會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)并盆底康復(fù)治療陳舊性會(huì)陰撕裂效果

［摘要］目的探究會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)并盆底康復(fù)對(duì)Ⅲ/Ⅳ度會(huì)陰撕裂病人的臨床療效。

方法選取2020年8月—2022年2月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的Ⅲ/Ⅳ度會(huì)陰撕裂病人106例，隨機(jī)分為聯(lián)合治療組和單純手術(shù)組，每組53例。單純手術(shù)組僅接受會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)，聯(lián)合治療組于會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)后行盆底康復(fù)治療。比較兩組臨床療效、肛門(mén)功能、盆底肌損傷指標(biāo)和生活質(zhì)量。

結(jié)果聯(lián)合治療組總有效率為92.45%，明顯高于單純手術(shù)組的81.13%，差異有顯著性（Z=1.995，P<0.05）。兩組病人治療后Ⅰ類(lèi)肌纖維活動(dòng)持續(xù)時(shí)間、Ⅱ類(lèi)肌纖維收縮次數(shù)以及盆底肌疲勞程度均顯著改善（t=4.218～7.818，P<0.05），但聯(lián)合治療組的改善程度顯著高于對(duì)照組（t=4.876～5.870，P<0.05）。聯(lián)合治療組的術(shù)后生活質(zhì)量量表評(píng)分和肛門(mén)功能良好率均顯著高于單純手術(shù)組（t=14.552～21.348，Z=2.003，P<0.05）。

結(jié)論會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)并盆底康復(fù)治療陳舊性Ⅲ/Ⅳ度會(huì)陰撕裂病人有較好療效，能改善病人的盆底肌和肛門(mén)功能，提高病人生活質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］會(huì)陰；撕裂傷；盆底疾病；分娩并發(fā)癥；婦科外科手術(shù)；運(yùn)動(dòng)療法；電刺激療法；治療結(jié)果

［中圖分類(lèi)號(hào)］R726.9;R699

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

［文章編號(hào)］2096-5532（2024）04-0583-04doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.113

［開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）］

［網(wǎng)絡(luò)出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.r.20240829.1048.001;2024-09-0209：35：28Efficacy of surgical repair combined with pelvic floor rehabilitation in treatment of old perineal lacerationZHANG Na， FAN Yang（Department of Gynaecology and Obstetrics， People’s Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region， Yinchuan 750002， China）; ［Abstract］ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of surgical repair combined with pelvic floor rehabilitation in the treatment of grade Ⅲ/Ⅳ perineal laceration.

MethodsA total of 106 patients with grade Ⅲ/Ⅳ perineal laceration who were admitted to The People’s Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region from August 2020 to February 2022 were enrolled and randomly divided into combined treatment group and simple surgery group， with 53 patients in each group. The patients in the simple surgery group received surgical repair of perineal laceration alone， and those in the combined treatment group received pelvic floor rehabilitation after surgical repair of perineal laceration. The two groups were compared in terms of clinical outcome， anal function， pelvic floor muscle injury， and quality of life.

ResultsThe combined treatment group had a significantly higher overall response rate than the simple surgery group （92.45% vs 81.13%，Z=1.995，P<0.05）. After treatment， both groups had significant improvements in the duration of type Ⅰ muscle fiber activity， the number of type Ⅱ muscle fiber contractions， and the degree of pelvic floor muscle fatigue （t=4.218-7.818，P<0.05）， and the combined treatment group had significantly greater improvements than the control group （t=4.876-5.870，P<0.05）. Compared with the simple surgery group， the combined treatment group had significantly higher quality of life score and good rate of anal function after surgery （t=14.552-21.348，Z=2.003，P<0.05）.

ConclusionSurgical repair combined with pelvic floor rehabilitation has a good clinical effect in patients with grade Ⅲ/Ⅳ old perineal laceration and can improve pelvic floor muscle function， anal function， and quality of life.

［Key words］perineum; lacerations; pelvic floor disorders; obstetric labor complications; gynecologic surgical procedures; exercise therapy; electric stimulation therapy; treatment outcome

會(huì)陰裂傷是由于分娩時(shí)產(chǎn)婦產(chǎn)道彈性不足，產(chǎn)道擴(kuò)張不充分導(dǎo)致的會(huì)陰皮膚黏膜和肌肉撕裂，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致直腸撕裂，引發(fā)盆底組織功能障礙，排便和排氣控制功能異常，給病人的生活造成嚴(yán)重消極影響[1-2]。陳舊性Ⅲ/Ⅳ度會(huì)陰撕裂發(fā)生率較高，主要是由于未對(duì)分娩時(shí)造成的會(huì)陰撕裂進(jìn)行及時(shí)修補(bǔ)或修護(hù)失敗所致[3]。臨床上對(duì)于會(huì)陰撕裂病人的治療手段是以修補(bǔ)術(shù)為主。該術(shù)式經(jīng)陰道對(duì)裂傷皮膚和軟組織進(jìn)行修補(bǔ)，能夠維持病人外陰和肛門(mén)功能[4-5]。但該術(shù)式對(duì)盆底肌支持功能的恢復(fù)有局限性，而盆底肌力減退會(huì)對(duì)病人的排便、排尿功能有消極影響。因此，在修補(bǔ)術(shù)后行盆底康復(fù)訓(xùn)練有重要意義。目前臨床上關(guān)于會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)后進(jìn)行盆底功能訓(xùn)練的研究不足，因此，本研究以陳舊性Ⅲ/Ⅳ度會(huì)陰撕裂病人為研究對(duì)象，探討會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)并盆底康復(fù)治療的臨床效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1對(duì)象選擇

按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2020年8月—2022年2月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的Ⅲ/Ⅳ度會(huì)陰撕裂病人106例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合治療組和單純手術(shù)組，每組53例。兩組病人一般資料相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合陳舊性Ⅲ/Ⅳ度會(huì)陰裂傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡25～35歲；③產(chǎn)前肛門(mén)排便功能正常，產(chǎn)后大便失禁；④病人知情并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②合并直腸-陰道瘺或肛瘺；③病人依從性不高。

1.2治療方法

單純手術(shù)組僅采用會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)治療。聯(lián)合治療組于會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)后3月行盆底康復(fù)治療。

1.2.1術(shù)前處理兩組病人術(shù)前均予以溫水坐浴，并采用苯扎溴銨（1 g/L）行陰道和外陰沖洗，每天1次，連用5 d。陰道準(zhǔn)備：采用1∶800的聚乙烯吡咯烷酮碘擦洗陰道，每天2次，連用5 d。術(shù)前2 d進(jìn)軟質(zhì)飲食，術(shù)前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食甚至禁食。病人術(shù)前6 h灌腸1～2次，術(shù)前0.5 h給予100 mg苯巴比妥鈉肌肉注射。

1.2.2手術(shù)方法會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)步驟按照文獻(xiàn)方法[7]常規(guī)操作。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后留置導(dǎo)尿管，給予頭孢類(lèi)抗生素防治感染，口服阿片酊。術(shù)后第3天口服液體石蠟，每次10 mL，每天3次。

1.2.4康復(fù)治療盆底康復(fù)治療包括Kegel運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和物理療法。Kegel運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：出院3周后開(kāi)始。令陰道進(jìn)行有節(jié)律收縮、放松運(yùn)動(dòng)，在行縮臀提肛運(yùn)動(dòng)的同時(shí)保持臀部、股部和腹部肌肉放松。每天3次，每次20 min。物理療法：采用PHENIX-USB4神經(jīng)肌肉電刺激治療儀（法國(guó)杉山公司生產(chǎn)）治療。治療參數(shù)：Ⅰ類(lèi)肌，脈寬為320～740 μs，頻率為8～33 Hz；Ⅱ類(lèi)肌，脈寬為160～320 μs，頻率為20～25 Hz。治療強(qiáng)度由30 mA開(kāi)始，每次5 s。隨后根據(jù)病人耐受程度和肌纖維損傷程度由低到高逐級(jí)調(diào)節(jié)治療強(qiáng)度。療程為8周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效病人治療結(jié)束后按照臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：縫合處傷口愈合，肛門(mén)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，排便功能正常且大便成型；有效：縫合處傷口恢復(fù)較好，無(wú)紅腫和感染，排便時(shí)肛門(mén)輕微疼痛；無(wú)效：縫合處皮膚愈合情況一般，肛門(mén)狹窄，排便時(shí)有出血。

1.3.2肛門(mén)功能采用Williams標(biāo)準(zhǔn)[9]對(duì)病人肛門(mén)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，將其分為A、B、C、D、E共5級(jí)。A級(jí)和B級(jí)均代表肛門(mén)功能良好。

1.3.3盆底肌參數(shù)通過(guò)低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀檢測(cè)盆底肌電生理指標(biāo)：①Ⅰ類(lèi)肌纖維活動(dòng)持續(xù)時(shí)間；②Ⅱ類(lèi)肌纖維收縮次數(shù)；③盆底肌疲勞程度。

1.3.4生活質(zhì)量采用SF-36生活質(zhì)量評(píng)分量表[8]評(píng)價(jià)，量表包括健康飲食、良好生活習(xí)慣、家庭融入和心理情緒等4個(gè)維度的內(nèi)容。每項(xiàng)指標(biāo)為100分，得分越高則生活質(zhì)量越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s的形式表示，兩組均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病人臨床療效比較

聯(lián)合治療組病人的總有效率為92.45%，明顯高于單純手術(shù)組的81.13%，兩組臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.995，P<0.05）。提示術(shù)后聯(lián)合盆底康復(fù)治療能夠提高病人的臨床療效。見(jiàn)表2。

2.2兩組病人術(shù)后肛門(mén)功能比較

聯(lián)合治療組病人術(shù)后肛門(mén)功能的良好率為90.6%，明顯高于單純手術(shù)組的79.2%，兩組術(shù)后肛門(mén)功能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.003，P<0.05）。提示術(shù)后聯(lián)合盆底康復(fù)治療有助于促進(jìn)病人肛門(mén)功能的恢復(fù)。見(jiàn)表3。

2.3兩組病人術(shù)后盆底肌相關(guān)參數(shù)比較

兩組病人治療后盆底肌Ⅰ類(lèi)肌纖維活動(dòng)持續(xù)時(shí)間、Ⅱ類(lèi)肌纖維收縮次數(shù)以及盆底肌疲勞程度等均有顯著改善（t=4.218～7.818，P<0.05），但聯(lián)合治療組病人的改善程度均顯著高于單純手術(shù)組（t=4.876～5.870，P<0.05）。提示術(shù)后聯(lián)合盆底康復(fù)治療有助于病人盆底肌功能的改善。見(jiàn)表4。

2.4兩組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較

聯(lián)合治療組病人術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表各指標(biāo)評(píng)分均明顯高于單純手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.552～21.348，P<0.05）。提示術(shù)后聯(lián)合盆底康復(fù)治療有助于病人生活質(zhì)量的提高。見(jiàn)表5。

3討論

Ⅲ/Ⅳ度會(huì)陰撕裂是陰道分娩極易造成的嚴(yán)重

并發(fā)癥，它不僅可以對(duì)皮膚黏膜肌肉造成損傷，同時(shí)還涉及肛門(mén)括約肌復(fù)合體，甚至造成直腸撕裂[10-12]。會(huì)陰撕裂可引起病人近期疼痛、感染，還能導(dǎo)致病人產(chǎn)后盆底損傷、肛門(mén)失禁以及性功能障礙等。目前關(guān)于會(huì)陰撕裂發(fā)生率的數(shù)據(jù)缺失嚴(yán)重，且不同地區(qū)和不同醫(yī)院間也有明顯差異[13-14]。治療會(huì)陰撕裂的手術(shù)方法有兩種，分別為端-端縫合修補(bǔ)和全層重疊縫合修補(bǔ)[15]。需要注意的是，在縫合時(shí)要保證光線充足，視野充分暴露，同時(shí)對(duì)病人預(yù)防性使用第二代頭孢菌素，以防止感染的發(fā)生[13，16]。

修補(bǔ)術(shù)雖然能夠?qū)Ω亻T(mén)括約肌的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)，但是嚴(yán)重的會(huì)陰裂傷病人術(shù)后仍會(huì)遺留一定程度的后遺癥，如肛門(mén)括約肌功能缺陷等。嚴(yán)重的括約肌功能障礙會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)肛門(mén)失禁狀態(tài)，其發(fā)生原因可能與會(huì)陰部神經(jīng)損傷和肛門(mén)括約肌復(fù)合體損傷有關(guān)[17-18]。因此，需要對(duì)病人進(jìn)行術(shù)后盆底康復(fù)治療。本研究?jī)山M病人均行手術(shù)治療，兩組治療后盆底肌相關(guān)參數(shù)均得到改善，提示修補(bǔ)術(shù)對(duì)于病人盆底支持組織和肌肉、韌帶功能均有一定的改善作用。但聯(lián)合治療組在康復(fù)治療后盆底肌相關(guān)參數(shù)的改善程度均顯著高于單純手術(shù)組，提示盆底康復(fù)治療對(duì)盆底肌功能障礙有較好的效果。骨盆底對(duì)內(nèi)臟和深部肌肉具有支持作用，當(dāng)骨盆底出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性變化時(shí)，可能損傷病人骨盆帶的穩(wěn)定性[19-20]。妊娠和分娩對(duì)病人盆底肌均會(huì)造成損傷，而且經(jīng)陰道分娩造成的會(huì)陰裂傷也會(huì)使盆底肌受到相應(yīng)的影響[21-22]。本研究聯(lián)合治療組盆底康復(fù)治療方法包括Kegel運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和物理治療。Kegel運(yùn)動(dòng)能夠喚醒病人盆底肌知覺(jué)，提高盆底肌的肌力；訓(xùn)練盆底肌進(jìn)行快速收縮，能夠增加盆底肌對(duì)壓力的承受能力，而緩慢收縮能夠使盆底肌變得更加強(qiáng)壯[23-24]。電刺激療法是通過(guò)對(duì)盆底肌和周?chē)窠?jīng)進(jìn)行低頻電刺激，提高盆底肌群協(xié)調(diào)能力的物理療法[25]。已有研究結(jié)果顯示，電刺激聯(lián)合Kegel運(yùn)動(dòng)鍛煉，對(duì)病人盆底肌的肌力有較好的提高作用[26]。本研究聯(lián)合盆底康復(fù)治療病人的盆底肌相關(guān)參數(shù)明顯優(yōu)于單純手術(shù)治療組，進(jìn)一步證明了盆底康復(fù)治療對(duì)于病人盆底肌力的改善作用。

肛門(mén)功能分級(jí)與病人的肛門(mén)功能障礙密切相關(guān)。本文研究結(jié)果表明，兩組病人肛門(mén)功能評(píng)價(jià)中均無(wú)D級(jí)和E級(jí)，提示會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)對(duì)陳舊性重度會(huì)陰撕裂有明確療效。聯(lián)合治療組肛門(mén)功能評(píng)價(jià)為A級(jí)者更多，其肛門(mén)功能良好率更高，提示會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合盆底康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)病人的肛門(mén)功能有更好的效果。其原因?yàn)榕璧卓祻?fù)治療能夠提高包括肛門(mén)括約肌在內(nèi)的盆底肌力，改善組織器官的血液循環(huán)，進(jìn)而鞏固手術(shù)療效[27]。兩組病人臨床療效和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，相較于單純手術(shù)組病人，聯(lián)合治療組病人傷口愈合效果更好，肛門(mén)排便功能更滿意，病人生活質(zhì)量更高。

綜上所述，會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合盆底康復(fù)治療陳舊性Ⅲ/Ⅳ度會(huì)陰撕裂病人有較好的臨床效果，對(duì)病人的盆底肌、肛門(mén)功能均有較好的改善價(jià)值，能提高病人生活質(zhì)量，在臨床中有較高的推廣價(jià)值。值得注意的是，本研究為單中心、小樣本研究，且在研究時(shí)未對(duì)不同病程病人進(jìn)行分層研究，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏差。在未來(lái)的研究中，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入分析。

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