準打靶，使西醫(yī)診斷與中醫(yī)證候有機結合，一并解決患者癥狀和客觀指標異常問題，為治療PCOS提供新的診療思路[11]。本文基于態(tài)靶理論，通過“態(tài)靶因果”辨證體系深入剖析肥胖型PCOS的疾病特點，提出主要靶方及靶藥，為進一步拓展PCOS的中醫(yī)診療提供新的思路。

1 態(tài)靶理論在肥胖型PCOS中的應用

1.1肥胖型PCOS的態(tài)靶分析

中醫(yī)中無PCOS相關病名。根據(jù)肥胖型PCOS的臨床特點，可將其歸類為“月經過少”“月經后期”“閉經”“不孕”等范疇[12]。歷代醫(yī)家對PCOS病因病機的認識不同。主流觀點認為，其病位在腎、脾、肝三臟，痰濕、氣滯、瘀血為主要病理產物。肥胖型PCOS由于其獨特的臨床表現(xiàn)，其病機多責之痰、瘀、虛三者夾雜，以“痰”為核心[13]。《傅青主女科·種子》記載“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。人以為氣虛之故，誰知是濕盛之故乎……而肥胖之濕，實非外邪，乃脾土之內病也……脾不能受，必浸潤于胞胎，日積月累，則胞胎竟變?yōu)橥粞笾咭印Ｇ曳逝种畫D，內肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也”。女子形體肥胖，痰濕內阻，外溢于皮膚可見面部痤瘡、多油；痰濕滿溢胞宮，胞宮不能攝精，可見不孕；痰濁凝滯，氣血輸布不暢，痰夾瘀血，遂成窠囊，可見卵巢多囊樣變。然痰濕積聚日久，脾失健運則脾氣虧虛，脾虛則氣血生化無源，經血不充，胞宮失于充盈，不能按時滿溢，故見月經過少、月經后期甚至閉經；胞宮失養(yǎng)日久，亦不能種子。故肥胖型PCOS以“痰”態(tài)為主，兼夾脾虛、腎虛、陽虛之“虛”態(tài)及氣血瘀滯之“瘀”態(tài)，其“癥靶”以“肥胖、痤瘡、月經不調”為常見，日久可見“不孕”等表現(xiàn)。

肥胖型PCOS以卵泡發(fā)育障礙為代表的生殖障礙、高雄激素血癥為代表的內分泌紊亂及胰島素抵抗為代表的代謝紊亂為主要特征。現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，PCOS患者下丘腦–垂體–卵巢軸調節(jié)紊亂，促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasinghormone，GnRH）脈沖頻率增加或促性腺激素合成分泌缺陷，促進黃體生成素（luteinizinghormone，LH）與卵泡刺激素（follicle-stimulatinghormone，F(xiàn)SH）比值升高，刺激雄激素過量分泌，進而抑制卵泡發(fā)育[6]。胰島素抵抗是PCOS主要發(fā)病機制之一，胰島素與受體結合異常及胰島素信號轉導改變促進高胰島素血癥的發(fā)生，其可通過直接或間接途徑誘導雄激素分泌，進而干擾卵泡發(fā)育進程[8]。肥胖型PCOS多為中心性肥胖，其與PCOS發(fā)病機制具有緊密的病理生理學聯(lián)系[7]。肥胖本身可通過多種機制加重高雄激素血癥和胰島素抵抗，進一步推進PCOS發(fā)展進程，且由于其全身作用特點，受累臟器廣泛，是PCOS多種并發(fā)癥的危險因素。因此，卵泡發(fā)育障礙、血清睪酮（testosterone，T）水平增高、LH/FSH比值升高、高胰島素血癥等臨床客觀指標可作為肥胖型PCOS之“標靶”。

1.2肥胖型PCOS的靶方

蒼附導痰湯出自葉天士《葉氏女科證治》，是治療痰濕阻滯證的經典方劑，具有燥濕化痰、健脾行氣之效。方中蒼術芳香燥烈，歸脾、胃經；半夏辛溫，歸脾、胃經；南星味苦、微辛，性涼，善清熱豁痰。三者合用燥濕化痰，兼有清痰郁化熱之功。茯苓甘淡平和，歸脾經，為利水滲濕之要藥，兼能健脾，與蒼術合用有健脾利濕之效。香附味辛、微苦，辛能發(fā)散，行氣解郁消瘀；陳皮辛香苦溫，歸脾、胃經，可理氣健脾，燥濕化痰；枳殼苦泄辛散，善理氣寬中，行瘀消脹。三者合用可理氣化痰助脾臟運化水濕，使生痰無源，同時行氣以活血化瘀，使痰無邪所依。肥胖型PCOS以“痰”態(tài)為主，兼夾虛、瘀二態(tài)，治療以燥濕化痰為本，可選用蒼附導痰湯為肥胖型PCOS的調態(tài)糾偏之“靶方”。

臨床研究證明蒼附導痰湯可有效改善肥胖型PCOS患者的臨床癥狀，改善月經不調，降低糖脂水平，調節(jié)性激素水平，改善卵巢多囊樣改變，提高排卵率和妊娠率[14-15]。故蒼附導痰湯不僅是肥胖型PCOS調態(tài)之靶方，還是肥胖型PCOS癥靶及標靶的靶方。蒼附導痰湯還可針對PCOS的發(fā)病因素發(fā)揮作用。動物實驗證實蒼附導痰湯可降低大鼠胰島素抵抗水平，改善代謝紊亂和腸道菌群紊亂，減少炎癥因子釋放，抑制卵巢細胞凋亡，調節(jié)生殖激素水平，改善卵巢形態(tài)和促進卵泡發(fā)育[16-17]。現(xiàn)代藥理研究表明，單藥蒼術、香附、半夏、南星、茯苓、陳皮、枳殼亦可針對PCOS發(fā)病相關機制發(fā)揮作用，如增加胰島素敏感性、降血糖血脂、抗氧化、抗炎、調節(jié)腸道菌群等[18-24]。因此，蒼附導痰湯不僅可作為肥胖型PCOS的調態(tài)糾偏之“靶方”，亦可緩解“癥靶”，改善“標靶”，是治療肥胖型PCOS態(tài)靶同調之“靶方”。

2肥胖型PCOS的靶藥

中醫(yī)調周理論依據(jù)氣血陰陽變化對不同月經周期進行劃分，其中卵泡期和排卵期分別對應經后期和經間期，陰陽轉變特點分別為陰氣漸長和重陰轉陽[25]。陰長不利，則子宮內膜不長、卵泡發(fā)育障礙；“孤陰則無陽以生”，陰陽轉化失利，故排卵障礙。該理論與PCOS患者臨床生殖障礙相吻合，有殊途同歸之妙。因此，疾病靶藥的選擇可結合中藥歸經功效及現(xiàn)代藥理研究，既需吻合中醫(yī)滋陰補陽、促進陰陽轉化之勢，又能針對現(xiàn)代醫(yī)學子宮內膜及卵泡生長發(fā)育緩慢之弊，雙管齊下，精準打靶。

女貞子歸肝、腎經，可補益肝腎；墨旱蓮歸腎經，能滋陰益腎。二者組成的二至丸具有滋陰益精、補益肝腎的功效，是治療月經病肝腎陰虛的常用方劑。研究表明二至丸可下調大鼠血清LH、FSH水平并上調孕酮（progesterone，P）水平，增加卵泡顆粒細胞的表達，使子宮內膜增厚，腺體增多，具有類雌激素樣作用[26]。現(xiàn)代藥理研究表明，二至丸具有調節(jié)胃腸道、抗氧化應激、減少炎癥反應、抗細胞凋亡等作用[27]。因此，女貞子、墨旱蓮不僅能滋補肝腎之陰，使胞宮陰氣漸盛，達“重陰”之態(tài)，為氤氳之時做準備；基于PCOS具有雄激素過高、卵母細胞質量下降、顆粒細胞明顯減少的特點，女貞子、墨旱蓮還可改善性激素水平，促進子宮內膜生長，促進卵泡發(fā)育，針對PCOS的致病因素發(fā)揮作用。可見，二至丸是肥胖型PCOS病靶及標靶的靶藥。

菟絲子歸肝、腎經，有補陽益陰、陰陽雙補的功效；杜仲歸肝、腎經，有溫補肝腎的功效。二者結合能溫補肝腎之陽，有重陰轉陽、促陰陽轉化之勢，以備種子育胎。研究表明菟絲子可調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，顯著降低血清GnRH、雌二醇（estradiol，E2）、T、LH水平，顯著升高血清FSH、P水平，改善大鼠動情周期、卵巢及子宮指數(shù)，增加大鼠次級及成熟卵泡的數(shù)量[28]。杜仲亦可降低PCOS大鼠血清GnRH、LH、T水平，升高血清FSH、P水平[29]。可見，菟絲子、杜仲可調節(jié)PCOS患者性腺軸水平，糾正性激素紊亂，恢復正常月經周期，促進排卵。OPNMrbH3vgXr+iSMJqm2MHZRlzuh6xQ74FpGfCV9czw=現(xiàn)代藥理研究表明菟絲子、杜仲可針對PCOS的發(fā)病因素發(fā)揮作用，如降低血糖水平，減少脂肪累積，調節(jié)氧化應激，抑制細胞凋亡，調節(jié)免疫應答等[30]。菟絲子、杜仲亦是肥胖型PCOS病靶及標靶的靶藥。

綜上所述，女貞子、墨旱蓮與菟絲子、杜仲，一陰一陽，順應月經周期陰陽消長、陰陽轉化的特點，且可改善PCOS患者的性激素紊亂水平，恢復月經周期，促卵泡發(fā)育及排卵，是肥胖型PCOS患者的靶藥。

3病案舉例

王某，女，18歲，因“月經稀發(fā)5年”于2023年1月19日就診。患者訴自初潮后月經不規(guī)律，30～270d一行，5d凈，末次月經2022年12月17日，前次月經2022年11月13日，再前一次月經2022年9月24日，量少，色暗紅，有血塊，無腹痛。2022年8月22日外院查性激素：T0.9ng/ml（0～0.75ng/ml），F(xiàn)SH8.39mIU/ml，LH12.20mIU/ml，E238.87pg/ml，硫酸脫氫表雄酮（dehydroepiandrosteronesulfate，DHEAS）359.0μg/dl。刻下癥見形體肥胖，面部油光，胃納可，大便偏軟，小便調，舌暗，苔白膩，脈沉。西醫(yī)診斷：PCOS。中醫(yī)診斷：月經后期；脾腎兩虛，痰濕阻滯，兼有瘀證，治以補腎健脾，祛濕化痰，兼活血化瘀，方以蒼附導痰湯加減。用藥：麩炒蒼術9g、醋香附10g、麩枳殼10g、陳皮10g、茯苓15g、姜半夏9g、墨旱蓮12g、酒女貞子12g、菟絲子12g、鹽杜仲10g、酒當歸12g、黃芪30g、干益母草30g、甘草10g，共14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2023年2月2日復診：患者月經已來潮，末次月經2023年1月29日。復查性激素：T0.49ng/ml，F(xiàn)SH5.11mIU/ml，LH5.37mIU/ml，E218.05pg/ml，P0.67ng/ml，DHEAS400μg/dl，此時T水平已正常，LH水平下降。用藥：麩炒蒼術9g、醋香附10g、麩枳殼10g、陳皮10g、茯苓15g、姜半夏9g、炒薏苡仁30g、枸杞子12g、生地黃15g、墨旱蓮12g、酒女貞子12g、菟絲子12g、鹽杜仲10g、甘草6g，共14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

此后多次復診，月經來潮依次為2023年3月10日、2023年4月7日、2023年5月11日、2023年6月11日、2023年7月17日，月經周期縮短，復查性激素六項已正常。

4結語

中醫(yī)學強調人是一個有機整體，辨證論治應從宏觀而論，而現(xiàn)代醫(yī)學則依靠微觀表征而治。態(tài)靶結合的辨證思想使二者互相融合，補全中醫(yī)對疾病微觀認識的不足，并利用中醫(yī)宏觀調態(tài)的優(yōu)勢，結合靶藥“打靶”提高臨床治療的靶向性和精準性，充分全面地理解疾病和治療疾病。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–13）

（修回日期：2024–09–15）