循證理論指導下的預控干預在預防ICU患者譫妄中的應用

【摘" 要】

目的：探討循證理論指導下的預控干預在預防ICU患者譫妄中的應用效果。方法：將2021年1月1日～12月31日ICU收治的65例患者作為對照組，接受常規護理；將2022年1月1日～12月31日ICU收治的73例患者作為觀察組，接受循證理論指導下的預控干預。比較兩組譫妄發生率、入住ICU時間、中文版重癥監護疼痛觀察工具（CPOT）、意識模糊評估量表（CAM）、簡易認知評估量表（Mini-Cog）、護理滿意度。結果：觀察組術后譫妄發生率低于對照組（Plt;0.05），入住ICU時間短于對照組（Plt;0.01）；兩組CPOT評分的時間、組間比較差異有統計學意義（Plt;0.01）；護理7 d，觀察組Mini-Cog評分高于對照組（Plt;0.01），CAM評分低于對照組（Plt;0.01）；觀察組護理滿意度高于對照組（Plt;0.05）。結論：循證理論指導下的預控干預可有效降低ICU患者譫妄發生風險，減輕患者痛苦，促進恢復，滿意度較高。

【關鍵詞】

譫妄；循證理論；預控干預；ICU；認知功能；疼痛；護理滿意度

中圖分類號：R473.5" 文獻標識碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.17.044" 文章編號：1006-7256（2024）17-0140-03

譫妄患者可表現為意識障礙、認知功能受損、注意力低下等癥狀，延長康復時間，增加醫療負擔［1］。ICU是收治危重癥患者的科室，也是譫妄發生率最高的地方，有調查顯示65歲以上ICU患者譫妄發生率高達70%［2］。影響譫妄的危險因素較多，包括高齡、疼痛、抑郁、貧血等，臨床預防、診斷存在難點，特別是活動抑制型患者，難以表達自身情緒，護理過程中遺漏率較高，因此優化護理操作十分必要［3］。循證理論指導下的預控干預是分析既往研究經驗、優化臨床護理操作、預防不良事件的護理方法［4］。本研究將循證理論指導下的預控干預應用于ICU患者的譫妄預防中，取得滿意效果。現報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 將2021年1月1日～12月31日收治的65例入住ICU的患者作為對照組，將2022年1月1日～12月31日收治的73例入住ICU的患者作為觀察組。納入標準：①年齡＞18歲；②預計入住ICU時間＞1 d；③患者家屬已簽署知情同意書。排除標準：①入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）［5］＜9分；②入住ICU前發生譫妄；③合并精神異常、癡呆、語言障礙、聽力障礙、視覺障礙等疾病。觀察組男38例（52.05%）、女35例（47.95%），年齡（53.75±10.23）歲；急性生理學和慢性疾病分類系統評分（APACHE Ⅱ）（18.33±2.47）分；GCS評分（11.86±1.33）分。對照組男42例（64.62%）、女23例（35.38%），年齡（55.68±7.92）歲；APACHE Ⅱ評分（18.95±2.12）分；GCS評分（11.55±1.08）分。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理學原則。

1.2" 方法

1.2.1" 對照組" 接受常規護理。嚴密監測患者生命體征，遵醫囑行分級鎮痛；對患者及家屬同步進行健康教育，建立其對譫妄的正確認知。保證環境安靜，白天使用時鐘、卡片等對患者進行認知功能訓練，夜間減少噪聲，對睡眠障礙患者遵醫囑用藥，根據其營養狀態，實施針對性飲食指導。

1.2.2" 觀察組" 接受循證理論指導下的預控干預。

1.2.2.1" 組建預控小組" 小組成員包括主治醫生、ICU護士、營養師、精神科醫生，護士長為組長協調小組成員工作，主治醫生負責治療及處理緊急情況，營養師指導飲食管理，精神科醫生負責譫妄診斷、轉診治療，ICU護士落實具體護理操作。

1.2.2.2" 循證評估" 以小組為單位學習譫妄相關知識，循證既往研究資料，結合常規護理操作進行頭腦風暴。循證總結危險因素為年齡＞65歲、疼痛、抑郁、焦慮、低氧血癥、保護性束縛、感染、尿潴留、便秘、睡眠剝奪、營養不良、藥物。總結預控干預流程為危險因素排查及分層-危險因素控制-動態質量監控。

1.2.2.3" 具體操作" ①危險因素排查及分層：患者入住ICU時護士根據譫妄危險因素對患者核對排查，無危險因素者標記綠色（低危），實施常規預防；存在1～3個危險因素者標記黃色（中危），根據危險因素對應排除；＞3個危險因素患者標記紅色（高危），實施一對一護理。②危險因素控制：a.疼痛管理。自患者入住ICU后，每4 h使用中文版重癥監護疼痛觀察工具［6］（CPOT）評估1次患者疼痛情況，對所有患者均行音樂療法、呼吸訓練等非藥物干預，對CPOT得分＞2分者優化鎮痛操作，盡量避免使用阿片類藥物，中危清醒患者使用自控鎮痛，高危患者可聯合局部阻滯。b.情緒管理。每天主動與患者交談，詢問其感受，保持病房環境明亮整潔，使用音樂療法緩解患者不良情緒，指導舒緩呼吸，對負性情緒明顯者聯合精神科醫生干預。c.血氧糾正。入住ICU時，對血氧飽和度＜90%者遵醫囑及時予以吸氧，持續監測血氧飽和度水平；對機械通氣患者做好管道維護、口腔清潔、吸痰護理，注意清潔預防感染。d.睡眠管理。優化科室管理，減少夜間人員行動噪聲，調整夜間給藥時間。對睡眠障礙者睡前1 h遵醫囑給予藥物助眠，避免選擇苯二氮卓類藥物。e.約束優化。避免束縛清醒患者，給予健康教育增加其定向力并行持續監護；對非生命維持管道、線路者，通過加強巡視替代約束；對機械通氣、引流管等拔除可威脅生命者進行約束，使用約束背心等以減少對四肢的損傷；對患者實施約束評估，盡早解除約束。f.營養干預。營養師篩查患者營養不良風險，對營養正常者，根據其實際病情、喜好常規準備飲食；對營養不良者，由營養師會診采用腸內、腸外營養支持。g.認知訓練。所有患者清醒狀態下均進行認知訓練，操作包括鼓勵親友訪視及交談，提供益智圖像卡片、字母海報、時鐘，每次訓練時間20～30 min，2次/d。③動態質量監控：每周加強1次護士對譫妄識別的培訓，進行理論、實踐考核；護士每8 h使用意識模糊評估量表［7］（CAM）對患者進行譫妄評估，3次/d；每天交接班時對患者危險因素進行排查，及時調整危險分級；對譫妄風險較高患者，主治醫生、精神科醫生聯合診斷，遵醫囑采取對應治療。

1.3" 觀察指標" ①比較兩組譫妄發生率、入住ICU時間：譫妄診斷依據美國精神病學會《精神障礙診斷及統計手冊》第五版（DSM-Ⅴ）中標準［8］。②比較兩組CPOT評分：量表包括面部表情、肢體活動、肌張力、通氣依從性/發聲4個項目，每項得分范圍0～2分，總分0～8分，得分越高表明患者疼痛越嚴重。③比較兩組CAM、簡易認知評估量表（Mini-Cog）［9］評分：CAM包括急性起病、注意障礙、思維混亂等11項，每項得分范圍0～3分，總分0～33分，得分越高表明患者譫妄風險越高。Mini-Cog包括詞語記憶、畫時鐘2項，總分0～5分，得分越高表明患者認知能力越好。④護理滿意度：包括非常滿意、比較滿意、不滿意，護理滿意度（%）=（非常滿意例數+比較滿意例數）/總例數×100%。

1.4" 統計學方法" 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據。計量資料經K-S檢驗正態分布，符合者以x±s表示，兩組間同時間點比較采用獨立樣本t檢驗，兩組間多時間點比較重復測量方差分析；計數資料以例數和百分比表示，無序排列資料兩組間比較使用卡方檢驗，等級排列資料兩組間比較使用Mann-Whitney U檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組譫妄發生率、入住ICU時間比較" 見表1。

2.2" 兩組不同時間CPOT評分比較" 見表2。

2.3" 兩組不同時間CAM、Mini-Cog評分比較" 見表3。

2.4" 兩組護理滿意度比較" 見表4。

3" 討論

ICU是譫妄高發科室，目前臨床尚無有效治療方法，藥物

表4" 兩組護理滿意度比較［例（%）］

組別n非常滿意比較滿意不滿意滿意度（%）

觀察組7338（52.05）29（39.73）6（8.22）91.78

對照組6523（35.38）31（44.62）13（20.00）80.00

統計值Z=2.315χ2=4.019

P值0.0210.045

普遍用于控制譫妄癥狀而未明確療效［10］。有臨床研究認為，ICU患者譫妄每持續1 d，死亡風險將增加10%，住院風險延長20%，加重其醫療負擔［11］。因此，為保證ICU患者順利康復，住院期間重點預防譫妄十分必要。

譫妄預防現狀不容樂觀，主要是因為譫妄類型較多、臨床識別率較低。譫妄患者通常可分為活動亢進型、活動抑制型、混合型，且近年來部分不能完全被診斷為譫妄的患者被稱為亞譫妄綜合征，該類患者僅會表現常規譫妄癥狀中的一個，被看作譫妄前驅狀態。因此，如何提高ICU患者譫妄早期識別效率、采取對應干預是臨床護士需要不斷探索的重點內容。

循證理論指導下的預控干預是將循證醫學與預控干預相結合，通過循證既往文獻，完善當前護理操作缺陷，制訂針對性護理方案，達到預防不良事件的效果。本研究將循證理論指導下的預控干預用于預防ICU患者譫妄，結果顯示觀察組CPOT評分低于同期對照組（Plt;0.01），表明該干預方法可有效控制疼痛。疼痛已被臨床明確為譫妄危險因素，本研究以CPOT為標準，得分＞2分的患者認為是疼痛陽性。對所有風險患者均優先實施非藥物鎮痛干預，優化鎮痛藥物，避免阿片類藥物增加譫妄風險。同時對不同風險的患者使用針對性鎮痛方法，充分調配護理資源，保證鎮痛質量。此外，實施規范化疼痛評估，縮短臨床操作響應時間，更好滿足患者需求、病情變化。

認知功能下降是譫妄早期癥狀，護理過程中對其進行訓練可有效預防譫妄［12］。本研究結果顯示，護理7 d，觀察組Mini-Cog評分高于對照組（Plt;0.01），CAM評分低于對照組（Plt;0.01），說明循證理論指導下的預控干預可有效提高ICU患者認知功能。分析原因：本研究基于循證證據，提高與患者溝通交流的頻率，一方面建設護理人文關懷，排除情緒對譫妄的影響，另一方面實施早期認知功能訓練，促進患者康復，有利于早期診斷，改善預后。

一項薈萃分析顯示，良好的非藥物預防可達到降低ICU患者譫妄風險的效果。本研究接受循證理論指導下預控干預的患者譫妄發生風險低于常規干預（Plt;0.05），且入住ICU時間短于常規干預（Plt;0.01）。分析原因：基于循證理念，彌補護士護理漏洞；多學科團隊提高護理效能，使患者獲得專業的營養干預和精神治療；規范護理操作，根據總結危險因素篩查表對患者逐項核對，避免護理操作混亂或遺漏；動態質控、定時評估，便于調配護理資源，使患者及時獲得護理干預。

綜上所述，在預防ICU患者譫妄中應用循證理論指導下的預控干預效果較好，可有效縮短患者入住ICU的時間，減輕痛苦，防止認知損害，患者滿意度較高。

參 考 文 獻

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本文編輯：路曉楠" 2024-01-08收稿