加味天麻鉤藤飲治療腎虛陽亢型眩暈之經驗

【摘要】在臨床中，眩暈常常伴有“上盛下虛”的現象，中醫認為此類為腎虛陽亢型眩暈，即腎虛，虛火上浮，肝血日耗，肝風必動，肝陽升動太過導致眩暈，病因以腎虛，虛火上浮，火不歸原為本，肝陽上亢為標。病機為腎虛火浮、肝陽上亢；治以補益肝腎、平肝熄風，且臨床診療時，辨病與辨證相結合，擬“加味天麻鉤藤飲”治之。因此，現就腎虛陽亢型眩暈的病因病機、治則治法的研究進展進行綜述。

【關鍵詞】眩暈 ; 腎虛陽亢型 ; 加味天麻鉤藤飲

【中圖分類號】R255.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.17.0142.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.17.044

眩暈最早見于《黃帝內經》，屬中醫學“眩運”“眩轉”“目眩”“冒眩”“郁冒”等疾病范疇，以頭暈眼花、視物旋轉為常見表現，同時伴有惡心嘔吐、心慌、汗出等癥，甚則昏倒[1]。流行病學調查發現，眩暈的發病率為15%～35%，在≥60歲和≥80歲人群的患病率分別為30%和50% [2-3]。在神經內科門診就診的患者疾病譜中，眩暈占5%～10% [4]。現代醫學對眩暈的治法常采用西藥，如甲磺酸倍他司汀、鹽酸氟桂利嗪、阿司匹林等，可以改善椎基底動脈供血，對改善眩暈有一定的作用，但長期用藥很可能引發較多不良反應，且多為暫時性緩解癥狀，遠期療效較差[5]。因此，現就腎虛陽亢型眩暈的病因病機、治則治法的研究進展進行綜述，以期為臨床治療該疾病提供理論參考。

1 中醫對眩暈的認識

1.1 中醫對腎虛陽亢型眩暈病因的認識 腎為水火之宅，內寄元陰元陽，腎火溫動腎水上承，水沸精轉而化為真氣，充養周身。腎水滋養肝木，腎火溫煦肝陽，水火相濟，共助肝木之升發。然腎虛，虛火上浮，肝血日耗，肝風必動，肝陽升動太過必然導致眩暈。如《黃帝內經》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”，謂風氣甚則頭目眩。木生火，火生風，風熱相摶，則頭目眩暈而轉也；火性本動，火得風則成焰而旋轉也；風勢甚，則曲直動搖，更加嘔吐也。此類眩暈多表現為頭暈目眩、頭重腳輕、頭目脹痛、顏面潮紅、腰酸下肢冷、睡眠不佳、大便排解費力或便溏、小便黃或溲凊，舌質紅或舌質淡、苔黃、脈洪數無力或沉細而虛。腎之陰陽相互滋生，相互制約，陰平陽秘，保持動態平衡，維持人體的身體健康。如果年老體衰、久病及腎、房勞傷腎，或久服涼藥皆可傷其真陽。水虧則不能滋養肝木，肝體陰而用陽，其性主升主動，肝木失養，則陽亢化風，風陽上擾可見頭暈目眩之癥[6]。

1.2 中醫對腎虛陽亢型眩暈病機的認識 腎虛，虛陽上浮之火，非六淫之火，而是人固有之火，一般認為是腎火，即腎之“命火”，《醫理真傳》又稱其為龍火，水即陰也，以下將從水淺不養龍、水寒不藏龍、水虛不養龍三個方面剖析腎虛陽亢型眩暈之病機。

1.2.1 水淺不養龍，木燥生風 天地之道，陰陽之道，陰陽所以相根，人身之中，水火原以相召，有水以制火，乃火安平，火不得水，乃沸越升騰。正如《醫理真傳》載：“凡陰虛之人，陽氣自然必盛（陽氣二字指火旺）”。蓋肝中之火，木中之火也，木缺水則干，肝少血則肝燥，肝燥之極，肝中之火不能自養，乃逾越于上。肝腎之火，皆龍雷之火，忽然上騰，忽然下降，浮游無定，狀若醉頭風，如眩暈也。高鼓峰云：“腎陰不足，三陽之焰，震耀于當前，陰虛而眩者，目中時見火光”[7]。腎陰虛導致的頭暈可兼見：面目唇口色紅、張目不眠、口渴飲冷、潮熱盜汗、少寐多夢等。

1.2.2 水寒不藏龍，木火生風 腎之陰陽水火相互滋生，相互制約，保持動態平衡。《評選靜香樓醫案》云：“真陽以腎為宅，以陰為妃”。萬物負陰而抱陽，當人體陽氣不足不能根植于陰中時，虛陽就可上浮。浮火上升，可消耗肝血。肝體陰而用陽，以血為本，以氣為用，當肝血日耗，肝氣有余，氣有余便是火，火易生風，肝風內動，必然導致眩暈。正如《靈樞懸解》云：“寒水主藏，時眩者，寒水失藏而膽火升浮也，膽木化氣相火”。腎陽虛導致的頭暈可兼見：畏寒肢冷、精神不振、口渴喜溫、納差、腰痛腳軟、小便頻繁、健忘失眠等。

1.2.3 水虛不養龍，木動生風 這里的水虛指的是腎陰陽兩虛。陽生陰長，陽氣根于陰，蓋陽不能獨立，陰虛日久必然導致陽虛，以致腎陰陽兩虛。腎元虧虛，火不歸藏，浮越于上，虛火上擾清空，可致眩暈。正如《內經》云：“精虛則眩”[8]。陳修園又云：“腎為肝之母，而主藏精，精虛則髓海空虛而頭重”[9]。究之腎水滋養肝木，腎虛則肝木無根，木動則生風，腎主藏精，腎經入膀胱經而通于腦，精虛則腦空，故腎虛肝亢、腦空則旋轉而耳鳴。腎陰陽兩虛導致的頭暈可兼見精神萎靡不振、乏力、少氣懶言、手熱腳寒、心煩失眠等。

1.3 腎虛陽亢型眩暈的治則治法 腎虛陽亢型眩暈的治則為：引火歸元、平肝熄風，方選“引火湯合天麻鉤藤飲加減，命名加味天麻鉤藤飲”，方藥組成：熟地30 g、巴戟天、麥冬各20 g、茯苓、天麻各15 g、五味子、焦山梔各6 g、鉤藤6 g（后下）、石決明15 g（先煎）、黃芩9 g。方含引火湯（熟地、巴戟天、茯苓、麥冬、五味子）和天麻鉤藤飲加減（天麻、鉤藤、石決明、焦山梔、黃芩），合用二方，一方面針對腎虛火浮，另一方面兼顧肝陽上亢，標本兼顧，既能達到改善眩暈癥狀的目的，又能調節患者的臟腑功能，改善患者的生活質量。

1.3.1 滋陰潛陽、引火歸元 腎虛陽亢型眩暈主要病機為腎虛火浮，故選用引火湯加減以引火歸元。“引火湯”最早見于清代陳士鐸的《辨證錄》，后在《身驗良方》中也提到：“引火湯治陽虛火動，火不歸原，或元氣素虛，火炎肺燥，舌苔白滑或黑而潤，唇裂齒黑，脈洪數無力，或沉細而虛，皆陰證也” [10]。引火湯是針對虛火的從治法，火分虛實，實火宜瀉，虛火宜溫，可根據腎陰虛、腎陽虛或腎陰陽兩虛的偏頗辨證加減；方中重用熟地為君，大補腎水，填精益髓，佐以麥冬、五味子，重滋肺金，金水相生，水旺足以制火，又加入辛溫之巴戟天，既溫補腎陽，又滋陰補水，補陽而無傷陰之弊，水火既濟、安五臟，配以茯苓因勢利導，讓虛火通過小便排出去；諸藥配伍，共奏滋陰潛陽、引火歸元之功[11]。

1.3.2 補益肝腎、平肝熄風 腎虛陽亢型眩暈腎虛為本，肝陽上亢為標，所以固本的同時也要注重平肝熄風，故合用天麻鉤藤飲加減。天麻鉤藤飲出自《雜病證治新義》：“治肝經有熱，肝陽偏亢，頭痛頭脹，耳鳴目眩” [12]。具有清熱平肝、潛陽熄風的作用[13]。方中天麻、鉤藤、石決明平肝熄風；山梔、黃芩清肝瀉火；杜仲、桑寄生補腎，引火湯中已用熟地、巴戟天補腎溫陽，可去之；如有失眠，加用夜交藤、茯神養心安神，無則去之；已用引火湯引火歸元，去活血利水、引血下行之益母草、川牛膝。沈文紅[14]通過臨床研究發現，肝陽上亢證眩暈在常規西藥治療基礎上配合天麻鉤藤飲加減治療，可進一步改善患者的癥狀，減輕眩暈程度。動物研究發現，天麻多糖可通過修復血管內皮功能而改善腦供血[15]。藥理學研究認為，天麻素可拮抗興奮性氨基酸毒性，產生保護大腦神經元細胞功效，抑制傳導向前庭外側多突觸神經元的神經沖動，阻斷不良前庭反射，避免出現眩暈感[16]。

1.3.3 圓機活法，隨證加減 治療腎虛陽亢型眩暈不可拘眼于眩暈本身，亦要注重個體因主證引起的各種兼證、辨證。

兼證方面：若肝火太盛耗傷津液，致大便干燥難解的，加制大黃6 g、火麻仁15 g，瀉下潤腸通便；若頭目脹痛或見眼中紅血絲者，加桑葉、菊花各10 g；若伴惡心嘔吐，辨證屬胃寒者加姜半夏、生姜各10 g溫中降逆止嘔；辨證屬胃熱者加竹茹、蘆根各10 g清熱化痰止嘔；若脅肋脹痛者，加柴胡12 g、香附、川芎各10 g疏肝理氣止痛。若汗出較甚者，加浮小麥30 g斂汗止汗。若痰多，伴口渴、心悸，可加姜半夏、澤瀉各10 g；若陰虛陽亢甚者，可加介類藥滋養潛陽。《古今醫統大全》指出：“陽氣大動，變化內風，直冒清空，遂為眩暈。能食膚充，病不在乎中。以介類沉潛真陽，咸酸之味為宜”。可加牡蠣20 g、珍珠母30 g。

辨證方面：《金匱懸解》云：“風木郁動，營血失斂，往往上溢而下泄，不溢不泄，則蓄結而內瘀”。若病久不愈、久病多瘀，見舌質紫暗者，可加赤芍、丹皮、桃仁各10 g。

1.3.4 辨病與辨證相結合 在臨床診治疾病過程中應注重辨病與辨證相結合。對于急性發作的眩暈，要詳細詢問病史，完善相關檢查，借助頭顱CT、頭顱MRI、血常規、電解質、血糖、心電圖等明確診斷，排除急性心腦血管疾病或是貧血、低鉀血癥、低血糖等引起的眩暈，要用西醫處置原則規范處理。如頭暈的發作與體位改變有關，要借助前庭功能檢查排除良性陣發性位置性眩暈疾病，即“耳石癥”，若是則要給予患者耳石復位后再用中藥辨證調理，防止復發。

2 驗案舉隅

病例徐某，男性，65歲，2024年5月7日首次就診。主訴：頭暈伴行走欠穩5 d。現病史：患者5 d前無明顯誘因出現頭暈頭昏，時有視物旋轉，持續1～2分鐘左右緩解，與體位改變無關，行走欠穩、頭重腳輕，無惡心嘔吐，無胸悶心慌，無頭目脹痛，無肢體麻木無力，未予特殊治療，休息后不見緩解，遂來我院就診。癥見：頭暈時作，時有視物旋轉，持續2分鐘左右緩解，與體位改變無關，雙下肢乏力怕冷、行走欠穩、頭重腳輕，無惡心嘔吐，無胸悶心慌，無頭目脹痛，無肢體麻木無力，納可，睡眠不佳，夜醒兩三次，夢多，二便正常。既往史：高血壓病3年余，平素服用苯磺酸氨氯地平片調控血壓；無腦梗死、心臟病、糖尿病等病史。查體：血壓：135/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率90次/分，心率齊，四肢肌力、肌張力正常。望聞問切：頭暈時作，面色潮紅，身體無特殊氣味，皮膚無紅疹、水腫，舌紅、苔黃膩，脈弦數。西醫診斷：后循環缺血，高血壓。中醫診斷：腎虛陽亢型眩暈。

治法：補益肝腎，平肝熄風。處治：查頭顱CT、血常規、電解質、血糖未見明顯異常。方藥：熟地30 g、巴戟天、麥冬各20 g、茯苓、天麻各15 g、五味子6 g、鉤藤6 g（后下）、石決明15 g（先煎）、焦山梔6 g、黃芩9 g。分7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。2024年5月14日二診：患者服藥后頭暈較前明顯好轉，無視物旋轉，無行走不穩，下肢仍感乏力，睡眠仍不佳，夜醒、時有夢多。予初診藥方中加夜交藤15 g、龍骨20 g，分7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。2024年5月20日三診：患者諸證好轉，無明顯眩暈發作，下肢時有乏力。予初診藥方中去焦山梔、黃芩，鞏固1周，分7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。后患者未來復診，1月后電話隨訪，患者諸證消失，眩暈未再發作。

按語：本案患者眩暈發作5 d就診，且伴視物旋轉、雙下肢乏力、行走欠穩。朱醫師予查頭顱CT排除急性腦血管疾病，予查血常規、電解質、血糖，排除系因貧血、低鉀血癥、低血糖等引起的眩暈。患者眩暈與體位改變無關，也排除耳石癥，無需做前庭功能檢查。朱正萍醫師在排除急癥的前提下后用中藥處方為患者醫治。本案患者為老年男性，年近七旬，素體腎陽虛，陽氣不能根植于陰中，虛陽上浮，浮火上升，火易生風，肝風內動，導致眩暈；腎虛浮火上升，肝血日耗，肝不藏血，血不養神，故夜間易醒；腎虛浮火上升，擾動神明，心神不安，故夜間夢多；腎虛浮火上升，上盛下虛，故雙下肢乏力、怕冷，面色潮紅。上盛下虛患者兼見高血壓病，總的病機均屬腎虛陽亢型眩暈，用加味天麻鉤藤飲補益肝腎，平肝熄風，加用夜交藤、龍骨以養心安神、鎮驚安眠。藥證相一，故諸證減輕，眩暈未再發作。

3 小結與展望

朱醫師通過多年臨床經驗總結，歸納出腎虛陽亢型眩暈，其證特點為“本虛”與“標實”并存，病機為腎虛火浮、肝陽上亢，治以補益肝腎，平肝熄風。朱醫師強調，眩暈作為中西醫均涉及的疾病，需采用中西醫結合的規范診療方案，不僅體現在治療方法的應用上，也應體現診斷途徑的選擇上，要從思辨的角度看待疾病，抓住疾病本質，開拓思維，靈活運用，并在臨床中總結歸納。

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基金項目：江蘇衛生健康職業學院科研項目（編號：JKC2022060）

作者簡介：陳萌，碩士研究生，主治中醫師，研究方向：針灸治療腦血管疾病臨床研究。

通信作者：朱正萍，大學本科，主任中醫師，研究方向：腦科疾病的中西醫結合診治。E-mail：1829710368@qq.com