陰道鏡活檢診斷宮頸上皮內瘤變的準確性及宮頸癌漏診的影響因素分析

【關鍵詞】陰道鏡活檢；宮頸上皮內瘤變；宮頸癌；漏診

宮頸上皮內瘤變（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）是宮頸癌前病變的主要形式，及早篩查、診斷有利于預防早期宮頸癌，對改善患者的預后具有重要意義[1]。目前，臨床診斷CIN的主要手段包括宮頸細胞學檢查、人乳頭瘤病毒檢測與陰道鏡活檢等，陰道鏡活檢具有敏感度較高等優勢，但診斷宮頸癌漏診的情況有待改善[2]。基于此，本研究觀察陰道鏡活檢診斷CIN的準確性及宮頸癌漏診情況，并分析其影響因素，期望為提高診斷準確性、減少漏診提供參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2021年1月至2023年1月

淄博市婦幼保健院收治的72例宮頸液基細胞學結果異常和（或）人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染患者的臨床資料。根據陰道鏡活檢對宮頸癌漏診情況分為漏診組（10例）與未漏診組（62例）。漏診組患者BMI18～27kg/m2，平均BMI（22.73±3.75）kg/m2；戶口所在地：城市6例，農村4例。未漏診組患者BMI18～27kg/m2，平均BMI（23.09±3.18）kg/m2；戶口所在地：城市29例，農村33例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經淄博市婦幼保健院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴病理結果診斷為CINⅠ～Ⅲ或宮頸癌[3]；⑵年齡≥18歲；⑶均行陰道鏡活檢，并取得病變組織。排除標準：⑴合并其他惡性腫瘤者；⑵臨床資料不全者；⑶合并其他婦科疾病、性傳播疾病者；⑷妊娠期、哺乳期婦女；⑸合并其他慢性疾病者。

1.2檢查方法⑴陰道鏡活檢。常規消毒、鋪巾。采用陰道顯微鏡（LEISEGANGFeinmechanik-OptikGmbH，國械注進20172187055，型號：3MLLED），經高亮度光源照明，通過宮頸醋酸試驗、碘試驗評估宮頸上皮細胞角化程度和異常增生情況，隨后采用光學電子一體陰道鏡系統（北京四維賽洋科技有限公司，京械注準20172180434，型號：VIZ-GD型）觀察，評估宮頸上皮病變情況，刮取病變組織進行病理學檢查。按照陰道鏡操作規范，對陰道鏡圖像進行描述并診斷。對于陰道鏡檢查結果異常者，則對異常部位定位活檢；若無異常則對宮頸轉化區4個象限內多點活檢；對鱗柱交界區不可完全窺見的患者行宮頸管搔刮術（ECC），取活檢組織用10%甲醛固定并送至病理檢查。⑵CIN分級[3]及宮頸癌診斷。以上皮細胞異形情況和累及病變細胞情況為依據，將CIN分為CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ；宮頸癌依據國際婦產科聯盟（FIGO）分期[4]進行診斷。⑶HPV基因檢測。采集宮頸脫落細胞標本，使用HPV基因擴增熒光檢測試劑盒，包括15種高危亞型（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68），檢測結果以檢出上述15種高危亞型中的任何一種則判定為陽性，否則為陰性。⑷陰道鏡圖像質量判斷[5]。由2位高年資醫師閱片，圖像質量良好：轉化區能夠被完全窺見，宮頸鱗柱交界能完全暴露；圖像質量較差：即使借助輔助工具也無法完全觀測宮頸鱗柱交界區。

1.3觀察指標⑴比較陰道鏡活檢與病理診斷結果。以術后病理結果為金標準，分析陰道鏡活檢診斷的準確率及漏診率。準確率=陰道鏡活檢與病理診斷結果一致的例數/總例數×100%；漏診率=病理診斷結果診斷為宮頸癌而陰道鏡活檢未檢出的例數/總例數×100%。⑵比較漏診組與未漏診組患者的臨床資料。包括患者年齡、絕經、HPV結果、宮頸病變范圍、陰道鏡圖像質量。⑶分析影響陰道鏡活檢診斷宮頸癌漏診的獨立危險因素。

1.4統計學分析采用SPSS22.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1陰道鏡活檢與病理診斷結果比較72例患者經陰道鏡活檢檢出CINⅠ患者29例、CINⅡ患者24例、CINⅢ患者19例，病理結果顯示，CINⅠ患者25例、CINⅡ患者20例、CINⅢ患者17例、宮頸癌10例，經陰道鏡活檢與病理診斷結果一致的有CINⅠ患者23例、CINⅡ患者16例、CINⅢ患者14例，共53例，準確率為73.61%，陰道鏡漏診宮頸癌10例，漏診率為13.89%，見表1。

2.2漏診組與未漏診組患者的臨床資料比較漏診組患者年齡≥55歲占比、絕經占比、宮頸病變范圍<1/2占比、陰道鏡圖像質量較差的占比高于未漏診組，差異均有統計學意義（均P<0.05）；兩組患者的HPV結果比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3影響陰道鏡活檢診斷宮頸癌漏診的多因素Logistic分析將可能影響陰道鏡活檢診斷宮頸癌漏診的因素行量化賦值，以陰道鏡活檢是否漏診宮頸癌作為因變量（漏診=1，未漏診=0），以年齡（≥55歲=1，<55歲=0）、絕經（是=1，否=0）、宮頸病變范圍（<1/2=1，≥1/2=0）、陰道鏡圖像質量（較差=1，良好=0）作為自變量。多因素Logistic分析結果顯示，年齡≥55歲、絕經、宮頸病變范圍<1/2、陰道鏡圖像質量較差均是影響陰道鏡活檢診斷宮頸癌漏診的獨立危險因素（均P<0.05），見表3。

3討論

宮頸癌是常見的惡性腫瘤，其發生、發展均有一定的隱匿性，較多患者無不適或癥狀表現[6]。肉眼難以識別早期宮頸癌，而直接活檢又存在一定的偶然性和盲目性，患者難以接受。因此，陰道鏡活檢為宮頸疾病診斷的主要方法，但臨床仍需不斷提高陰道鏡活檢的準確性，減少漏診與過度診斷等情況，避免非必要的手術探查和損傷[7]。本研究觀察陰道鏡活檢對CIN的診斷情況，并分析影響陰道鏡活檢診斷宮頸癌漏診的因素，以期提高診斷CIN的準確性、減少宮頸癌漏診與過度診斷等情況。

本研究結果顯示，72例患者經陰道鏡活檢與病理診斷結果一致的有53例，其中CINⅠ23例、CINⅡ16例、CINⅢ14例，準確率為73.61%。這提示陰道鏡活檢是診斷CIN的有效方法，但仍存在部分宮頸癌漏診的情況。分析原因為，陰道鏡活檢直觀可視化的操作能直接觀察宮頸的解剖病理學變化，但難以發現宮頸癌，與術后病理檢查結果也存在一定的差異，可能與病灶局限、陰道鏡取材等有關[8]。另外，由于本研究樣本量較少，可能對部分數據和結果造成一定影響。

本研究結果顯示，漏診組患者年齡≥55歲占比、絕經占比、宮頸病變范圍<1/2占比、陰道鏡圖像質量較差的占比高于未漏診組；多因素Logistic分析結果顯示，年齡≥55歲、絕經、宮頸病變范圍<1/2、陰道鏡圖像質量較差均是影響陰道鏡活檢診斷宮頸癌漏診的獨立危險因素。這提示年齡、絕經、宮頸病變范圍、陰道鏡圖像質量可能對患者的診斷結果造成影響。分析原因為，宮頸癌患者的發病年齡多集中于55歲以下，而對于年齡≥55歲的患者，其自身對宮頸癌診斷的重視程度可能不足[9]。另外，隨著患者年齡的增加，患者上皮組織逐漸向頸管內過渡，正常組織與病變組織的分界不清晰，從而增加漏診的風險。有報道指出，接受陰道鏡活檢的老年患者，尤其是早期浸潤癌患者，其宮頸鱗柱上皮向頸管內移行，交界處圖像質量不佳，難以發現可疑部位[10]。另外，絕經后女性由于雌激素水平降低，可能出現子宮回縮的情況，在陰道鏡檢查中，難以充分暴露待檢部位，增加宮頸癌漏診的風險[11]。在陰道鏡活檢中，如果病變范圍較小、取得的標本數較少，會影響最終的診斷結果，從而導致漏診[12]。陰道鏡圖像質量是影響宮頸癌漏診的重要因素，而圖像質量優劣的判斷，依靠能否完全窺見轉化區或是否完全暴露宮頸鱗柱交界，如果陰道鏡圖像質量較差，且借助輔助工具也難以完全窺見轉化區，則容易導致宮頸癌漏診[13]。

綜上所述，陰道鏡活檢可作為診斷CIN的有效方法，但該方法診斷宮頸癌存在一定的漏診情況，可能與患者的年齡、絕經、宮頸病變范圍、陰道鏡圖像質量等因素有關，臨床應加以重視。