急診改良真空負壓頸外靜脈穿刺相關因素分析及護理對策

【摘" 要】

目的：分析急診改良真空負壓頸外靜脈穿刺相關因素及護理對策。方法：采用橫斷面研究法，選取2022年5月1日～2023年5月31日急診科收治的87例改良真空負壓頸外靜脈穿刺患者作為研究對象，依據穿刺結果分多次穿刺組21例和一次穿刺成功組66例，采用一般資料調查問卷、急性生理學及慢性健康狀況評分系統（APACHE Ⅱ）等，對患者進行單因素分析、Logistic多因素分析。結果：87例改良真空負壓頸外靜脈穿刺急診患者中，年齡、進針角度、休克指數、穿刺體位、心理恐懼等為急診改良真空負壓頸外靜脈穿刺失敗的影響因素（P＜0.05）；Logistic多因素回歸分析顯示，老年患者、平臥位穿刺、30°～40°進針角度、心理恐懼、休克指數等為急診改良真空負壓頸外靜脈穿刺失敗的主要影響因素（P＜0.05）。結論：年齡、進針角度、休克指數、穿刺體位、心理恐懼均為影響急診改良真空負壓頸外靜脈穿刺患者成功率的主要因素，護理人員應強化患者血管、生命體征等評估監測與管理，提高自身穿刺操作技能水平，糾正患者休克狀態、維持適宜穿刺體位的同時，緩解恐懼等不良情緒，提高一次穿刺成功率。

【關鍵詞】

改良真空負壓頸外靜脈穿刺；一次穿刺成功率；相關因素；急診科護理

中圖分類號：R472" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.17.026" 文章編號：1006-7256（2024）17-0089-04

對急診危重患者而言，及時建立靜脈通路是搶救成功的關鍵，然而四肢淺表靜脈的穿刺難度較大，多行頸外靜脈穿刺。但急診患者多存在靜脈充盈度下降，彈性較差，進一步增加了靜脈穿刺的難度［1-3］。頸外靜脈穿刺失敗率為10%～20%，穿刺失敗將無法迅速為患者補液、給藥，延誤治療黃金時機。有研究顯示，置管次數≥2次是影響中心靜脈置管患者導管相關性血流感染的危險因素［4］。因此，分析影響急診改良真空負壓頸外靜脈穿刺成功率的相關因素，對優化穿刺過程、提高成功率、減少并發癥具有重要臨床意義。本研究對急診患者改良真空負壓頸外靜脈穿刺成功率的相關影響因素進行Logistic分析，旨在為急診科護理對策的制訂提供依據。現報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2022年5月1日～2023年5月31日急診科收治的87例改良真空負壓頸外靜脈穿刺患者作為研究對象。納入標準：改良真空負壓頸外靜脈穿刺適應證者；年齡gt;18歲；患者或家屬已簽署知情同意書。排除標準：合并腦、心、腎等器官功能不全者；合并氣胸、呼吸衰竭者；合并凝血功能障礙疾病者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2" 調查工具" ①一般資料：采用橫斷面研究法，包括年齡、性別、體質量指數（BMI）、受教育程度、平均脈壓、疾病類型、進針角度、穿刺體位、休克指數、恐懼等。②體質量指數：正常范圍為18.5～23.9。③平均脈壓：正常范圍為30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。④休克指數：正常范圍為0～0.5。⑤急性生理學及慢性健康狀況評分系統：采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統（APACHE Ⅱ）［5］，內容包括體溫、血壓、心率、呼吸頻率及神志情況等，量表分為慢性健康狀況評分（CHS）和急性生理評分（APS）、年齡，共3個部分，總評分為0～71分，分數越高說明疾病程度越嚴重，Cronbach′s α為0.842～0.879。⑥心理恐懼：采用心理脆弱性量表（MVQ）［6］，包括人際問題、精神癥狀、身心癥狀3個維度，22項條目，每項條目滿分為5分，總得分為0～110分，gt;75分為存在心理脆弱，Cronbach′s α為0.693，評分越高表明患者心理脆弱程度越高。

1.3" 統計學方法" 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以例數和百分比表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗計量資料是否符合正態分布，符合正態分布的計量資料以x±s表示，組間比較行兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較行M-W秩和檢驗。采用二元Logistic回歸分析影響急診改良真空負壓頸外靜脈穿刺的獨立危險因素，記錄各項目回歸系數β、標準誤差（SE）、比值比（OR）及95%置信區間（CI）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 87例改良真空負壓頸外靜脈穿刺急診患者基線資料" 性別男48例（55.17%）、女43例（49.43%），年齡：gt;65歲38例（43.68%），≤65歲49例（56.32%）；受教育程度：高中及以下31例（35.63%），中專或大專31例（35.63%），本科及以上25例（28.74%）；穿刺頻率：gt;1次21例（24.14%），1次66例（75.86%）。

2.2" 急診改良真空負壓頸外靜脈穿刺成功率的單因素分析" 見表1。

2.3" 急診改良真空負壓頸外靜脈穿刺成功的獨立影響因素變量賦值表" 見表2。

2.4" 急診改良真空負壓頸外靜脈穿刺失敗影響因素的Logistic回歸分析" 見表3。

3" 討論

3.1" 老年患者改良真空負壓頸外靜脈穿刺難度大" 本研究發現，21例改良真空負壓頸外靜脈穿刺失敗患者中，gt;65歲患者18例，陽性率為85.71%（P＜0.05）。分析原因：①血管壁硬化。隨著年齡增長，老年患者血管細、滑、脆，增加了頸外靜脈穿刺的難度，靜脈穿刺失敗發生率較高［7］。②頸部解剖結構改變。老年患者頸部解剖結構可能因年齡或其他健康因素影響而發生改變，增加了穿刺難度。③血管直徑變小。隨著年齡的增長，部分老年患者的頸外靜脈可能因鈣化或狹窄導致血管直徑變小，限制穿刺的目標區域，增加穿刺失敗風險。針對此類患者，急診科護理人員在行穿刺前，應對患者進行全面評估，包括血壓、心率、呼吸等，準確研判頸外靜脈解剖位置、血流走向，確保患者在穿刺過程中體征穩定［8］。老年患者可能伴隨凝血功能改變，因此在行穿刺前需檢查患者的凝血功能，特別是血小板計數和凝血酶原時間等指標，避免出血等。根據患者的具體情況，選擇合適的穿刺部位，避免穿刺過程中損傷其他重要部位；盡量避免在同一時間行雙側頸外靜脈穿刺，以免增加患者的風險和不適；確保操作者有豐富的經驗，熟練掌握改良真空負壓頸外靜脈穿刺的技術。此外，影像融合技術、二氧化碳楔入肝靜脈造影和超聲引導等先進技術均可提高頸外靜脈穿刺一次成功率［9］。

3.2" 平臥體位降低了改良真空負壓頸外靜脈穿刺成功率" 本研究結果顯示，改良真空負壓頸外靜脈穿刺過程中采取平臥位患者穿刺成功率偏低（P＜0.05）。在平臥位時患者頸靜脈易因體位改變而出現塌陷，使靜脈不夠突出明顯，且頭部和頸部可能受到壓迫，使得頸靜脈血流速度變慢，頸靜脈變得扁平，增加穿刺難度。周杏雯等［10-11］研究中表明體位是影響刺穿成功率的主要因素之一。此外，患者可能在平臥位下感到不適，尤其是老年或存在呼吸系統疾病的患者，會因呼吸不暢或頸部不適而影響穿刺順利進行。基于此，護理人員可嘗試將患者頭部或上半身稍微抬高，以便于穿刺操作。根據患者的體位和頸部解剖結構，調整針頭的穿刺角度，確保針頭貼近皮膚表面，避免針頭偏離血管而導致穿刺失敗。

3.3" 進針角度是真空頸外靜脈穿刺成功的獨立危險因素" 本研究分析得出，進針角度對改良真空負壓頸外靜脈一次穿刺成功起到了關鍵影響作用（P＜0.05）。若進針角度過陡，針頭可能與血管壁垂直相交，無法進入血管內，從而穿刺失敗；若進針角度過淺，可能會滑過血管而無法成功進入，同樣導致穿刺失敗；進針角度的偏斜可能導致針頭在穿刺過程中偏離目標血管，穿刺時未能準確刺中血管而失敗。為避免進針角度導致穿刺失敗，行改良真空負壓頸外靜脈穿刺時需注意：根據患者的體位和頸部解剖結構，選擇適當的進針角度，通常是與皮膚表面垂直或稍微傾斜；確保針頭在正確的進針方向上，避免在穿刺過程中頻繁調整針頭的方向，增加損傷風險；仔細觀察針頭與血管之間的關系，確保針頭準確進入血管內，避免偏離目標血管。進行改良真空負壓頸外靜脈穿刺時，護理人員應具備豐富的經驗，確保在正確角度下進行穿刺，從而提高穿刺成功率。

3.4" 心理恐懼降低了頸外靜脈穿刺一次成功率" 本研究結果顯示，患者心理恐懼是改良真空負壓頸外靜脈穿刺成功率的影響因素（P＜0.05）。心理恐懼會導致患者的肌肉處于緊張狀態，尤其是頸部和肩膀周圍肌肉，使頸外靜脈更難以觸及，增加穿刺難度；恐懼可能導致患者心率加快，影響穿刺時心臟和頸靜脈位置的穩定性，增加穿刺的風險；恐懼可能導致患者的呼吸頻率不穩定，深淺不一，影響頸部穩定性；恐懼會導致患者對穿刺操作產生抵抗，主動或無意識地移動頸部，使操作者難以準確穩定針頭和目標血管，導致穿刺失敗。馬麗麗［12］指出，老年患者心理狀態較差、依賴性較強，不愿意接受留置針。提示護理人員在進行穿刺前，與患者充分溝通，向患者解釋操作的目的、過程，幫助患者了解并接受穿刺過程。鼓勵表達恐懼，減輕緊張情緒。對極度恐懼或緊張者，可遵醫囑使用鎮靜劑，在穿刺前使用局部麻醉劑緩解患者可能出現的疼痛感；在穿刺過程中，適時提供安慰措施，如握手、溫暖的話語或溫柔的動作，讓患者感到安心。盡量減少患者在穿刺前的等待時間，在穿刺過程中，醫務人員應告知患者操作步驟，穿刺結束后，對患者穿刺過程的合作表示贊許。通過溫暖和關愛的態度，幫助患者克服恐懼和焦慮，增強其信心和勇氣，對提高穿刺成功率、減少并發癥非常重要。

3.5" 休克狀態是改良真空負壓頸外靜脈穿刺的影響因素" 本研究分析得出，處于休克狀態的患者穿刺成功率低（P＜0.05）。在休克狀態下，患者血液循環不足，體內血管收縮，使得頸外靜脈在穿刺時變得難以觸及，增加穿刺失敗風險。由于休克狀態下心排血量減少，血管充盈度不足，血管壁松弛，血管內徑變窄，在穿刺時更加脆弱；加上患者休克狀態下，循環系統處于不穩定狀態，可能導致血壓波動、心率變化等，影響血管的穩定性，增加穿刺困難度。因此，在休克狀態下行改良真空負壓頸外靜脈穿刺時，醫護人員需謹慎對待并熟練掌握操作技巧，先糾正患者休克狀態，待恢復至穩定的循環和血流后再行穿刺操作。穿刺過程中，密切觀察患者生命體征，確保患者在穿刺過程中的安全。如果操作者感覺在休克狀態下穿刺困難，應考慮采用其他符合患者情況的、適合穿刺的血管通路，以確保及時有效地進行治療。同時，在穿刺前要與患者及家屬充分溝通，告知其穿刺的目的和潛在風險，取得患者知情同意，以減輕緊張和擔憂情緒，提高穿刺成功率。

綜上所述，本研究中年齡、體位、進針角度、心理恐懼、休克狀況等均為急診患者改良真空負壓頸外靜脈穿刺一次成功率的影響因素。護理人員需加強老年患者血管狀態評估、穿刺位置選擇及生命體征的監測與管理，協助患者取適宜且舒適的穿刺體位與穿刺角度，并聯同家屬對患者行心理干預，及時糾正休克狀態，確保血容量充足，提高穿刺一次成功率。

參 考 文 獻

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本文編輯：路曉楠" 2023-12-28收稿