PVP與PKP治療伴真空征的無神經癥狀骨質疏松性椎體壓縮骨折效果比較

［摘要］目的比較經皮椎體成形術（PVP）與經皮椎體后凸成形術（PKP）治療伴有椎體內真空裂隙征（IVC）的無神經癥狀的骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCFs）的效果。

方法選取我院經椎體強化術治療的伴IVC的無神經癥狀OVCFs病人62例（65個傷椎），隨機分為兩組，分別采用PVP及PKP治療。比較兩組病人術前、術后1 d和末次隨訪時的視覺模擬評分法（VAS）評分、傷椎前壁高度占比和局部后凸Cobb角的變化。

結果兩組病人術后1 d的VAS評分、傷椎前壁高度占比和局部后凸Cobb角均較術前有明顯改善（P<0.01）；與術后1 d相比較，末次隨訪時兩組病人VAS評分下降（P<0.05），PVP組傷椎前壁高度有丟失（P<0.05），PKP組后凸Cobb角有增加（P<0.01）。與PVP組比較，PKP組術后1 d和末次隨訪時的傷椎前壁高度占比均更高，差異有統計學意義（F=6.243、7.664，P<0.05）。PVP組骨水泥滲漏和鄰近節段骨折的發生率均低于PKP組，但差異無顯著性（P>0.05）。

結論PVP和PKP是治療伴IVC的無神經癥狀OVCFs的有效方法。在恢復傷椎前壁高度方面PKP優于PVP，但PKP后局部后凸遠期可能有加重。

［關鍵詞］椎體成形術；椎體后凸成形術；椎體；骨質疏松性骨折；骨折，壓縮性；治療結果

［中圖分類號］R687.3

［文獻標志碼］A

［文章編號］2096-5532（2024）04-0541-07doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.125

［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網絡出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.r.20240919.0940.001;2024-09-2011：31：06

Efficacy of percutaneous vertebroplasty versus percutaneous kyphoplasty in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures without neurological symptoms accompanied by intravertebral vacuum cleft

WANG Jie， CAO Zhenlu， SUN Yuanliang， QIANG Wei， WANG Juan， WANG Ting

（Department of Spinal Surgery， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266000， China）; ［Abstract］ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of percutaneous vertebroplasty （PVP） versus percutaneous kyphoplasty （PKP） in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures （OVCFs） without neurological symptoms accompanied by intravertebral vacuum cleft （IVC）.

MethodsA total of 62 OVCFs patients （65 fractured vertebrae） without neurolo-

gical symptoms accompanied by IVC who underwent vertebral augmentation in our hospital were enrolled and randomly divided into two groups， and the two groups were treated with PVP and PKP， respectively. The two groups were compared in terms of Visual Analog Scale （VAS） score， anterior vertebral height ratio， and local kyphosis Cobb angle before surgery， on day 1 after surgery， and at the final follow-up.

ResultsOn day 1 after surgery， both groups had significant improvements in VAS score， the anterior vertebral height ratio of the fractured vertebra， and local kyphosis Cobb angle （P<0.01）; then， at the final follow-up， both groups had a significant reduction in VAS score （P<0.05）， and the PVP group had a significant reduction in the anterior vertebral height ratio of the fractured vertebra （P<0.05）， while the PKP group had a significant increase in kyphosis Cobb angle （P<0.01）. Compared with the PVP group， the PKP group had a significantly higher anterior vertebral height ratio of the fractured vertebra on day 1 after surgery and at the final follow-up （F=6.243，7.664，P<0.05）. Compared with the PKP group， the PVP group had significantly lower incidence rates of bone cement leakage and adjacent segmental fractures （P>0.05）.

ConclusionBoth PVP and PKP are effective methods for the treatment of OVCFs without neurological symptoms accompanied by IVC. PKP is superior to PVP in restoring the anterior vertebral height of the fractured vertebra， while there may be aggravation of local kyphosis in the long term after PKP.

［Key words］vertebroplasty; kyphoplasty; vertebral body; osteoporotic fractures; fractures， compression; treatment outcome

骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCFs）在我國是一種常見的老年性疾病，其發病率隨著老齡化的加劇而逐漸升高[1]。伴有椎體內真空裂隙征（IVC）的OVCFs是近年來引起眾多學者關注的一種特殊類型。國內外大量研究表明，一般無神經癥狀的病人通過經皮椎體成形術（PVP）或經皮椎體后凸成形術（PKP）治療后效果良好[2-4]。目前，國內尚無文獻比較PVP和PKP治療伴椎體內IVC的無神經癥狀OVCFs的臨床效果。本研究對這兩種術式治療伴有IVC的OVCFs的效果進行了比較，以期為該病選擇合適的治療方案提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料

納入2011年1月—2019年12月我院行椎體強化術治療的伴有IVC的無神經癥狀OVCFs病人共62例（65個傷椎），其中男9例，女53例，年齡為55～88歲，平均74.24歲。隨訪1～108個月，平均隨訪37.55個月（末次隨訪為病人最近1次復查或發生術后并發癥時），除1例病人術后1月余骨水泥移位，其余病人至少隨訪3個月。將病人分為PVP組（25例/27椎）和PKP組（37例/38椎）。納入標準：①具有局部腰背痛癥狀，CT、MR檢查見陳舊性壓縮骨折伴椎體“真空征”，骨密度測定最低T值低于-2.5，OVCFs診斷明確，并經PKP或PVP治療；②不伴有神經癥狀；③椎體后壁無破損，中柱基本不受累；④同一病人多椎體病變者為非相鄰椎體且手術方式相同；⑤CT可見椎體內有真空裂隙，MR可見裂隙內氣體或液體信號。排除標準：①經非椎體強化術治療的病人；②除骨質疏松以外的其他致病因素導致的壓縮性骨折；③有神經癥狀，不適宜行椎體強化術；④椎體后壁破損，中柱受累嚴重，脊柱穩定性差；⑤同一病人存在兩個或以上相鄰傷椎，或采用不同術式；⑥不耐受手術者；⑦隨訪少于2次，或隨訪時間少于3個月者（3個月內出現需治療的術后并發癥者除外）；⑧術后未嚴格遵醫囑行抗骨質疏松治療、應用支具者。

所有病人的癥狀相似，主要是活動受限的腰背痛，部分病人的雙側肋骨部位有放射痛。均有導致腰痛的低能量外傷史。所有病人從出現疼痛（或慢性疼痛明顯加劇）到入院的平均時間為12.31 d，其中31例曾經在同一部位反復出現慢性疼痛（平均17.58個月）。病變椎體以 T12和 L1椎體為主。見圖1。3 例見2個非相鄰椎體受累，42椎CT顯示裂隙邊緣硬化，MR 掃描見椎體裂隙內以氣體信號為主30個，見液體信號35個。8例見硬脊膜受到不同程度的壓迫，但病人無明顯神經癥狀。所有病人測得的最低骨密度T值平均為-2.72。

1.2手術方法

1.2.1術前準備病人從確診即給予抗骨質疏松癥治療：口服鈣爾奇D每天1片，骨化三醇0.25 μg、每天2次。術前請相關科室會診處理并發癥。術前記錄病人的視覺模擬評分法（VAS）評分，明確責任椎體，制定手術方案。所有病人入院后平均2.55 d接受椎體強化治療。

1.2.2手術方法25例/27椎采用經雙側椎弓根入路椎體成形術，37例/38椎采用經雙側椎弓根入路椎體后凸成形術。術中全程監測生命體征，小心操作避免骨水泥泄漏，手術均順利進行。

1.2.3術后處理術后24 h內臥床，監測生命體征，靜脈應用預防劑量抗生素，24 h后可佩戴支具下地活動。監測肝腎功能，待血清鈣、磷、鎂達標后，靜脈滴注唑來膦酸注射液5 mg，對癥處理藥物副作用。所有病人于術后平均1.32 d出院，平均住院時間3.87 d。計劃佩戴支具3個月以降低術后鄰近節段骨折或椎體再塌陷的風險；長期服用鈣片和骨化三醇；每年注射一次唑來膦酸并復查骨密度。

1.3觀察指標

于術前、術后1 d及末次隨訪時記錄病人VAS評分、傷椎前壁高度占比、局部后凸Cobb角。傷椎前壁高度占比=（傷椎前壁高度×2/（上位椎體前壁高度+下位椎體前壁高度））×100%。后凸Cobb角是指在矢狀位平片上傷椎上鄰椎的上終板的垂線與下鄰椎的下終板的垂線相交所形成的夾角。二者測量示意圖見圖2。記錄術后骨水泥滲漏、骨折復發等手術并發癥。

1.4統計學處理

應用SPSS 22.0軟件進行統計學處理。符合正態分布的計量資料以±s形式表示，兩組不同時間的比較采用重復測量設計的方差分析；計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α值取雙側0.05，以P<0.05為差異統計學意義。

2結果

2.1兩組病人不同時間VAS評分比較

重復測量設計方差分析顯示，VAS評分在不同時間差異有顯著性（F時間=526.770，P<0.001），而不同組別及時間與組別交互作用差異無顯著性（P>0.05）。兩組病人VAS評分術后1 d較術前明顯下降，末次隨訪較術后1 d略有下降，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組病人術后1 d和末次隨訪時VAS評分比較，差異無顯著性（P>0.05）。見表1。

2.2兩組病人不同時間傷椎前壁高度占比比較

重復測量設計方差分析顯示，傷椎前壁高度占比在不同時間及時間與組別交互作用差異有顯著性（F時間=23.477，F時間*組別=15.363，P<0.001），而在不同組別差異無顯著性（P>0.05）。兩組病人術后1 d傷椎椎體前壁高度與術前比較有明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；PKP組術后1 d和末次隨訪時傷椎椎體前壁高度高于PVP組，差異有統計學意義（F=6.243、7.664，P<0.05）。見表2。

2.3兩組病人不同時間局部后凸Cobb角測量值的比較

重復測量設計方差分析顯示，局部后凸Cobb角測量值比較時間及時間與組別交互作用差異有顯著性（F時間=45.955，F時間*組別=24.407，P<0.001），而組別差異無顯著意義（P>0.05）。兩組病人術后1 d的Cobb角較術前有明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組病人術后1 d和末次隨訪時后凸Cobb角比較，差異無顯著性（P>0.05）。見表3。

2.4兩組病人術后并發癥情況

2.4.1骨水泥滲漏共有9例（13.85%，9/65）病人術后出現不同程度的骨水泥滲漏，其中PVP組2例（7.41%，2/27），PKP組7例（18.42%，7/38）。骨水泥滲漏至椎管內1例、椎間盤8例、椎旁3例，均無臨床癥狀。骨水泥滲漏發生率較高，PKP組的骨水泥滲漏發生率高于PVP組，但差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4.2鄰近節段骨折共有7例（10.77%，7/65）病人在術后平均16.57個月發生鄰近節段骨折，其中PVP組2例（7.41%，2/27），PKP組5例（13.16%，5/38）。PKP組術后鄰近節段骨折發生率高于PVP組，但差異無顯著性（P>0.05）。

2.4.3其他并發癥PVP組和PKP組各1例病人在術后復查CT見骨水泥上方仍殘留少量裂隙，但無臨床癥狀。PKP組1例病人于術后1月余發生骨水泥移位脫出，考慮與骨水泥的團塊型分布、張口裂隙較大有關。

2.5典型病例

例1，病人，女，80歲，不慎摔傷后腰痛1月余，逐漸加重。軀體中軸姿勢轉變時疼痛劇烈，不伴有雙側下肢的神經放射性疼痛或麻木乏力感。自行熱敷理療效果不佳來診。診斷：OVCFs伴IVC形成（L1），骨質疏松癥。例2，病人，女，88歲，搬抬重物后腰痛10 d，軀體中軸姿勢轉變時疼痛劇烈，不伴有雙側下肢的神經放射性疼痛或麻木乏力感，3 d前癥狀明顯加重。診斷：OVCFs伴IVC形成（T12），骨質疏松癥。例3，病人，女，76歲，腰痛7 d，彎腰活動受限，無雙下肢放射痛或麻木不適感。無外傷史。自行熱敷理療效果不佳來診。診斷：OVCFs伴IVC形成（L1），骨質疏松癥。3例OVCFs伴IVC病人治療前后的影像學表現見圖3～5。

3討論

伴有IVC的OVCFs是一種較為特殊的類型，其發病機制可能與創傷后椎體骨缺血壞死有關[5]。IVC與骨質疏松癥密切相關[6]，經常發生于非急性OVCFs，老年人和低骨密度病人的IVC發病率更高[7]。IVC在伴有終板破裂的OVCFs病例中也更為常見，這可能是由于相鄰椎間盤內氣體經終板破損侵入椎體，或者是由于椎間盤的髓核組織通過終板裂口進入椎體產生炎癥刺激，從而阻礙骨愈合[8]。

與普通OVCFs相似，伴有IVC的OVCFs的主要特征也是腰背痛，且大多較為嚴重。保守治

療的效果往往不如普通OVCFs病人，而且疼痛持續時間更長[3]。病情嚴重者可能出現脊柱不穩定、椎體塌陷、后凸畸形，甚至神經損傷。

IVC是一種影像學診斷。部分IVC通過X線片難以觀察到。CT所見的IVC多為密度欠均勻的不規則形態[4]，CT還可判斷椎體皮質的破損程度并測量裂隙的體積，以估算骨水泥的用量。除了判斷新鮮骨折外，MR對IVC的診斷也很有價值[4]，MR通過準確反映真空裂隙的內容成分，不僅有助于評估疾病的發展階段和治療預后，還有助于與腫瘤和感染性疾病等相鑒別。此外，骨掃描也被應用于IVC的診斷，并取得了初步成果[9]。

伴IVC的OVCFs的治療原則是解除疼痛、改善后凸畸形、恢復脊柱穩定性和抗骨質疏松。手術治療能夠有效改善脊柱功能，減少病人臥床時間，減少并發癥，加速康復。有大量文獻報道了PVP和PKP手術治療OVCFs的良好效果[2-4，10-12]。例如，ZHANG等[10]采用PVP和PKP兩種術式治療影像學伴有IVC的kummell病病人，其納入標準與伴有IVC的OVCFs基本一致，兩組病人術后均取得良好的效果。但相比而言，PKP組的骨水泥滲漏率較低[12]。本文研究結果表明，PVP和PKP均是治療伴IVC無神經癥狀OVCFs的有效方法，而PKP在恢復受損椎體前壁高度方面更具有優勢。在長期隨訪中發現，PVP組椎體前壁高度再次丟失，PKP組局部后凸Cobb角有不同程度的加重。其原因可能是PVP或PKP術后，患側椎體前壁高度和局部后凸Cobb角難以完全恢復到正常水平，重心仍然略有前移。另一方面，術后常規外固定支具使用時間為3個月，而抗骨質疏松治療可能需要更長的時間才能達到理想的骨密度，無外固定支持的椎體在骨質疏松癥和重心線輕微前移的作用下會被緩慢壓縮。椎體強化術主要通過骨水泥熱殺傷致痛神經末梢、平衡椎體內壓力和抑制骨小梁微動來有效緩解疼痛[13]。對于伴有神經癥狀或脊柱不穩的病人，目前首選開放內固定手術。此外，抗骨質疏松治療也是重要的基礎[14-15]，對于OVCFs病人，長期的抗骨質疏松治療是必要的。目前常用的抗骨質疏松藥物主要包括抗骨吸收藥物、促進成骨藥物、促進骨礦化藥物和鰓劑[14]。作為抗骨質疏松的基礎藥物，鈣劑與活性維生素D3具有明確的臨床效果[15]。二磷酸鹽藥物具有明顯的抑制骨吸收作用，可有效降低椎體壓縮骨折的發生率，是抗骨質疏松治療的一線藥物[16]。此外，術后合理使用外固定支具也是預防鄰近節段骨折的有效措施[17-18]。

骨水泥滲漏是椎體強化術最常見的并發癥，當椎體周壁破損時，骨水泥滲漏的風險更高。本研究發現，PVP組骨水泥滲漏發生率相對較低。國內許多研究通過多種創新方法改良椎體強化術，從而有效降低了骨水泥滲漏的風險[19-21]。術后再骨折是另一常見并發癥，本研究發現，PVP組術后鄰近節段骨折發生率相對較低。研究顯示，女性、高齡、骨密度低、椎體高度恢復程度大、Cobb角小以及骨水泥滲漏是老年OVCFs病人椎體強化術后非手術椎體再骨折的危險因素[22-23]。此外，還可能發生椎體再塌陷、骨水泥脫出等嚴重并發癥。

綜上所述，對于伴IVC的無神經癥狀OVCFs病人，PVP和PKP治療均能有效緩解疼痛、改善后凸畸形并恢復脊柱穩定性。在恢復傷椎前壁高度方面PKP優于PVP，但PKP組局部后凸可能加重。該手術發生骨水泥滲漏的風險高，需慎重操作。為關注術后遠期并發癥，應適當延長隨訪時間。

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（本文編輯牛兆山）