腹腔鏡左半肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果分析

【摘要】目的 探討將膽道鏡取石術(shù)與腹腔鏡左半肝切除術(shù)聯(lián)合應用于復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床治療中的效果，分析其對患者肝功能、應激反應指標的影響。方法 回顧性分析南京市高淳人民醫(yī)院于2018年10月至2023年10月收治的73例復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式分為A組（35例，采用腹腔鏡左半肝切除術(shù)）和B組（38例，采用腹腔鏡左半肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)）。兩組患者均觀察至術(shù)后7 d。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d肝功能指標水平，術(shù)前、術(shù)后3 d應激指標水平，以及術(shù)后7 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）水平均降低，B組均低于A組（均P<0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血漿腎上腺素（EP）、皮質(zhì)醇（Cor）及血清C-反應蛋白（CRP）水平均升高（均P<0.05）；但組間上述指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組（P<0.05）。結(jié)論 在復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的手術(shù)過程中聯(lián)合應用膽道鏡與腹腔鏡的效果顯著，可有效改善其肝功能，減輕炎癥、應激反應，安全性高。

【關(guān)鍵詞】復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石 ; 腹腔鏡左半肝切除術(shù) ; 膽道鏡取石術(shù) ; 肝功能 ; 應激反應

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.17.0059.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.17.019

肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科的常見疾病，其中復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石比較嚴重，能夠引起膽管狹窄、感染、膽道梗阻等多種并發(fā)癥。復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者體內(nèi)的結(jié)石通常分布于肝內(nèi)膽管內(nèi)部節(jié)段，急性發(fā)作時可表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱等癥狀，病情加重可導致肝萎縮纖維化，增加膽管癌發(fā)生風險，對患者的身體健康和日常生活造成嚴重困擾[1]。現(xiàn)階段，手術(shù)是治療復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用手段，既往開腹肝切除術(shù)、T型引流管術(shù)、切除膽囊、膽總管探查取石術(shù)等方式雖能在一定程度清除結(jié)石，緩解患者的臨床癥狀，但創(chuàng)傷相對較大，結(jié)石的清除效果不甚理想，易導致復發(fā)，病情進展會導致膽管癌，嚴重影響患者生活質(zhì)量。腹腔鏡左半肝切除術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，其創(chuàng)傷相對較小，可以將原發(fā)病灶清除，但患者體內(nèi)的結(jié)石多出現(xiàn)在肝葉的不同位置，數(shù)量較多，其分布較復雜，單一應用該手術(shù)不能將結(jié)石徹底清除，整體效果不是很理想[2]。腹腔鏡左半肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)則是在清除原發(fā)病灶的同時，利用膽道鏡探查結(jié)石情況，視野清晰，不易遺漏微小病變[3]。基于此，本研究旨在分析手術(shù)過程中應用腹腔鏡左半肝切除術(shù)與膽道鏡取石術(shù)聯(lián)合治療的效果與安全性，為今后臨床治療復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者提供有價值的參考依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析南京市高淳人民醫(yī)院2018年10月至2023年10月收治的73例復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式分組。A組（35例）患者中男性18例，女性17例；病程1～7年，平均（4.39±0.52）年；肝功能分級[4]A級20例，B級15例；年齡32～56歲，平均（41.68±5.36）歲。B組（38例）患者中男性20例，女性18例；病程2～7年，平均（4.41±0.53）年；肝功能分級A級21例，B級17例；年齡32～58歲，平均（42.15±5.32）歲。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。納入標準：⑴符合《肝膽管結(jié)石病的診斷與治療》 [5]中關(guān)于復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷標準；⑵經(jīng)超聲檢查確認，并符合手術(shù)指征；⑶臨床資料完整。排除標準：⑴既往肝內(nèi)膽總管結(jié)石手術(shù)史；⑵合并膽道感染、膽源性胰腺炎；⑶膽管狹窄畸形；⑷心臟、腎臟等重要臟器功能障礙；⑸術(shù)前有服用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素。本研究經(jīng)南京市高淳人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準。

1.2 手術(shù)方法 A組采用腹腔鏡左半肝切除術(shù)。協(xié)助患者取仰臥位，全身麻醉，創(chuàng)建氣腹，切口位置選擇在臍部上方，置入腹腔內(nèi)窺鏡[卡爾史托斯內(nèi)窺鏡（上海）有限公司，型號：26003BRA]，仔細觀察腹腔情況，實施左半肝切除：分別用超聲刀分離、夾閉肝圓韌帶、肝左三角韌帶、肝左靜脈分支等，對肝臟實質(zhì)和包膜進行離斷處理，夾閉并離斷膽管與小血管。利用腔鏡直線切割吻合器離斷肝左靜脈、肝門脈系統(tǒng)；切開膽總管，清除膽管結(jié)石，切除膽囊，沖洗切口、腹腔，縫合止血，常規(guī)引流，術(shù)后常規(guī)抗感染。B組在A組的基礎(chǔ)上聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)。協(xié)助患者取仰臥位，全身麻醉，創(chuàng)建氣腹同A組，分離第二肝門，并纏繞止血帶。暴露膽總管后縱行切開，置入膽道鏡（杭州好克光電儀器有限公司，型號：BQS- Ⅰ），查看結(jié)石情況，取出結(jié)石。夾閉左側(cè)Glisson蒂，超聲刀切除左半肝同A組，膽管離斷后止血，并沖洗膽道，留置引流管，術(shù)后常規(guī)抗感染。兩組患者均觀察至術(shù)后7 d。

1.3 觀察指標 ⑴肝功能指標。術(shù)前、術(shù)后7 d，空腹狀態(tài)下采集兩組患者靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）得到上層血清，使用全自動生化分析儀（武漢尚宜康健科技有限公司，型號：KEA-TR100）檢測兩組患者血清總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）水平。⑵應激指標。術(shù)前、術(shù)后3 d，空腹狀態(tài)下采集兩組患者靜脈血3 mL，抗凝處理，離心（3 000 r/min，10 min）后取上層血漿，采用化學發(fā)光法檢測血漿腎上腺素（EP）、皮質(zhì)醇（Cor）水平；血液采集、血清制備方法同⑴，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清C-反應蛋白（CRP）水平。⑶并發(fā)癥。統(tǒng)計術(shù)后7 d患者感染、胸腔積液、結(jié)石殘留的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肝功能指標水平比較 兩組患者術(shù)后7 d血清肝功能指標均較術(shù)前下降，B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者應激指標水平比較 兩組患者術(shù)后3 d應激反應指標均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病機制復雜，飲食不當、膽道異物、肝膽疾病等均會在一定程度上增加復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生風險。復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的結(jié)石常發(fā)生在左肝，其位置相對較深，排出困難，且存在膽管內(nèi)壁纖維組織增生的情況，臨床治療存在一定難度，已成為臨床上非常關(guān)注的熱點問題之一。目前，復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主，以切除病灶，改善膽汁回流為原則，促進患者恢復，腹腔鏡左半肝切除術(shù)雖有一定療效，但易出現(xiàn)結(jié)石殘留，應用中存在一定局限性[6]。

腹腔鏡左半肝切除術(shù)能夠精確地解剖、分離肝、膽管，從根源上切除靶區(qū)肝組織，清除病灶；膽道鏡取石術(shù)可以探查膽管內(nèi)病變，對結(jié)石數(shù)量、位置等情況掌握更準確，兩種手術(shù)方式聯(lián)合使用，不僅能夠清除原發(fā)病灶，還能夠改善膽管狹窄，促進膽汁回流，提高結(jié)石清除率，有助于加快患者肝功能的恢復[7]。此外，手術(shù)過程中聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)可以多次探查患者膽管，以準確評估機體病灶部位、結(jié)石數(shù)量等情況，為切除病灶范圍，保留剩余肝組織，促進膽汁回流等提供參考依據(jù)，建立良好的引流通道，降低術(shù)后感染、胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者術(shù)后康復[8]。血清TBiL、ALT、GGT均為肝功能相關(guān)指標，其水平變化均可反映肝功能狀態(tài)。TBiL是肝臟內(nèi)代謝產(chǎn)物；ALT是參與蛋白質(zhì)代謝的一種酶，主要存在于肝臟、腎臟等部位；GGT主要分布于人的腎臟、肝臟，參與人體氨基酸代謝過程。復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者膽汁淤積，其分泌受阻引起肝臟炎癥，進而造成肝細胞受損，導致血清TBiL、ALT、GGT異常升高，肝功能異常[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)后7 d血清肝功能指標水平均較術(shù)前低，B組均低于A組；術(shù)后7 d觀察期間，B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，這提示復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在治療過程中應用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合探查，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并促進其肝功能恢復。分析其原因為，在手術(shù)過程中應用腹腔鏡和膽道鏡共同探查，可最大程度地切除病灶部位，有效清除結(jié)石，有助于改善膽管狹窄，疏通膽汁，從而減少肝細胞的損傷，加快肝功能的恢復。

血漿EP、Cor、血清CRP水平均是炎癥應激相關(guān)指標，其水平變化可在一定程度上反映機體受刺激程度。手術(shù)切除左半肝會對患者機體產(chǎn)生一定刺激，使機體炎癥應激反應被激活，造成血漿EP、Cor、血清CRP分泌量增加[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3 d應激反應指標均較術(shù)前升高，但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義，這提示腹腔鏡左半肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)相較腹腔鏡左半肝切除術(shù)，不會增加復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的應激反應。分析原因可能為，膽道鏡探查能夠明確結(jié)石的位置和數(shù)量，保障手術(shù)順利進行，從而減小了患者的應激反應。此外，腹腔鏡左半肝切除術(shù)與膽道鏡取石術(shù)雖然會造成創(chuàng)傷應激，導致患者血漿EP、Cor、血清CRP水平升高，但兩種手術(shù)操作過程中均用到了二氧化碳氣腹，可在一定程度上減輕手術(shù)導致的炎癥應激反應，盡可能減少手術(shù)對患者機體造成的影響[11-12]。

綜上，在應用腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的同時，以膽道鏡取石術(shù)輔助的治療，效果更顯著，可有效改善其肝功能，且不會增加應激反應，安全性高。但本研究仍存在一定的不足，如未進行長期隨訪、樣本來源單一等，后續(xù)應開展大樣本、多中心研究。

參考文獻

陳平平， 張震生， 鄭進方， 等. 腹腔鏡肝切除聯(lián)合膽道鏡及腹腔鏡超聲治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的價值[J]. 局解手術(shù)學雜志， 2020， 29（8）： 644-648.

拓婷， 王錦江. 腹腔鏡與開腹左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效比較[J]. 海南醫(yī)學， 2020， 31（20）： 2640-2643.

劉雷， 常加偉， 貢龐君， 等. 腹腔鏡左肝切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果分析[J]. 肝膽外科雜志， 2023， 31（6）： 422-425.

陳岳祥， 張興榮， 謝渭芬. 肝臟病手冊[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2003： 5-8.

何小東， 劉喬飛. 肝膽管結(jié)石病的診斷與治療[J]. 中華消化外科雜志， 2015， 14（4）： 275-279.

李春林， 母齊鳴， 廖波， 等. 腹腔鏡肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療復雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床研究[J]. 肝膽外科雜志， 2019， 27（2）： 108-111.

張楊， 寇艷， 徐春梅. 左半肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療對復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者應激反應肝功能的影響研究[J]. 河北醫(yī)學， 2022， 28（10）： 1696-1701.

廖全輝，沈紹信，盧賡. 腹腔鏡肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的效果[J]. 中國民康醫(yī)學， 2022， 34（11）： 56-58.

李建軍，張俊杰. 腹腔鏡下肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡對復雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者肝功能及生活質(zhì)量的影響[J]. 淮海醫(yī)藥， 2020， 38（2）： 114-116.

錢國武， 崔廣瑩， 宋展， 等. 腹腔鏡規(guī)則性肝段或肝葉切除治療復雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者血漿皮質(zhì)醇和外周血T淋巴細胞亞群的變化[J]. 實用肝臟病雜志， 2020， 23（1）： 122-125.

肖有田， 米棋， 丁久洪， 等. 腹腔鏡左半肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床觀察[J]. 山東醫(yī)藥， 2022， 62（25）： 77-79.

胡瑞永. 腹腔鏡肝左外葉切除聯(lián)合膽道鏡膽管探查、取石術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石94例臨床分析[J]. 河南外科學雜志， 2019， 25（1）： 49-50.

作者簡介：陳勇，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：肝膽外科。

通信作者：王財慶，大學本科，主任醫(yī)師，研究方向：肝膽胰外科。E-mail：13770895975@163.com