彌散加權(quán)成像在CT引導(dǎo)下肺腫塊穿刺活檢的臨床應(yīng)用

摘要：目的" 探討磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）在CT引導(dǎo)下肺腫塊穿刺活檢術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。方法" 回顧性分析2022年10月～2023年10月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行CT引導(dǎo)下肺腫塊穿刺的152例患者，根據(jù)術(shù)前有無(wú)胸部DWI檢查分為A組（無(wú)DWI檢查，n=85），B組（有DWI檢查，n=67）。比較兩組患者的一般資料、病理陽(yáng)性率、調(diào)針次數(shù)、靶皮距、套管針在肺內(nèi)長(zhǎng)度和并發(fā)癥。結(jié)果" A組病理診斷為惡性腫瘤65例，良性病變9例，未明確診斷11例；B組病理診斷為惡性腫瘤57例，良性病變8例，未明確診斷2例；A組和B組病理陽(yáng)性率分別為87.06%和97.01%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029）。2組總體并發(fā)癥發(fā)生率及氣胸發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），但A、B組出血發(fā)生率分別為30.59%、13.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論" CT引導(dǎo)下肺腫塊穿刺活檢前行胸部DWI檢查，有助于指導(dǎo)穿刺靶點(diǎn)的選擇，提高病理診斷陽(yáng)性率，減少穿刺相關(guān)出血事件發(fā)生，具有較好臨床實(shí)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：肺腫瘤；穿刺活檢；彌散加權(quán)成像；計(jì)算機(jī)體層成像

Clinical application of diffusion?weighted imaging in CT-guided lung mass aspiration biopsy

XU Long1， LI Xin1， DANG Shan2， MA Guangming2， HAN Dong2， YU Yong1， 2， YU Nan1， 2， DUAN Haifeng1， 2， 3

1School of Medical Technology， Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang 712046， China; 2Department of Medical Imaging， Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang 712000， China; 3PET-CT Center， the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710061，China

Abstract： Objective To explore the application value of magnetic resonance diffusion-weighted imaging （DWI） in CT-guided lung mass aspiration biopsy. Methods We retrospectively analyzed 152 patients who had undergone CT-guided lung mass puncture at the Affiliated Hospital of Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine from October 2022 to October 2023 and divide them into group A （without DWI， n=85） and group B （with DWI， n=67） based on the presence of preoperative chest DWI examination， then compared the baseline data， pathologic positivity rate， number of needle adjustments， target skin distance， length of trocar in the lung， and complications between the two groups. Results The pathological diagnosis of group A was malignant tumors in 65 cases， benign lesions in 9 cases， and unspecified diagnosis in 11 cases， while the pathological diagnosis of group B was malignant tumors in 57 cases， benign lesions in 8 cases， and unspecified diagnosis in 2 cases; and the pathology-positive rates in group A and group B were respectively 87.06% and 97.01%， which were statistically significant （P=0.029）. The difference between the total complication rate and pneumothorax rate of the 2 groups was not statistically significant， but the hemorrhage rate of group A and B was successively 30.59% and 13.43%， with statistical significance （Plt;0.05）. Conclusion Chest DWI examination before CT-guided lung mass puncture biopsy， with good clinical practical value， can contribute to guiding the selection of the puncture target point， improving the positive rate of pathological diagnosis， and reducing the occurrence of puncture-related bleeding.

Keywords： lung tumors; puncture biopsy; diffusion-weighted imaging; computed tomography

肺癌是全球第二常見(jiàn)的腫瘤，也是全球致死率最高的惡性腫瘤［1-2］。及時(shí)準(zhǔn)確明確肺內(nèi)病變的病理學(xué)診斷對(duì)于肺癌患者的預(yù)后極其重要。目前，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢是獲取組織進(jìn)行病理診斷的常用方法。該方法雖然能夠?qū)Ψ尾坎∽冏龀鲚^好的病理診斷［3］，但是隨著腫瘤體積的增大，腫瘤越容易發(fā)生出血壞死。此時(shí)僅僅依靠常規(guī)的CT影像學(xué)檢查難以分辨腫瘤及周?chē)M織，穿刺過(guò)程中若未取到腫瘤活性區(qū)域的組織，會(huì)影響病理診斷結(jié)果，進(jìn)而降低穿刺的準(zhǔn)確性。既往研究表明，腫瘤發(fā)生壞死的主要原因是肺腫瘤隨著體積增大，腫瘤細(xì)胞數(shù)量增加的速度超過(guò)血管供應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞周?chē)霈F(xiàn)低氧環(huán)境，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤發(fā)生壞死［4-6］，腫瘤細(xì)胞的壞死是病理假陰性的常見(jiàn)因素之一［7］。如何提高肺部病變穿刺準(zhǔn)確性，減少患者二次穿刺創(chuàng)傷這一問(wèn)題有待解決。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）是一種無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查，能夠檢測(cè)活體組織細(xì)胞內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)情況，進(jìn)而區(qū)分肺腫瘤活性成分及周?chē)悄[瘤成分，在鑒別肺部良惡性病變上可作為首選方法［8-10］。肺腫瘤活性區(qū)域（尤其惡性腫瘤）在DWI上表現(xiàn)為彌散受限區(qū)域，即DWI圖呈高信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào)顯示。近年有學(xué)者認(rèn)為可以用DWI指導(dǎo)臨床進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺［11］。但目前，由于DWI指導(dǎo)下CT引導(dǎo)肺穿刺活檢術(shù)鮮少有研究報(bào)道，尚需要大量研究來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。本研究探討DWI指導(dǎo)下行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的臨床應(yīng)用價(jià)值，旨在提高肺腫塊穿刺活檢的準(zhǔn)確性。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

回顧性分析2022年10月～2023年10月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢的152例患者，男性109例，女性43例；年齡41～88歲，平均68.03歲。本研究的相關(guān)測(cè)量指標(biāo)均在PACS系統(tǒng)上獲取。根據(jù)術(shù)前有無(wú)胸部DWI檢查分為A組（無(wú)DWI檢查，n=85），B組（有DWI檢查，n=67）。所有穿刺患者穿刺前1周內(nèi)完成胸部CT增強(qiáng)檢查，B組患者穿刺前1周內(nèi)行胸部MRI檢查。所有患者穿刺前均被告知穿刺相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并自愿簽署CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：穿刺前CT診斷為肺腫塊；穿刺前均有胸部增強(qiáng)CT檢查；有病理資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像資料缺失；臨床資料不全者；短期內(nèi)2次穿刺活檢者；穿刺活檢前增強(qiáng)CT或胸部DWI檢查超過(guò)1周者。兩組患者在年齡、性別、病變部位、病灶最長(zhǎng)徑、靶皮距、套管針在肺組織長(zhǎng)度及患者穿刺體位等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05，表1）。

1.2" 設(shè)備與方法

1.2.1" 設(shè)備" "穿刺活檢及胸部增強(qiáng)CT檢查均為寶石能譜CT（GE Discovery 750HD），行胸部磁共振檢查為西門(mén)子Skyra 3.0T MR機(jī)，DWI序列采用軸位掃描，擴(kuò)散系數(shù)b值分別為50、800 s/mm2。穿刺活檢針型號(hào)為GALLINI 18G穿刺針。

1.2.2" 穿刺活檢方法" "所有肺部腫塊穿刺病例均由本科室具有15年以上穿刺經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和1名助手醫(yī)師配合完成。肺腫塊穿刺靶點(diǎn)選擇：穿刺前1周內(nèi)胸部增強(qiáng)CT檢查可明確肺腫塊內(nèi)血供情況、周?chē)芗爸匾鞴傧鄬?duì)位置關(guān)系，有利于穿刺靶點(diǎn)避開(kāi)重要血管、器官；研究組患者穿刺前1周內(nèi)行胸部DWI檢查，獲得b值分別為50、800 s/mm2及ADC 3組圖像，b值為800 s/mm2圖像和ADC圖像聯(lián)動(dòng)觀察，再將DWI圖像中病灶呈高/稍高信號(hào)和ADC圖呈低/稍低信號(hào)區(qū)域視為穿刺靶點(diǎn)區(qū)域（圖1）。操作方法：結(jié)合術(shù)前增強(qiáng)CT及DWI檢查預(yù)設(shè)穿刺路徑，選擇合適體位（仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位），放置定位標(biāo)；術(shù)前首次全肺定位CT掃描，在患者表皮勾畫(huà)穿刺點(diǎn)，消毒、鋪洞巾，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉；按照預(yù)設(shè)穿刺路徑進(jìn)套管針，達(dá)胸膜邊緣，行CT掃描觀察套管針深度及角度；校正套管針抵達(dá)病灶后，取出套管針針芯，控制活檢針安全距離，釋放活檢針，取5～6條病變組織于10%中性緩沖福爾馬林固定液中固定，穿刺結(jié)束立即送病理科；穿刺結(jié)束，根據(jù)術(shù)中有無(wú)出血、氣胸行對(duì)癥處理，再退出套管針，消毒、包扎穿刺點(diǎn)，囑患者及家屬注意事項(xiàng)。

1.3" 觀測(cè)指標(biāo)

患者一般資料，如年齡、性別、病變最大長(zhǎng)徑、病變位置、患者體位等，以及穿刺調(diào)針次數(shù)、靶皮距（套管針入皮點(diǎn)至病灶邊緣長(zhǎng)度）、套管針在肺組織長(zhǎng)度（套管針位于胸膜與病灶之間的長(zhǎng)度）、并發(fā)癥（出血、氣胸）、病理診斷結(jié)果。

1.4" 并發(fā)癥及病理結(jié)果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

并發(fā)癥指穿刺過(guò)程出現(xiàn)的出血或氣胸。出血即病變或套管針針道周?chē)霈F(xiàn)磨玻璃影、咳血或胸腔積血，針道磨玻璃影范圍至少2 cm以上［12］；氣胸即穿刺過(guò)程中或最后一次CT掃描穿刺的胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)氣體。病理陽(yáng)性結(jié)果［13］：穿刺病理能夠給出明確惡性或良性（惡性如肺腺癌，良性如結(jié)核或真菌感染），其余則為未明確診斷（纖維結(jié)締組織增生、壞死組織或肺泡上皮增生等）。

1.5" 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（正態(tài)分布且方差齊）或非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)（非正態(tài)分布），計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組穿刺病理結(jié)果的比較

A組的85例患者中，診斷為惡性腫瘤65例，良性病變9例，未能明確診斷11例。B組的67例患者中，診斷為惡性腫瘤57例，良性病變8例，未能明確診斷2例。A、B組病理陽(yáng)性率分別為87.06%、97.01%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.75，P=0.029，表2～3）。

2.2" 兩組穿刺并發(fā)癥的比較

兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組總體并發(fā)癥的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.32，P=0.097）；A組出血高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（30.59% vs 13.43%，χ2=6.22，P=0.013）；A組氣胸略低于B組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（23.53% vs 23.88%，χ2=0.003，P=0.96），其中A組中4例患者同時(shí)有出血、氣胸并發(fā)癥，B組有1例（表3）。

2.3" 典型病例圖

患者男性，61歲，CT提示左肺下葉腫塊，穿刺前胸部DWI檢查顯示腫塊呈明顯彌散受限，提示病灶整體具有腫瘤活性，病灶毗鄰胸主動(dòng)脈，因此穿刺靶點(diǎn)選擇中心偏外側(cè)，患者俯臥位、進(jìn)針深度及無(wú)并發(fā)癥（出血、氣胸）均在圖中顯示，病理診斷為非角化鱗狀細(xì)胞癌（圖2）。

3" 討論

肺腫塊在影像上表現(xiàn)為肺部病變直徑大于3 cm，但其病種復(fù)雜多樣，依靠影像學(xué)檢查可能無(wú)法準(zhǔn)確定性診斷。而且近年來(lái)由于生活方式的改變及人口老齡化等因素影響，肺部感染性病變（如肺真菌感染、不典型肺結(jié)核及病毒性肺炎）患病率也在逐漸增加，這類(lèi)病變多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊［14］。盡早鑒別病變性質(zhì)，進(jìn)一步確定病理類(lèi)型至關(guān)重要，因?yàn)檫@關(guān)乎到臨床決策的選擇及患者的預(yù)后，然而僅依靠影像學(xué)檢查對(duì)病變定性診斷尚有一定的局限性。對(duì)于肺部腫塊病變，痰培養(yǎng)、肺泡灌洗液培養(yǎng)、纖支鏡檢查或是胸腔積液病檢，病理檢出陽(yáng)性率低，明確診斷的能力尚有不足［15］。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)能夠取出病變組織進(jìn)行病理診斷，近年來(lái)眾多研究表明CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)具有微創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確的特點(diǎn)［16-19］，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。但是當(dāng)病變較大時(shí)，易發(fā)生壞死，若穿刺部位選擇不當(dāng)，病理難以給出準(zhǔn)確診斷，結(jié)果提示“壞死組織”或是“間質(zhì)纖維組織增生”等，導(dǎo)致假陰性的病理診斷。既往研究表明病變大小、病變部位、術(shù)中有無(wú)氣胸及病變是否發(fā)生壞死是導(dǎo)致肺穿刺病理假陰性的因素［7］。因此選擇最佳的穿刺靶點(diǎn)，有利于提高穿刺的準(zhǔn)確率。穿刺前行CT增強(qiáng)檢查，一方面能提高影像診斷信心，另一方面還能提供病灶周?chē)芗安≡钆c周?chē)匾鞴俚南鄬?duì)位置關(guān)系，為CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢減少并發(fā)癥具有重要作用［20-21］，但是CT增強(qiáng)檢查無(wú)法提供代謝性功能顯像，對(duì)穿刺靶點(diǎn)選擇尚有局限。DWI作為功能成像，是以檢測(cè)水分子布朗運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)［22］，既往研究在b值為900 s/mm2時(shí)，能夠最佳顯示腫瘤病灶活性部位［23］，從而更好地選擇穿刺靶點(diǎn)，對(duì)于提高穿刺陽(yáng)性率及診斷準(zhǔn)確率具有重要意義。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢行病理診斷的關(guān)鍵是獲取有活性的病變組織，既往諸多學(xué)者就此開(kāi)展相關(guān)研究。劉斌等［13］研究表明穿刺前行增強(qiáng)CT檢查，能夠指導(dǎo)穿刺選擇病變實(shí)質(zhì)部位，從而提升病理陽(yáng)性率（陽(yáng)性率為76.62%），低于本研究中A組病理陽(yáng)性率87.06%，這可能與早期開(kāi)展的肺穿刺活檢的經(jīng)驗(yàn)不足相關(guān)。但是CT增強(qiáng)檢查無(wú)法可靠評(píng)估病灶的代謝性狀態(tài)，對(duì)指導(dǎo)穿刺靶點(diǎn)選擇價(jià)值有限。有學(xué)者基于18F-FDG PET/CT指導(dǎo)下行肺穿刺活檢中發(fā)現(xiàn)，有18F-FDG PET/CT組和無(wú)18F-FDG PET/CT組病理陽(yáng)性率分別為95.63%和83.75%［24］，與本研究中有DWI組和無(wú)DWI組病理陽(yáng)性率（97.01%和87.06%）相仿，但是胸部DWI檢查較18F-FDG PET/CT檢查更經(jīng)濟(jì)、方便，臨床可行性更強(qiáng)。盡管肺部DWI對(duì)肺部小病灶顯示能力欠佳，但是對(duì)于小病灶，穿刺活檢取材部位有限，因此對(duì)穿刺結(jié)果影響較小，肺部腫瘤隨著體積增大，更容易發(fā)生出血壞死，從而對(duì)靶點(diǎn)選擇更具有意義，本研究結(jié)果表明穿刺前行DWI檢查能提高CT引導(dǎo)下肺腫塊穿刺活檢的病理陽(yáng)性率，使患者獲益。此外本研究A、B組氣胸發(fā)生率分別為23.53%、23.88%，總的氣胸發(fā)生率約23.68%，與既往研究氣胸發(fā)生率相符（17%～36.8%）［25］，A、B組出血發(fā)生率分別為30.59%、13.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但未超出文獻(xiàn)報(bào)道肺穿刺活檢出血發(fā)生率（6.9%～62.1%）［26-27］，分析原因本研究均為肺部腫塊，術(shù)前有DWI提示靶點(diǎn)較無(wú)穿刺靶點(diǎn)能更好規(guī)劃穿刺路徑，從而降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究尚有一些不足之處：本實(shí)驗(yàn)為回顧性研究，病例選擇有選擇偏倚可能；并發(fā)癥均為穿刺即刻發(fā)生，未對(duì)遲發(fā)性并發(fā)癥進(jìn)行研究；病理陽(yáng)性率僅為病理是否給出明確診斷，未對(duì)穿刺病理結(jié)果進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究；為單中心研究；DWI檢查后對(duì)穿刺靶點(diǎn)區(qū)域選擇依賴(lài)于主觀判斷，缺乏定量測(cè)量指標(biāo)。后續(xù)將進(jìn)一步通過(guò)前瞻性的多中心研究，將DWI檢查后穿刺靶點(diǎn)區(qū)域指標(biāo)定量化，同時(shí)將對(duì)病理結(jié)果進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪來(lái)進(jìn)行更為深入全面的研究。

綜上所述，CT引導(dǎo)下行肺腫塊穿刺活檢前行胸部DWI掃描，有助于指導(dǎo)穿刺靶點(diǎn)的選擇，從而提高穿刺活檢的準(zhǔn)確率，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（編輯：熊一凡）