基于“樞機理論”論失眠的因機證治

[摘要]“樞機理論”源于《黃帝內經》中“開闔樞”理論，在臨床診治失眠時具有重要意義。臨床發現樞機不利可致開闔失司，氣機失調，升降出入受阻，氣血陰陽紊亂，從而導致失眠。本文從陽樞致病、陰樞致病、二樞共病三個方面論述擇樞方藥、擇樞針治，以期從樞機角度為失眠的臨床治療提供新的思路。

[關鍵詞]失眠；樞機理論；擇樞辨治

[中圖分類號]R256.23[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.020

失眠癥中醫又稱“不寐”，常表現為頻繁而持續的入睡困難和（或）睡眠維持困難[1]。不寐首次出現在《難經·四十六難》[2]。《黃帝內經》指出失眠的原因主要有兩種[3]：第一種是因其他疾患導致失眠，如《素問·逆調論》[4]中所言“胃不和則臥不安”，脾胃失和、痰濕內擾可導致失眠；第二種是因氣血陰陽失和導致人體不能入眠，如《靈樞·大惑論》[5]所言“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛。不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑矣”。人體之衛氣夜行于陰晝行于陽，晝夜之間陰陽出入變化，陽入陰則目閉而眠，陽出陰則目張而醒，陽不入陰是失眠之本[6]。陰陽失交是失眠的核心病機，樞機不利是導致陰陽失交的重要因素，因此樞機不利也是引發失眠的重要原因。《靈樞·根結》[5]記載“五臟六腑，折關敗樞，開闔而走，陰陽大失，不可復取”。若樞機不利，開闔失司，則氣機失調，升降出入受阻，氣血陰陽紊亂。《素問·陰陽離合論》指出少陽是為三陽之樞機、少陰是為三陰之樞機，從樞機角度可將失眠之陰陽不交分為陽樞機失司、陰樞機失司、陰陽二樞失司三種。

1樞機理論概述

樞機理論源自《素問·陰陽離合論》[4]：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”《說文解字》[7]“樞，戶樞也，機，轉機也”。樞機意為門軸，控制門戶的開闔轉運；《辭海》解釋其乃事物運動的關鍵所在。《醫原·樞機論》[8]明確“樞者，如門戶之樞，乃陰陽開闔之轉機也”。樞機是陰陽轉運開闔的關鍵，可使氣機升降出入自若有度[9]。太陽行于表，布衛氣御外邪，是為開；陽明乃三陽之里，絡屬大腸與胃，以通為用，其氣主向內向下運行，是為闔；少陽循于太陽、陽明之間，控制內外陽氣的出入，是為三陽之樞。太陰絡屬脾與肺，脾為生氣之源，肺主一身之氣，肺脾共主氣的生成，是為開；厥陰居于里，兩陰交盡處，陰盡陽生之藏，是為闔：少陰心腎主水火，乃一身之根本，調控氣機之升降，是為三陰之樞[10]。開闔樞相互協調有序，維持人體陰陽樞轉自如，而其中樞機是為關鍵所在。樞機通利，開闔正常，則人體氣機調暢，陰陽和合。因此，樞機對氣血、陰陽、升降、出入起著重要調節作用，使陰氣得闔、陽氣得開，陰陽和合[11]。

2樞機不利致失眠的理論基礎

2.1少陽樞機不利致失眠

少陽在經絡層面是三陽之樞，在臟腑層面是膽與三焦之樞。《黃帝內經素問吳注》[12]“太陽在表，敷暢陽氣，謂之開；陽明在里，受納陽氣，謂之闔；少陽在于表里之間，轉輸陽氣，猶樞軸焉，故謂之樞”。指出少陽位居太陽、陽明兩者陽氣開合的中間，具有調節、疏理陽氣釋放與收斂的作用。從經絡看少陽絡屬膽與三焦，膽氣通于心，膽經循行“上肝，貫心”，人的精神活動受到心膽影響，心主神明，它對人體的精神活動起到領導統治的作用，而膽主決斷，起到決定作用，膽病亦可引起神不內藏而失眠[13]。再者，三焦具有通行元氣的功能，它作為氣機升降出入的重要通道，關系到整個人體中各種氣的升降出入和臟腑氣化的進行。此外，疏通水道、運行水液也是三焦重要的生理功能，它是人體水液升降出入的通路[14]，正所謂“三焦者，決瀆之官，水道通焉”。由此可見，少陽樞機具有調節神志、疏通氣機、運化水液的作用，是人體神志、氣血津液、陰陽升降出入之樞紐[15-16]。少陽樞機失司，若致氣機不暢，膽氣不能通于心氣，人體精神活動失于調控，則會出現神志失常，或抑郁或焦慮，煩躁不安，驚恐畏懼，心悸不寧，夜不能寐；若致三陽之氣運行不暢，陽不能入于陰，陰陽失交，則可出現入睡困難，徹夜難眠；若致氣血津液代謝失調，氣機瘀滯，水濕聚集，痰濕內蘊，瘀血內停，可出現失眠、煩躁、胸悶、口干、頭昏脹痛等不適。

2.2少陰樞機不利致失眠

少陰在經絡層面是三陰之樞，在臟腑層面是心腎水火陰陽之樞。心主血脈又藏神，腎主藏精又蟄守。少陰心腎內含五臟元真，是元陰元陽之根本，而心陽根于腎陽，少陰是陽氣封藏與啟動的場所，藏精化氣樞轉溫煦于周身，以司內外，少陰蓄元陽，秘藏精氣，可維持心腎陰陽水火相濟[17-18]，正如劉渡舟說：“少陰司水火，內寓真陰真陽。水火交通，陰陽既濟，是人體生命活動的必要條件。要維持水火陰陽的交通既濟，有賴于少陰的樞機作用，少陰不僅為三陰之樞，而且也是調節陰陽水火平衡之重要樞紐”[19]。由此可見少陰樞機的主要功能是調和機體氣血陰陽，樞轉陰陽之氣散布全身，維持陰陽平衡；交通心腎水火，升降有序[20]。若少陰樞機不利，乃腎精氣化不利，陽氣化生不足，陰精輸布不及，水火失調，使得太陰之開，厥陰之闔失司，繼而導致陰陽不能相交，陰不藏陽，可出現夜寐不安、晨醒過早、四肢厥冷；若腎陰虛損，陰精無法上承，心火偏亢，不能下降，導致心腎不交，則會出現耳鳴、腰酸、失眠、心煩等癥狀。

2.3二樞共病致失眠

少陽樞機與少陰樞機共同調整人體氣血陰陽的運行，以二樞轉運為主，太陽、陽明、厥陰、太陰為輔，如若二樞不利，則氣機運動失調，陽不能入于陰，陰不能秘藏陽，陰陽失交，氣機乖張，繼而出現失眠、口苦咽干、胸悶惡心、煩躁不寧、四肢厥逆等癥狀[21]。失眠的常見表現為入睡困難、夜寐不安、晨醒過早，根據樞機理論，入睡困難是由于陽樞失司致陽不入陰，而夜寐不安、晨醒過早則是因陰樞失司或二樞共病引起陰不藏陽[22]。

3基于樞機理論辨治失眠

3.1擇樞方藥調陰陽

少陽主導著太陽、陽明的開闔轉運，可樞轉三陽經氣及調節氣血津液，轉陽明、太陽之邪氣外出。如若樞轉不利，則出現邪氣內藏，陰陽失交，氣血津液不和，痰飲、瘀血為病，可見煩躁失眠、入睡困難等癥狀[22]。臨床可用小柴胡湯作為治療少陽樞致病的基礎方[23]。柴胡為少陽經引經藥，能轉運少陽樞機邪氣，暢達表里內外氣機，方中諸藥寒熱并用，辛開苦降，內調升降，外和出入，旨在恢復少陽樞機。如若陽強熱盛不能入于陰，可用梔子豉湯、黃連溫膽湯、龍膽瀉肝湯、朱砂安神丸等清瀉心膽火熱之邪；如若陽虛生寒不能入于陰，可用安神定志丸、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯、柴胡龍骨牡蠣湯益氣升陽。

少陰心腎分居上下之焦，使人體陰陽相交、水火相濟，少陰作為太陰、厥陰的開闔之樞，可樞轉牽制陰陽、轉邪外出。如若樞轉不利，則會出現失眠、四肢厥冷、心腎不交等癥[22]。臨床可用四逆散作為治療少陰樞致病的基礎方，枳實、甘草可入太陰脾經，行氣散結為開，益氣健脾乃闔；芍藥、柴胡可入厥陰肝經，疏肝行氣為開，養血柔肝乃闔，開闔并用以調少陰樞機[24]。如若心腎陽虛陰盛，少陰寒化，可用當歸四逆湯、潛陽丹等扶陽溫補；如若陰虛不能納陽，少陰熱化，真陰虛損，不能收斂陽氣，可用黃連阿膠湯扶陰清熱，交通水火，亦可用天王補心丹、酸棗仁湯、上下兩濟丹、黃連阿膠雞子黃湯滋陰納陽。

少陽樞和少陰樞兩者通過氣街和井滎輸經合的出入相互聯系，當二樞轉運不暢時，人體氣血失調，陰陽相隔，可見痰、火、濕、郁、食、瘀等，可用半夏枯草煎作為基礎方，夏枯草配姜半夏，夏枯草得陽而長，半夏得陰而生，二藥與自然樞機交轉相合；亦可用烏梅丸暢達諸樞，開闔陰陽[25]；如若諸般郁滯可用越鞠丸合甘麥大棗湯。

3.2擇樞針治調陰陽

《素問·陰陽應象大論》[4]最早記載針刺調和陰陽，“善用針者，從陰引陽，從陽引陰”。失眠的之本在于陰陽不交，樞機不利作為氣機陰陽之根，在針刺經絡選擇時，可根據具體病情選用相應的少陽經穴和少陰經穴。三陰交、神門是治療失眠的主要穴位，其可調節三陰開闔樞，三陰交可促使太陰運行，針刺時需用補法，以助太陰經氣啟運；神門可疏通少陰樞機，針刺神門需用平補平瀉法，以助陽氣進一步內藏[26]。陽氣的升發與收斂由三陽開闔樞統領，陰氣的潛藏與釋放由三陰開闔樞統領[27]，三陰三陽協同掌控陰陽的升降出入，然以樞機為要，少陽少陰作為三陽三陰的開闔樞機，臨床可在手部選擇中渚、外關、少府、勞宮、內關，以及經外奇穴腎點、后合谷、睡眠點等作為手針治療失眠的穴位。此外，任脈乃陰脈之海，起于胞宮，上行至齦交穴交會于督脈。督脈乃陽脈之海，起于胞宮而止于齦交穴。任督二脈在頭部陰陽交匯，一陰一陽相互貫通，循經取穴可調節全身陰陽之氣，引陽入陰，陰陽交泰，夜寐自如[28]。若少陽樞機不利，陽盛不能入于陰，針刺時可瀉督脈腧穴；若少陰樞機不利，陰不斂陽，針刺時可補任脈腧穴；若二樞共病，則以任督二脈穴位相互為用，可取百會、會陰穴，使陰陽交和而安[29]。

另外，失眠的治療辨體辨證雖為重要，然辨時論治是防止藥治失誤的重要舉措，辨證用藥與辨時服藥缺一不可。徐靈胎[30]認為給藥時間“早暮不合其時……不惟無益，反能有害”。失眠的病因在于陰陽失于相交，人與自然是統一整體，人體陰陽之氣可隨著自然界晝夜的變化而消長運動。故而，若需調人體睡眠之陰陽出入，必將順應自然界的晝夜陰陽消長變化[31]。《素問·金匱真言論》[4]指出日夜之中以平旦、日中、黃昏、雞鳴將時間分四段。日中的午時是陽退陰進之際且少陰樞機心經循行時間；黃昏的酉時是陽退陰盛之刻且少陰樞機腎經循行時間，在陰陽轉折點及樞機循行時間服藥可事半功倍[32]。針刺時間選擇時，可在相應的少陰樞機或少陽樞機所主導的經絡上取穴，配合經絡循行時間或子午流注法，達到晝精夜瞑的陰陽平衡狀態[33-34]。

4小結

綜上所述，本文基于“樞機理論”，探討失眠與樞機的關系，認為失眠是因樞機轉運不利，致使機體氣機紊亂，氣血失調，陰陽失和不能相交，因此“樞機理論”可作為治療失眠的方法之一。通過探討何樞失司導致失眠，提出陰樞失司致失眠可用四逆散為基礎方治療，陽樞失司致失眠可用小柴胡湯為基礎方治療，二樞共病致失眠可用半夏枯草煎為基礎方治療。同時注重針藥結合，以樞擇經穴，以針調陰陽。擇時服藥亦是治療失眠的關鍵之一，根據樞機循行的時間服用湯藥可事半功倍。最后，長期失眠患者可有焦慮、抑郁等不良心境，故臨證時應注意心理撫慰，幫助患者建立治療本病的信心，身心同醫，方能相得益彰。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 中國睡眠研究會.中國失眠癥診斷和治療指南[J].中華醫學雜志，2017，97（24）：1844–1856.

[2] 秦越人.難經[M].北京：中國醫藥科技出版社，2018.

[3] 田棟，席崇程，廖書琴，等.從《黃帝內經》探討不寐與腎的關系[J].北京中醫藥大學學報，2020，43（9）：776–779.

[4] 素問[M].北京：中國醫藥科技出版社，2011.

[5] 靈樞經[M].北京：人民衛生出版社，2012.

[6] 石玥.肖相如教授對失眠的理論認識及治療經驗[J].北京中醫藥大學學報（中醫臨床版），2011，18（4）：24–25.

[7] 許慎.說文解字[M].北京：中華書局，1963.

[8] 石壽堂.醫原[M].南京：江蘇科學技術出版社，1983.

[9] 陳明.六經“開、闔、樞”解讀[J].北京中醫藥大學學報，2021，44（9）：789–795.

[10] 王國浩.《傷寒論》樞機理論研究[D].福州：福建中醫藥大學，2017.

[11] 崔紅生，張詩瑜，畢偉博，等.和調樞機法治療咳嗽變異性哮喘[J].中醫雜志，2022，63（9）：894–896.

[12] 吳昆.黃帝內經素問吳注[M].孫國中，方向紅，點校.北京：學苑出版社，2012.

[13] 張曉彤，陳旺，張久亮.以“神”的升降收藏分析失眠病因病機[J].北京中醫藥大學學報（中醫臨床版），2011，18（5）：22–23.

[14] 高思華，王鍵.中醫基礎理論[M].2版.北京：人民衛生出版社，2012.

[15] 王省，陳剛.試論樞轉少陽與快速抗抑郁[J].中醫雜志，2017，58（2）：173–175.

[16] 暢洪昇，魯藝，陳萌，等.王慶國教授調樞機治療思路探討[J].北京中醫藥大學學報，2012，35（10）：702–704.

[17] 楊磊，岳廣欣，樊新榮.基于衛氣晝夜0COjIfC796O5JIhtRBQWu2HP3engjjr02qVrknD7YHU=循行路線探討“陽不入陰”不寐機制[J].中醫雜志，2022，63（19）：1806–1811.

[18] 杜金行，李春巖，賀琳.試論心腎相交、水火既濟[J].中華中醫藥雜志，2007，22（2）：77–80.

[19] 劉渡舟.傷寒論詮解[M].天津：天津科學技術出版社，1983．

[20] 王超穎，欒毅峰，叢慧芳淺析“樞機理論”與經斷前后諸癥[J].中醫藥學報，2021，49（7）：75–78.

[21] 孔維紅，王畫，姜莉云.從“少陰樞”“少陽樞”理論解析陰陽之圓運動[J].長春中醫藥大學學報，2020，36（4）：616–619.

[22] 張海航，薛丹，張冰月，等.基于“少陽為樞、少陰為樞”探討頑固性失眠的診療思路[J].中醫雜志，2022，63（4）：323–326.

[23] 郝云，趙一敏.從小柴胡湯效用探究少陽樞機原理臨床意義[J].中華中醫藥雜志，2017，32（11）：4870–4872.

[24] 穆杰，王慶國，王雪茜，等.四逆散開闔以運少陰樞機論治抑郁癥[J].中國中醫基礎醫學雜志，2019，25（2）：273–275.

[25] 郭怡婷，袁源，羅斌.基于“開闔樞”理論淺析烏梅丸通利樞機之用[J].環球中醫藥，2022，15（7）：1232–1234.

[26] 宋孝軍，諸毅暉，吳裴，等.基于開闔樞理論探討三陰交、神門治療不寐機理與運用[J].中國中醫基礎醫學雜志，2021，27（5）：834–836，870.