乳腺癌患者圍術期快速康復中西醫護理的證據總結

【摘 "要】

目的：總結乳腺癌患者圍術期快速康復中西醫護理的相關證據，為臨床護理人員對于乳腺癌患者的護理提供依據。方法：采納“6S”證據資源金字塔模型進行檢索，檢索UpToDate、BMJ Best Practice、Cochrane Library、國際指南協作網、美國國立指南庫、Pubmed、Web of Science、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、醫脈通、中國生物醫學，4名研究成員分別對于納入指南進行質量評價，2名研究成員對于其他文獻進行質量評價，2名研究成員分別精讀文獻并提取證據，將證據進行整合及分類。結果：最終納入文獻15篇，文獻包括1篇指南、4篇系統評價及Meta分析、7篇RCT、2篇隊列研究、1篇專家意見，最終形成了以建立多學科團隊、術前中西醫結合護理、術中護理、術后中西醫結合護理為主題的13條證據總結。結論：該研究總結的乳腺癌圍術期快速康復中西醫護理的證據總結較全面、級別較高，能夠為臨床護理工作人員提供科學、有效的護理指導。

【關鍵詞】

快速康復外科；乳腺癌；中西醫護理；證據總結

中圖分類號：R473.73" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.17.030" 文章編號：1006-7256（2024）17-0102-04

隨著社會經濟的不斷發展，生活水平的提高，生活壓力的驟增，乳腺癌已位居女性癌癥發病率的第一名，據估計到2030年死亡人數將增加到36.27%［1］。而手術治療是乳腺癌現階段最主要的治療方法，手術治療有效的同時會伴隨著能夠影響患者健康、降低患者生活質量的并發癥且發病率較高，如術后患側肢體功能障礙和（或）淋巴水腫［2］?？焖倏祻屯饪疲‥RAS）是指采取相關綜合措施改善圍術期管理，其能夠降低圍術期的應激反應及并發癥，促進患者的早期康復［3］。如何實施有效快速康復圍術期措施至關重要，是影響患者并發癥及應激反應減少的關鍵因素。然而，國內外關于乳腺癌患者圍術期中西醫護理的相關指南及循證證據尚顯分散，缺乏系統的證據整合以指導臨床實踐。因此，本研究旨在基于循證護理的方法，匯總快速康復在乳腺癌患者圍術期中西醫護理的證據，以為護理人員的臨床實踐提供參考依據。現報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 成立研究團隊" 研究團隊共由4名成員組成，其中有1名循證專家，1名乳腺外科高級職稱護理人員，2名護理碩士研究生。1名循證專家具有豐富的循證護理經驗，1名乳腺外科護理人員具有十年以上工作經驗，2名護理碩士研究生接受系統地循證護理培訓并考核合格。

1.2" 確定問題" 本研究根據PIPOST構建循證問題［4］。證據應用的目標人群（population，P）：乳腺癌術后患者；干預措施（intervention，I）：快速康復護理；應用證據的專業人員（professional，P）：乳腺外科病房護理人員；結局指標（outcome，O）：患者術后相關并發癥；證據應用場所（setting，S）：乳腺外科病房；證據類型（type of evidence，T）：臨床實踐指南、系統評價、專家共識、隨機對照試驗（RCT）。

1.3" 檢索策略" 根據循證資源的“6S”證據資源金字塔模型自上而下進行檢索，分別對于UpToDate、BMJ Best Practice、Cochrane Library、國際指南協作網（GIN）、美國國立指南庫（NGC）、Pubmed、Web of Science、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、醫脈通、中國生物醫學。采用主題詞與自由詞相結合構建檢索式進行檢索。英文檢索詞：“Breast Neoplasm*/Breast Tumor*/Mammary Cancer*/Breast Malignant Neoplasm*/Breast Maligant Tumor*/Breast Carcionma*/Breast Puctal Carcionma/Breast Cancer”“Peioperative Period/ERAS/Enhanced Recovery after Surgery/Rapid Recovery Concept/Rapid Rehabilitation Surgery”。中文檢索詞：“乳腺/乳腺癌/乳癌/乳房腫瘤/乳房癌/乳腺腫瘤”“快速康復/加速康復/快速康復護理/圍術期/圍手術期/圍術期管理/圍術期護理干預/圍術期護理方法。”

1.4" 文獻納入與排除標準" 納入標準：①研究對象為乳腺癌術后患者；②研究內容涉及乳腺癌患者快速康復的圍術期管理；③文獻語言為中英文；④文獻類型為指南、系統評價/Meta分析、證據總結、專家共識及原始RCT研究。排除標準：①信息不全及無法獲得全文的文獻；②指南的解讀與指南的翻譯版本；③重復文獻。

1.5" 文獻質量評價標準及過程" 采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心（2016）評價工具對專家意見類、系統評價、隊列研究及原始RCT研究型文章進行真實性質量評價［5］。實踐指南類文章質量評價采用臨床指南研究與評估系統Ⅱ（AGREE Ⅱ），采用組內相關系數（ICC）檢驗評價者之間的一致性［6］。納入指南的質量評價由4名研究成員分別完成，2名研究成員對于其他文獻進行質量評價，如有不統一意見由第3名研究成員進行評價最終得出結果。

1.6" 證據匯總與分級" 2名研究成員分別精讀文獻并提取證據，將證據進行整合及分類。2名研究成員若所提取內容一致，選擇較為簡潔的證據；若不一致將選擇來自高質量和（或）最新發表的文獻。若有必要將推薦來源進行追溯，分析2名研究成員存在沖突的原因，研究團隊進行討論作出最終決定。將整合后的證據按照JBI證據分析系統（2014）進行分級，分為1～5級。

2" 結果

2.1" 文獻篩選流程及納入文獻特征" 初始共檢索到815篇文獻，最終有15篇［7-21］文獻納入該研究中，圖1為該研究文獻篩選過程，表1總結了文獻特征。

2.2" 文獻質量評價結果" 本研究最終有1篇指南［16］被納入，評價質量為A級，質量較高符合納入標準，4名研究者最終ICC得分分別為0.944、0.875、0.941、0.979、0.847、1，具有較好的一致性。本研究最終有4篇系統評價或Meta分析［9，11，18，20］被納入，所有條目評價結果均為“是”，文獻總體質量符合納入標準。本研究最終有7篇RCT［7，8，10，12-15］被納入，文春華等［7］、李維莉［10］、劉玉慧等［15］研究條目2“是否做到了分配隱藏？”、條目4“是否對研究對象實施了盲法”、條目5“是否對干預者實施了盲法？”、條目6“是否對結果測評者實施了盲法？”評價結果為“否”，其他評價條目結果均為“是”，文獻整體質量較高，符合納入標準。俞國紅等［8］、周莉婷［12］研究條目5“是否對干預者實施了盲法？”、條目6“是否對結果測評者實施了盲法？”評價結果為“不清楚”，條目2“是否做到了分配隱藏”評價結果為“否”，其余評價條目結果均為“是”，文獻整體質量高，符合納入標準。韋芳姿［13］、孟灤灤［14］研究條目2“是否做到了分配隱藏”評價結果為“不清楚”，條目4“是否對研究對象實施了盲法？”評價結果為“否”，其余評價條目結果均為“是”，文獻質量符合納入標準。本研究納入2篇隊列研究［17，19］，Gort等［17］、Stein等［19］研究條目4“是否考慮了混雜因素？”、條目5“是否采取措施控制了混雜因素？”、條目6“是否描述在暴露或研究開始時，研究對象未出現觀察結局？”評價結果均為“否”，其余評價條目結果均為“是”，文獻整體質量符合納入標準。本研究納入1篇專家意見［21］，各條目評價結果均為“是”，符合納入標準。

2.3" 證據匯總及分級結果" 最終從建立多學科團隊、術前中西醫結合護理、術中護理、術后中西醫結合護理5個方面形成了13條最佳證據，詳見表2。

3" 討論

3.1" 建立多學科團隊" 評價乳腺癌手術成功與否不只是醫生的經驗和技術，圍手術期高質量管理也成為提升治療效果、減少并發癥的關鍵因素之一［22］。圍手術期涉及手術前后的準備、手術方案的制定、術后康復等多個環節，建立由乳腺外科醫生、護士、麻醉醫師、康復治療師等多個領域的專家組成。在手術前，醫生、護士、麻醉醫師、康復治療師等共同對患者的臨床情況進行評定，綜合考慮患者的生理特征、腫瘤的性質以及患者的意愿與需求，制訂最適宜患者的圍術期治療方案［23］。通過多學科團隊協作，能夠使得乳腺癌患者應激反應減少，緩解其不良情緒，減輕患者經濟負擔，加速患者術后康復。證據1來源于Meta分析及1項RCT，證據等級較高，臨床值得推廣。

3.2" 圍術期中西醫疼痛護理" 患者出現疼痛癥狀均可能會對生理、心理造成一系列不利影響，因此術前、術中及術后采取有效的措施減輕該方面的影響，并以促進患者術后快速康復［24］。西醫治療中通常采用阿片類藥物以及非阿片類藥物聯合用藥的方式，該方式存在局限性，中醫通過耳穴貼壓、腕踝針、穴位按摩等方式能夠緩解患者的癌性痛以及術后疼痛，證據6和9來自RCT，推薦等級為1級，可以臨床中大力推廣。

3.3" 圍術期中醫心理護理" 乳腺癌患者最主要的治療方式為手術切除乳腺，此過程嚴重影響了患者的身體美觀，繼而能夠影響患者的心理、情緒等［25］。因此需要臨床護理人員進行心理辨證分型，根據患者的分型給予心理護理及情志護理。有研究通過音樂療法聯合正念減壓療法對患者進行干預，最終研究發現此方法緩解了患者的抑郁情緒、提高了患者的生活質量，與周莉婷［12］研究結果一致。證據4來源于RCT，雖試驗樣本量較小，但推薦等級較高，文獻質量較高，該證據可以在臨床中應用。

本研究總結了乳腺癌患者快速康復的中西醫結合圍術期管理的證據，為臨床工作人員提供了科學的指導，更有利于臨床工作人員對于乳腺癌患者的護理。但本研究中納入RCT文獻數量較多，樣本量較少，存在局限性，建議后續研究開展多中心的臨床試驗，擴大樣本量，更有利于為臨床工作人員提供有說服力的證據?，F階段對于乳腺癌術后快速康復專家意見及指南較少，相關專業人員可以較多關注并開展相關研究。

參 考 文 獻

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本文編輯：姜立會" 2024-03-06收稿